摘要
胃酸食管反流(GOR)和胃误吸被认为是肺移植(LTx)后慢性排斥性闭塞性细支气管炎综合征(BOS)的危险因素。本研究旨在进一步研究GOR(酸和非酸)和有或没有BOS的LTx受者的胃误吸程度。
阻抗- ph记录用于GOR检测。测定支气管肺泡灌洗液(BALF)中的胃蛋白酶和胆汁酸水平。
总计48%的患者GOR增加,其中27%的患者仅是非酸反流增加。囊性纤维化患者的GOR患病率最高。所有患者BALF中均检测到胃蛋白酶,50%患者BALF中检测到胆汁酸。BOS患者BALF中GOR和胃蛋白酶均未升高。然而,在BALF中,70%的BOS患者有胆汁,而稳定患者为31%。质子泵抑制剂(PPI)治疗可减少胃酸回流,但对非胃酸回流无影响。此外,PPI没有降低BALF中的胃蛋白酶和胆汁水平。
肺移植患者的一半增加了回流,以及非酸性反流很常见。胃吸出发生在大多数肺移植患者。胃蛋白酶是一种更通用的标志和胆汁酸可能与闭塞性细支气管炎综合征相关的更具体的标记。质子泵抑制剂治疗并没有阻止非酸性反流和胃吸出。
肺移植(LTx)目前已成为治疗各种终末期肺疾病、提高生活质量和延长生存期的有效选择1.慢性同种异体排斥反应的发生是造成长期生存受限的一个重要因素1.闭塞性细支气管炎综合征(BOS),确定为一秒用力呼气量(FEV)持续下降1),是慢性排斥反应的临床相关因素,是由终末细支气管闭塞引起的2.BOS的病理生理机制尚不清楚,但它涉及免疫和非免疫机制3.- - - - - -5.
胃食管反流(GOR)被认为是BOS的一个潜在的非同种免疫原因。标准食道ph测定显示70% LTx患者食道酸暴露增加6,7.胃腔内成分,如胃蛋白酶和胆汁酸,已经在LTx受体的支气管材料中得到证实8,9.D'奥维迪奥et al。10在22%的LTx患者中,支气管肺泡灌洗液(BALF)中胆汁酸水平升高,这与BOS的自由减少相关10.抗反流手术与改善同种异体移植物的功能有关11- - - - - -13.这些数据表明GOR和BOS发展之间可能存在的因果关系7,12.
虽然GOR和胃误吸似乎发生在LTx受体,了解它们在BOS发展中的作用需要额外的信息。此外,有必要根据可能受益于抗反流干预的反流指数和/或胃误吸标志物来建立患者概况。
到目前为止,仅测定了LTx患者的GOR (pH <4)。然而,较低的酸性反流(pH值>4)也可能引起有害胃成分的误吸。阻抗- ph监测目前被认为是检测GOR最灵敏的方法,并允许识别酸和非酸回流14.胃误吸可通过测定胃蛋白酶或胆汁酸水平来分析。相当一部分LTx患者接受质子泵抑制剂(PPI)的经验治疗。尚不清楚这是否影响反流发生率和胃误吸风险。
本研究的主要目的是研究GOR(酸性和非酸性)的发生率和类型,以及有无BOS的LTx受者胃误吸的程度。第二个目的是评估单独一组接受PPI治疗的LTx患者的胃酸和非酸GOR和胃误吸的发生率和程度。
方法
设计和患者招募
本研究是一项横断面研究,招募非选择性LTx受者(LTx于1996年1月至2005年6月)。只有存活和随访>1年的患者被纳入。对于每个病人,FEV1(L;%预测值和%个人最佳值)在阻抗- ph研究当天可用。BOS,定义为FEV的不可逆下降1根据国际心肺移植协会的标准进行分级15.临床和经支气管活检均排除了急性排斥反应。根据临床表现和痰液或BALF的微生物学情况排除感染。排除吻合口并发症或肺功能检查不全的受者。
所有患者接受标准的免疫抑制治疗,包括环孢素或曲克莫司,硫唑嘌呤或霉酚酸酯和甲基强的松龙。
尽管目的之一是评估PPI治疗对GOR患病率的影响,但几乎所有患者都拒绝进行两个单独的ph阻抗记录(一个是在PPI“关闭”时,另一个是在PPI“开启”时)。因此,患者被纳入两个不同的研究队列。第一个也是规模最大的研究队列包括未使用或停用酸抑制治疗或前动力药物≥2周的pH阻抗患者。在第一个研究队列中,比较了有和没有BOS的患者GOR和误吸的患病率。第二组研究队列,由少数患者组成,在接受奥美拉唑20 mg治疗的同时进行pH阻抗评估b.i.d.
