摘要
社区获得性肺炎给医疗保健提供者带来了沉重的经济负担。本文旨在评估和比较口服和静脉抗生素治疗因社区获得性肺炎住院的儿童的费用,从而确定哪种治疗费用最小。
与随机对照非盲等效试验同时进行成本最小化分析。232名确诊为肺炎、需要住院的儿童(来自英格兰8个儿科中心)被随机分为口服阿莫西林或口服阿莫西林注射。苄基青霉素。该分析考虑了从入院前到儿童完全康复期间卫生服务、患者和社会的成本。
口服阿莫西林注射。苄青霉素具有同等功效。孩子对待注射。抗生素的住院时间明显更长(3.12与1.93 天;p<0.001)。注射。治疗费用比口服治疗高(1256英镑)与769英镑;差额488英镑;95%置信区间:233英镑〜750英镑),因此,口服阿莫西林治疗社区获得性肺炎可为每个入院儿童节省473英镑至518英镑(每个儿童545欧元至596欧元)。
研究结果表明,口服阿莫西林对大多数因肺炎住院的儿童是一种经济有效的治疗方法。
疾病成本(COI)研究表明,社区获得性肺炎(CAP)给医疗保健提供者带来了沉重的经济负担1.–4..据估计,美国每年发生560万例CAP病例,导致110万人住院治疗。治疗CAP(初级和二级保健)造成的经济负担估计为每年80亿美元(1995年值)。1.. 英国的类似分析表明,每年花费4.407亿英镑(1992/1993年价格)治疗26.1万起CAP;其中32%是住院,占CAP总直接费用的96%2..
这些COI研究结合了儿科和成人发作,因此可能高估了治疗儿童CAP发作的费用,因为儿童CAP的发病率和死亡率低于成人。一项研究估计,在英格兰将有大约10475名儿童因肺炎住院,英国国家卫生服务(NHS)每年的费用将是550万英镑至710万英镑(2004/2005年的价值),如果包括所有相关的医疗保健费用,每年将增加到630万英镑至820万英镑5..
除了医疗系统的负担,还有社会其他部分的负担,包括父母生产力的损失和CAP儿童及其父母生活质量的下降。据报道,因CAP住院的儿童的母亲平均损失了4.2个工作日,并承担了大量私人开支6..
鉴于联合行动计划的负担很大,再加上有限的卫生预算和当前的经济气候,有必要考虑替代治疗战略,以减轻部分负担。有一些关于CAP的不同管理和治疗方法的研究,特别是短期抗生素的疗效7.,8.; 然而,考虑不同方法的成本效益的研究很少,尤其是在儿科CAP方面。
PIVOT试验是一项随机对照等效试验,证明了口服阿莫西林和阿莫西林的治疗等效性注射。青霉素用于治疗病情严重需住院的儿童CAP9. 它特别寻求解决英国胸科学会儿童CAP治疗指南中的证据差距10.此外,鉴于儿科数据(特别是间接费用)的缺乏,以及如果证明两者相等,可节省的潜在费用,因此认为必须对住院儿童治疗CAP的直接和间接费用进行经济分析。由于本试验旨在显示等效性,两种治疗方法被发现同样有效,因此进行成本最小化分析(CMA)是合适的。11. 本研究比较了口服和口服药物治疗儿童CAP的直接和间接成本注射。抗生素,并旨在确定哪种治疗方法成本效益高。
材料和方法
该经济评价计划、资助并与口服阿莫西林和阿莫西林的多中心非盲等效试验一起进行注射。苄基青霉素,枢轴试验。审判的全部细节可以在别处找到9但是,简言之,需要入院的CAP儿童(从英国8个中心招募)被随机分为口服阿莫西林或口服阿莫西林注射。苄青霉素。孩子注射。如果临床团队认为他们的改善是有必要的,则在出院时或更早的时候改为口服阿莫西林;无论治疗结果如何,两组均完成了总共1周的抗生素疗程。剂量取自儿童药物(2001年)12,当时英国最权威的儿科药物剂量指南。口服阿莫西林:6岁 至12个月 年,8 mg·kg−1.一天三次;12-16岁,每天三次,每次500毫克。苄青霉素注射。: 6个月至16岁,25 mg·kg−1.一天四次。为研究目的,诊断肺炎必须满足三个纳入标准:存在呼吸道症状或体征;体温≥37.5℃或家中有发热史;放射学诊断为肺炎。排除标准为喘息、空气中氧饱和度<85%、休克需要超过20 mL·kg−1.液体复苏、免疫缺陷、需要引流的胸腔积液、慢性肺病(不包括哮喘)、青霉素过敏和年龄小于6个月。所有参与研究的医院都对研究方案进行了审查和批准,西米德兰兹伦理委员会也批准了多中心的研究伦理。
