文摘
本研究的目的是基于验证和确定极小重要的区别(中期)和剑桥肺动脉高压的反应结果审查(樟脑)效用指数,一个新工具使成本效用分析。
樟脑,6分钟步行试验(6 mwt)和纽约心脏协会(NYHA)数据为869年肺动脉高压患者(545(63%)的女性;均值±sd年龄56.6±15.4岁)从三个中心进行分析。效用与6 mwt NYHA类和计算的数据来评估有效性。影响大小的计算有两个樟脑评估。分布和anchor-based MIDs计算。分析应用波生坦在病人接受为了确定是否这些留在NYHA III类治疗后有所改善。
效用指标区分相邻NYHA与6 mwt类和相关的结果。樟脑分量表和效用一样反应6 mwt(樟脑效应大小范围0.31 - -0.69和0.16 - -0.34 6 mwt)。实用程序的类内中期指数估计0.09∼。病人留在NYHA III类经验,平均而言,一个重要的改进(樟脑效用指数和功能),超过了中期。
樟脑效用指数是有效的和响应变化。患者会出现显著和重要的改进,即使他们没有改善的基础上传统的结果,如NYHA功能类。
肺动脉高压(PH)是一种罕见的疾病,每年每百万人口影响2 - 51。它的特点是肺动脉压力和肺血管阻力升高,最终导致右心衰竭和死亡1,2。PH值最常发生的潜在的心肺疾病,但也可能是由于肺血栓栓塞疾病或疾病的肺部微循环3。
症状包括呼吸困难、疲劳、心悸、周围水肿,胸痛、晕厥2。可用的治疗方法包括静脉epoprostenol、皮下、静脉treprostinil,吸入性伊洛前列素和口服治疗,如内皮素受体拮抗剂(应用波生坦,sitaxsentan和ambrisentan)和5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非4,5。然而,当前可用的治疗方法(除了肺部动脉内膜切除术用于血栓栓塞PH值)不治愈这种疾病6。当前的治疗目的是降低肺动脉压力,改善心脏功能,提高运动能力,最终,延长生存时间,提高生活质量(QoL)。
PH值的高成本的方法(例如,epoprostenol成本£130 - 390英镑(GBP)每天在英国,应用波生坦和sitaxentan每个成本£55每日在英国7),有必要建立治疗的成本效益。这需要一个成本效用分析,治疗相关的成本效益的一个参数,表示生活和生命质量的数量,质量调整生命年(提升)。QALY要求有关病人的信息偏好表达的工具,通常表示为一个值1(代表完美的健康)和0之间(死亡)。迄今为止,效用PH值人群,在大多数其他疾病,已被要求派生病人完成通用的调查问卷,比如欧洲生活质量显示(EQ-5D)问卷8提供一个实用的分数。证据表明,针对疾病的效用和健康状况的措施可能更适应变化在病人的健康比通用的措施9,10。鉴于这一事实,针对疾病的实用措施,剑桥肺动脉高压的结果审查(樟脑)效用指数11,最近开发了以允许在博士成本效用分析的推导这个索引进行估值研究中涉及的六个问题从樟脑生命质量量表的形式呈现给大众健康状态的场景。病人的偏好对于每个场景聚集通过估值练习,这归因于允许效用值的所有可能的组合反应这些樟脑项规模1(完美健康)为0(死亡)。因此,效用评分对患者可以从他们的反应相关的六项樟脑的生命质量量表。作为一个结果测量本身,QALY效用指数还允许派生的。这个指标能使用比较在疾病和艾滋病临床医生、研究人员和监管机构在决定医疗资源分配,同时考虑到病人的看法和偏好。
尽管有证据表明樟脑效用指标的信度和效度11、响应性和最小的重要的区别(中期)博士规模尚未建立的响应能力的能力扩展到检测小而重要的会随着时间而改变12。中期被描述为“最小的差异感兴趣的结果,告知患者或告知代理认为重要,有益或有害的,并会导致病人或临床医生考虑的变化管理”13。中期是有价值的,因为它提供了一种方法(除了统计学意义,这是受样本量的影响14)解释病人的状态变化的相关性。
本研究的目的是为了进一步验证樟脑效用指数,确定它的中期,建立实用的响应测量PH值的一组病人。
方法
几个专家PH值中心在英国一起收集病人的常规樟脑反应,运动能力和功能类数据。数据从特医院在剑桥和伦敦皇家自由和哈默史密斯医院进行分析。
样本
研究样本包括病人参加三个参与中心在英国首先推荐或定期评估、加重或手术期间2004 - 2006。完成至少一个樟脑的特征包括在表1⇓。一些患者PH值与左心脏病有关,反映了专业的数据中心提供。
评估
樟脑的反应,6分钟步行试验(6 mwt)和纽约心脏协会(NYHA)类15数据是可用的。由于数据收集过程的性质,是不可能从每个中心或收集所有信息为每个病人。病人完成了樟脑和6 mwt相同的访问期间只在特医院。因此,只有6 mwt特医院的数据包括在分析中。
特医院的病人也要求,在每个后续访问,他们的生命质量是否改变了因为他们先前访问7分制(从“非常糟糕”到“非常好”)。这个病人全球评级作为锚中计算。
纽约心脏协会类
NYHA功能类系统的地方患者分为四类(I-IV),考虑到他们的身体限制和症状带来的身体活动。物理限制和activity-induced症状增加I - IV类进展(见欧洲心脏病学会指南的完整描述分类系统16)。
6分钟步行试验
6 mwt是一个练习测试使用作为一个病人的功能能力的临床指标。这是一个病人能独立行走多远的实际测试,按照自己的节奏在6分钟。病人可以放慢脚步,停下来休息时,他们想要的。只使用标准化的短语的鼓励护士或医生管理测试。不需要健身器材,但30米的走廊,哪些病人来回走,需要管理的测试17。
分析
斯皮尔曼相关分析确定水平樟脑尺度之间的协会和效用之间效用和6 mwt的结果。
樟脑效用描述性统计计算对整个组和功能类和诊断组。组之间的差异进行了测试使用未配对t(樟脑效用)和Mann-Whitney U-tests(樟脑尺度)。
樟脑响应能力是评估通过检查改变病人的治疗开始后得分。只有患者完成了樟脑≤2个月之前和≤1个月后开始治疗时间(1),完成了樟脑一段21 - 365天内两次(时间2)和接收治疗≥21天之间樟脑完成被包括在分析中。最初,所有的诊断、功能类和治疗类型都包括在内。科恩的影响大小19统计,标准化响应均值和响应性20.计算出随时间变化而变化,以评估响应能力。他们计算除以平均量表分数随时间变化的基线sd(效果),sd分数的变化(标准化反应的意思)sd分数的变化为一个稳定的病人,病人的NYHA类并没有改变在当前情况下,集团(响应统计)。尺度效应解释在以下方式:< 0.2:最小或没有变化;≥0.2 - < 0.5:小变化;≥0.5 - < 0.8:适度的改变;和≥0.8:大改变21。配对t效用和6 mwt结果和Wilcoxon樟脑尺度符号秩测试是用来评估随时间变化的重要性。
为了检查樟脑和NYHA类的相对响应数据,进行了进一步的分析,以确定在多大程度上改善健康和功能状态可能发生在那些功能类没有改善。分析进行患者留在NYHA III类,该类提供最大的样本,后治疗。特发性肺动脉高压(PAH;IPAH)患者和PH值与结缔组织病(CTD)和先天性心脏病在功能性第三类进入分析如果他们满足以上需求的响应能力分析,没有改变功能类樟脑完成和正在应用波生坦治疗之间的关系。
最后一个标准是包括因为这些类型的PH患者最初规定应用波生坦后诊断中心纳入本研究。此外,在其他治疗的患者数量太小,允许单独分析。
均值±sd时间完成两个樟在这个群是85.1±51.3天(21 - 203天)。
效用指数的中期由计算两者之间的平均分数的变化评估病人报告感觉“好一点”生命质量全球评级改变的项(代表锚)和分布统计(大小和成绩要求达到一定的作用扫描电镜)。的扫描电镜提出了作为中期的代理吗22,考虑到它的可靠性,测量的精度范围内。虽然有这些类型的问题分析(特别是锚定的问卷得分全球评级的变化23,24),这种方法的确定中期仍被认为是最合适的25,26。anchor-based和分配值是“三角”为了到达中期阈值25。这需要考虑从多个方法的值,判断合理的收敛值代表什么。如果组分数随时间的变化达到中期,然后它可以声称该组织在问题经历了一个明显的和重要的改进,这超出了随机变化之一使用问卷调查获得的分数。
结果
分数的诊断
未经调整的分析表明,樟脑某些诊断之间的得分有显著差异(表2)⇓)。然而,ANCOVAs控制了年龄和性别没有发现显著差异,与性在每个比较发现是最重要的因素。单独ANCOVAs按性别控制年龄没有发现任何规模的PH值类型之间的差别为男性。女性患者PH值与CTD患者症状量表上的得分显著高于IPAH或慢性血栓栓塞博士女CTD患者表现出较差的分数比其他PH患者剩余的措施,但是这些差异是不重要的。这些分析清楚地表明,女性比男性对所有成绩都明显恶化的结果评估和诊断(IPAH除外)。在控制了年龄、女性CTD患者和慢性血栓栓塞PH得分明显恶化为所有结果(包括6 mwt结果)除了供小组效用(p = 0.52)。
响应性