测量的结果
临床试验的结果测量是从随机分组到连续24小时温度低于38°C和停止需氧量的时间(后者仅适用于那些在入院期间需要氧气的儿童)。
值得注意的是,纳入标准之一是温度为≥37.5°C,而主要结果测量是基于<38°C的温度。考虑到许多儿童在入院前会接受解热药治疗,更高的临界点将不必要地排除部分肺炎儿童。在研究开始之前,由高级临床医生组成的共识小组决定使用低于38°C的温度进行恢复
的角度来看
经济评估是从社会角度进行的;它考虑了卫生服务和患者家属的成本,以及生产力损失的成本。卫生服务的成本包括入院前的成本、住院检查和治疗的成本以及出院后的成本rge成本。患者家庭的成本包括儿童看护、旅行和住院期间的支出。CAP的性质是疾病的短期性,通常CAP持续时间不超过2天 因此,分析不需要对未来成本进行任何贴现。
测量的成本
利用综合设计的数据收集表收集由于患者治疗和入院而导致的资源使用情况。这是由主治医生在住院期间以及在病房期间完成的。除临床相关数据外,还收集了有关调查、治疗和入院前与卫生专业人员接触的信息。这些前瞻性收集的数据随后被回顾性数据补充。出院2周后给父母打电话,此后每周给父母打电话,直到父母判断孩子恢复正常(不比患病前咳嗽更多,精力水平恢复正常),因为在试验中,疾病消退的时间是次要结果9. 在这些后续电话采访中,家长们被问及他们多久去一次医院看望一次孩子,是否与孩子呆在一起,这需要多少休息时间,以及是否需要额外的儿童保育。家长们还被要求估算他们在住院期间的支出(食物、电话、停车),以及他们是否能够收回这些支出。
利用公共资源对保健服务(初级保健访问、住院、门诊访问和电话咨询)的使用进行了评价13–15.调查费用由主要研究中心在本地确定;而英国国家处方书16用于计算抗生素的成本。直接患者成本,特别是交通费用,使用路线规划器计算(计算行驶距离)17结合每英里的驾驶成本估算18. 如果家长表示使用出租车或公交车,则使用实际成本。生产力损失的价值,即离开就业的时间,是通过使用按性别划分的平均收入来估计的19. 桌子 1.⇓列出评估中采用的单位成本,以2002年价格英镑(英镑)表示。
统计分析
将单位成本与资源使用信息相结合,得出实施CAP的每个儿童的成本。但是,也提出和比较了每个单独成本组成部分的结果。提出了平均成本,以及成本的平均差异。成本数据是倾斜的,因此提出了自举和偏差校正的组间平均成本差异的95%置信区间20.. 鉴于经济评估是在进行等效性试验的同时进行的,因此根据方案(PP)进行分析是合适的。然而,还提供了意向治疗(ITT)分析以供比较。统计分析使用SPSS(13.0版;SPSS,美国伊利诺伊州芝加哥)和STATA(9版;美国德克萨斯州学院站STATA公司)。
敏感性分析
通过单变量敏感性分析,研究了改变关键假设对平均成本差异的影响21.这些变化包括治疗费用的增减10%:即住院费用、抗生素费用和伴随的插管费用,以及治疗总费用的增减10%。
由于这是一项多中心试验,预计各中心的资源使用(特别是住院)会有所不同,因此使用回归分析来控制任何异质性。采用回归方程,总费用由治疗组、住院时间、基线健康状况、既往医疗护理、年龄、性别和中心来解释。由于有大量解释变量,采用了(向后)逐步方法,如果未达到0.2的显著性水平,则删除变量。
还利用两份流行病学论文的研究结果,试图量化替代治疗制度的潜在成本节约和预算影响5.,22.一项对英格兰东北部13家医院为期12个月的研究发现,711名患有肺炎的儿童就诊于一名儿科医生,其中89%被收治22.作者进一步发现,有501名儿童接受了这种治疗注射。此外,一项单独的研究估计,每10万名儿童中有113人因肺炎住院,并考虑到英国儿童的数量(2001年人口普查记录的927万),这相当于每年有10475人住院5..