小得多的样本大小在响应分析,因为大多数患者接受治疗相当长一段时间完成第一樟脑。表5⇓包括效果统计效用指数的变化和樟脑量表分数之间的时间1(基线)和2(后处理)。规模变化的尺度效应小,除了症状的变化规模,适度。除了樟脑功能和生命质量量表,这些变化是重要的。
讨论
上面的数据分析报告旨在提供额外的樟脑效用指数的有效性的证据,建立其响应和帮助解释效用的变化分数。这些分析,涉及相当大样本考虑疾病的罕见,表明效用,症状,功能和生命质量分数与6 mwt性能和突出的差异这些结果根据PH值诊断和功能类。
在目前获得的效用值函数类样本(类I = 0.89,二类= 0.71,第三类= 0.46和四级= 0.30)与派生的高地很大的不同et al。27用一个专家小组获得假想EQ-5D分数。研究中获得的分数使用EQ-5D。麦凯纳et al。110.69为II类和III类0.59,这表明樟脑效用指数更好的在这些类之间的差别。效用的分数通过NYHA类也显得更大的樟脑比六维健康状态分类来源于36-item短小精悍的健康调查(SF-6D)28。这是由最近的一项研究,发现效用PAH患者是0.73,0.67,0.60和0.52,分别使用SF-6D I-IV功能类29日。
提供的效用指数的有效性证据的能力区分功能类组和中度相关性6 mwt的结果。然而,它仍然是必要的检查工具分数如何与临床结果,如对血液动力学的评估。效用指数的推导过程中应该援助人员在解释效用的变化分数和定义一个响应者。然而,复制这些结果是可取的小样本,完成了全球评级的问题。
症状评分差异PH值诊断是与先前的研究一致,表明CTD患者表现出更严重的症状30.。这些差异可能需要占患者在临床研究包括不同PH值的目的,同时也可以辩称,数据从CTD患者应该单独分析。目前的结果表明,有可能也是一个需要控制的性别差异。
樟脑尺度似乎至少6 mwt响应。然而,鉴于目前使用的不平衡样本大小比较,这些结果进行解释时应特别谨慎。樟脑功能的有利的反应可能是由于这一事实6 mwt结果只代表功能的一个方面,而樟脑规模覆盖广泛的日常生活活动。其他研究人员已经发现6 mwt不如patient-reported响应结果的措施31日。报告的反应迟钝NYHA分级的心房纤颤32和充血性心力衰竭33病人。这个问题被确认在本研究通过分析患者留在NYHA III类的变化。分析表明,平均效用指数和樟脑功能改善和治疗在一定程度上是重要的,患者可能被认为是重要的。
56 NYHA类和患者QoL的全球评级问题数据后续报道生命质量的变化,只有14%的人改变了功能类。此外,改进的NYHA类需要一个意味着±sd效用提高0.20±0.30,提出中期的两倍多。为了说明NYHA类的相对不敏感,为改善一个类的定义应答器(一个病人对治疗),治疗将所需数量> 10本样本。这个比较的例数十分< 3如果效用指数中期用作治疗成功的定义。
尽管有这些限制,NYHA类仍然是作为一个结果测量和确定病人是否接受治疗。目前的分析表明,确定临床试验的结果仅仅根据NYHA分级(结果和改善6 mwt)是不安全的。患者可能不接受治疗他们的疾病严重程度表明,他们应该和研究人员和监管机构可能会错误地得出结论,没有改善病人的病情发生与治疗。
本研究有很多的局限性。因为样本是便利样本,它不能保证患者治疗开始前,完成了樟脑或同时进行临床评估。这也是不可能的,以确保访问之间的标准时间。这项研究没有动力响应分析来确定真正的治疗效果,也没有安慰剂对照组。才可以检查剩下的应用波生坦对病人的影响在NYHA III类中的少量接受其他治疗组。最后,样本大小的一些分析小尽管大初始完成樟脑的患者数量。
剑桥肺动脉高压的结果回顾此前被证明是有效的,可靠的和响应,推荐用于肺动脉高压临床研究与传统的临床结果的措施。因为效用值现在可以直接来自剑桥肺动脉高压反应结果审查,有可能进行成本效用分析的基础上对这一措施的反应。
感兴趣的语句
感兴趣的语句为本研究的所有作者和研究本身可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
确认
作者要感谢g . Coghlan(英国伦敦皇家自由医院)和美国吉布斯(英国伦敦哈默史密斯医院)提供额外的数据。
- 收到了2008年5月6日。
- 接受2008年8月8日。
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