后果
2002年9月至2004年6月,252名儿童被随机分为口服或口服注射。CAP的治疗。6名儿童随后被其患者或临床医生撤回,另有14名儿童没有该经济分析所需的完整资源数据,因此ITT分析包括118名口服阿莫西林的儿童和114名口服阿莫西林的儿童注射。苄青霉素。PP分析包括口服组97例和口服组101例注射。组
尽管样本与临床试验论文中报告的略有不同9,患者的特征相似,重要的是,各治疗组之间具有可比性。
试验发现口服阿莫西林和注射。苄基青霉素疗效相当,两组患者体温稳定时间和停氧时间(需氧者)无显著性差异(p = 等效性为0.031,中位数(四分位间距)时间为1.3(1.1–1.7) 天数和1.2(0.9-1.6) 白天注射。和口头组,分别)。进一步的分析,包括那些在满足主要结局测量前出院的儿童,呈现出更强的等效证据(p = 0.001,两组中位体温稳定时间为1.3天)9.
表2⇓为PP样本提供两组儿童的资源使用数据。大多数儿童(81%)在住院前咨询了全科医生,而其余的大多数(38名儿童中有31名)在急诊科就诊。那些随机接受的注射。抗生素住院时间显著延长(平均(范围)3.12(0.58-18.14) 比口服抗生素组(1.93(0.38–7.00)的患者(1.93)天) 天)(请注意,中间值在注射。组,即平均值,不仅仅是大范围和倾斜范围的反映)。因此,儿童的父母接受了注射。研究发现,抗生素显著延长了工作时间(4.13与2.84 天;P = 0.038)和更多到医院的旅程(11.94与8.86 旅行;P = 0.038).
这些资源使用方面的显著差异可与平均成本方面的差异相比较。表3⇓在PP分析中,列出了每种干预措施在入院前、调查、治疗、出院后的平均成本,以及对卫生服务和家庭的总成本,以及对社会的平均总成本。干预措施的平均费用在治疗费用方面存在显著差异:注射。488英镑是否比口服抗生素贵,因此注射。抗生素治疗(尽管在入院前和入院后的费用更低,调查费用也更低)对卫生服务和整个社会而言,成本明显更高,分别为473英镑和518英镑。ITT分析如表4所示⇓显示出类似的显著平均成本差异,卫生服务为380英镑,整个社会为420英镑。总的来说,这些结果表明,口服阿莫西林治疗CAP将为每个入院儿童节省420英镑(379英镑)至518英镑(473英镑)的社会(医疗服务)成本。
住院费用在总护理费用中占比最大,将这一费用变动10%具有最大的敏感性,这并不奇怪。住院治疗费用增加(减少)10%,卫生服务平均费用差异增加(减少)至521英镑(426英镑)。改变其他治疗费用的影响很小。
回归分析(未提供数据)发现,虽然住院时间在总费用估算中占主导地位,但仍有一些治疗效果无法解释。此外,那些在入院前更多地去看全科医生的患者成本较低,而那些拨打更多NHS Direct(英国电话热线)的患者成本较高。有趣的是,一个中心似乎与领先中心不同,在一家医院,患者的费用更高。
预算影响分析表明,如果70%的CAP住院患者接受注射。如果使用抗生素,而不是口服抗生素,那么这将节省347万英镑(2007/2008年价格为417万英镑)。23向医疗服务支付,或向整个社会支付380万英镑(2007/2008年价格为456万英镑)(使用每个协议的成本差异)。
讨论
PIVOT试验是发达国家第一个针对儿童的随机对照试验,用于研究口服药物与注射。CAP的治疗,其不适程度足以要求住院。临床试验发现口服阿莫西林和注射。青霉素对既往健康儿童的肺炎治疗具有同等疗效9.
与PIVOT试验同时进行的这项经济分析发现,口服组治疗CAP的总成本明显低于口服组注射。组正如许多其他研究表明,与治疗疾病相关的最大成本是住院费用2..由于口服组住院的时间明显较短,因此这一组的治疗费用较低也就不足为奇了。多元回归分析,为非均质性控制,证实了滞留时间主宰了成本估算,但有一些之前的资源使用的影响(即更多的医生访问之前入学)降低成本,这可能是由于这些孩子在疾病的后期相对于别人。值得注意的是,有一个中心的成本明显高于牵头中心;没有进一步的数据,我们只能假设这是不同的临床实践或更严重的患者群体的反映。
除了估计治疗的医疗成本外,这是第一个成本分析,也估计了住院儿童治疗CAP的间接成本(以前的研究只量化了负担,没有从货币角度评估它6.).尽管两组患者的住院时间相对较短,但发现父母仍需支付较高的费用(>140英镑)。
这些估计可能不足以代表治疗儿童CAP的总费用。这两组中都有一部分儿童在门诊病人中接受了可能重复的胸片随访,尽管没有收集这方面的数据。虽然在入院前一周收集了健康接触人数的数据,但有可能有些儿童身体不适超过一周,因此有额外的健康接触。
因此,英国国家医疗服务体系节省417万英镑的估计成本很可能是最低的。这一发现也表明了以前对负担的估计5.大大低估了实际负担;在某种程度上,由于假设住院费用为每天150英镑,儿科住院的实际费用是原来的两倍多,接近400英镑13.用这个数字来更新之前的估计5.据估计,英国儿科CAP的年成本(包括所有相关医疗费用)在1350万英镑至1890万英镑(2007/2008年价格)之间,因此口服抗生素治疗方案有可能节省20%至30%的成本。
此前有一项儿科研究估计了儿童治疗CAP的费用24.他们发现,在引入新的管理制度后,住院时间从平均8.3天减少到4天。对照组的平均总医疗费用为2,463英镑(1995/1996年价格),而新方案的平均总医疗费用为1,167英镑。他们估计,在新方案下接受治疗的45名患者可节省5.8万英镑。自从这些作者进行了这项研究以来,儿童住院时间的缩短已成为一种普遍趋势25,因此在我们的研究中报道的停留时间相当短。
意大利最近的一项研究比较了儿童急性下呼吸道感染的治疗方法26.他们发现,口服抗生素疗法本身或新的管理模式,所谓“开关疗法”,即抗生素是由肠外路线1或2天,然后口服摄入的转向政府,都大大减少昂贵的治疗相比,使用这些疗法。这项纵向观察性研究的主要成本驱动因素是住院时间,我们的研究也报告了这一点。
鉴于所报告的费用节余几乎完全是由于住院时间的缩短,人们可能会担心二级保健的节余是作为卫生部门其他领域的费用产生的;也就是说,病人的负担从住院病人转移到门诊病人或初级护理病人(例如早期出院会导致更多的门诊随访或全科医生预约)。我们没有发现出院后不同程度使用抗生素的证据,这一点在考虑口服抗生素最佳使用时间的研究中也得到了证实27.这些研究者比较短的为期3天的抗生素治疗与标准密集治疗住院成人帽,发现一些低成本的短期疗法在初级保健成本上升所抵消,最终的成本没有显著区别两个治疗组,因此,没有证据表明存在替代效应。
这里报告的结果的强度,部分是由于经济评价是在一个等效试验的同时进行的。对等研究很少;大多数药物试验寻求建立优势,以声称对竞争对手的优势,从而证明较高的价格是合理的28.CMA也变得越来越罕见;这是由于越来越多的人认识到什么是平等的治疗11. 值得注意的是,在试验中使用临床结果指标建立了等效性,但很可能是生活质量指标,如EQ5D29还是回族30.会发现口服抗生素比注射。治疗,因为口腔治疗是非侵入性的,儿童可以更快地回家。据估计父母生活质量的研究报告,儿童住院的父母生活质量下降幅度最大6..
口服阿莫西林已被证明相当于注射。用于治疗住院儿童非严重肺炎的苄基青霉素。该研究报告,口服阿莫西林也是这些儿童的一种经济有效的治疗方法。因此,有相当大的潜力实现成本节约(医疗服务和社会)如果除了病情最严重的肺炎住院儿童外,所有儿童都接受口服抗生素治疗,而不是注射。抗生素,如口服阿莫西林治疗可缩短住院时间。
支持声明
这项研究由英国肺脏基金会资助,该基金会没有参与研究设计或数据收集。
利益陈述书
有关H. Vyas的兴趣声明可在以下网站找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
作者要感谢合作中心;诺丁汉市医院,曼斯菲尔德国王磨坊医院,林肯县综合医院,德比儿童医院,伍尔弗汉普顿新十字医院,伯明翰心脏地带医院和斯托克大学医院。合作中心的协调医生(H. Clements, D. Thomas, S. Hartshorn(联合王国曼斯菲尔德所有Kings Mill医院);C. Groggins(林肯县综合医院,英国林肯);I. Choonara, N. Ruggins(德比儿童医院,联合王国德比);J. Anderson, S. Carter(英国伍尔弗汉普顿新十字医院),A. Qureshi, O. Hamood(英国伯明翰心脏地带医院);W. Lenney和J. Alexander(两所大学医院,斯托克,英国))。还有G. Watson(诺丁汉大学,诺丁汉,英国)的互联网随机化,J. Sithole(诺丁汉大学,诺丁汉,英国)的统计建议和J. Minford(皇家德比郡医院,德比,英国),N. Broderick和J. Sommers(诺丁汉大学医院,诺丁汉,英国)的统计建议。(英国),请报告胸片。
- 收到了2009年7月2日。
- 认可的2009年8月13日。
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