Impedance-pH监控
采用24小时动态食管阻抗- ph监测在纳入时评估GOR。阻抗- ph记录使用最近的共识报告中描述的标准独立分析GOR16.测量几个反流指标:酸暴露、酸和非酸反流事件的数量、体积暴露和近端反流程度。详细的方法可在附录.
胃误吸(BALF中胃蛋白酶、胆汁酸)的检测
对于参与本研究的每一位患者,在ph阻抗记录后的下一次常规支气管镜检查中获得BAL样本。BALF是通过将支气管镜插入右侧中叶或舌部的亚段支气管,然后注入两份等量的生理盐水,然后通过轻柔的手动抽吸恢复液体。测定胃蛋白酶和胆汁酸含量。在第一个研究队列的患者中,酸抑制和促动力治疗在支气管镜检查前停止,而第二个研究队列的患者继续使用PPI治疗。
我们收集了14例需要支气管镜检查的“非移植”受试者(11例肺癌,2例慢性阻塞性肺疾病,1例淋巴瘤)的BALF样本进行对比分析。进行了BALF,并进行了相同的分析。
胃蛋白酶检测
胃蛋白酶使用ELISA测定。标记有辣根过氧化物酶和二次抗体(山羊免疫球蛋白G)(1:10,000):(5000 1)将样品与一个初级多克隆抗体猪胃蛋白酶孵育。四甲基联苯胺溶液,使用分光光度计,测定颜色变化。The specificity of the assay was verified using Western blot analysis and the lowest level of accurate detection was 1 ng·L−1.
胆汁酸
胆汁酸测定采用市售酶法(Bioquant, San Diego, CA, USA)。该方法的最低检测精度为0.2 μmol·L−1.
统计分析
从高斯分布的偏差进行使用Kolmogorov-Smirnov检验测试。组之间的比较进行了用单因素ANOVA和随后的非参数测试。使用费舍尔精确检验分类数据进行了分析。相关性应用Pearson检验或斯皮尔曼的测试做出适当。所有结果表示为中位数(第25〜75百分位),除非另有说明。
结果
在第一组研究队列中分析了GOR和胃误吸的发生率,以及BOS患者和无BOS患者之间的比较。第二个研究队列的结果列在单独的段落中。
病人的特点
The first study cohort (off PPI patients) consisted of 45 LTx recipients (29 males, median (range) age 52 (19–69) yrs). The second study cohort (on PPI patients) consisted of a separate group of 18 patients (eight males, age 58 (22–66) yrs). All 18 patients had adequate control of the gastric acid secretion (<50% of the recording time with gastric pH <4). The underlying diagnoses and patient characteristics are listed according to BOS stage in table 1⇓.用阻抗- ph监测LTx和反流评估的平均时间为36(14-45)个月。
在PPI下研究患者的GOR
45例患者中有18例出现典型的反流症状(胃灼热或反流)(LTx前11例,LTx后7例)。共有22名(49%)患者GOR升高,定义为有一个或多个异常反流指标(酸暴露、体积暴露或反流事件数量增加)。16例(73%)胃酸反流增加,而6例(27%)仅非胃酸反流增加。不同回流的中位数见表2⇓.
与其他诊断的患者相比,囊性纤维化(CF)患者有明显更多的反流发作(图1)⇓).与其他LTx患者相比,CF患者的食管酸暴露量和近端反流程度也显著增加(8.3 (3.4-38.15)%)与2.05 (1.0-5.05)%, p = 0.001;和19个(11 - 61)%与7 (3-16)%, p = 0.005。其他反流指数不受终末期肺病类型的影响。移植手术的类型对任何反流参数都没有影响。
用PPI研究患者的胃误吸
所有LTx患者的BALF中均检测到胃蛋白酶水平。LTx受者BALF中检测到的胃蛋白酶浓度中位数显著高于非移植患者(541(187-946))。与24 (0-25) ng·毫升−1分别p < 0.0001;图2⇓).CF患者的胃蛋白酶浓度略高于其他LTx患者,但这并不显著(769(566 - 1190))。与488 (166 - 918) ng·毫升−1分别;p =无意义的)。双LTx患者BALF胃蛋白酶浓度相似(SSLTx;601 (285 - 1001) ng·毫升−1)、左单肺移植(SLTx;315 (118 - 715) ng·毫升−1),右SLTx (367 (112-1517) ng·mL−1) and heart–lung transplantation (HLTx; 93 (59–549) ng·mL−1).胃蛋白酶水平与BALF中发现的中性粒细胞数量显著相关(r = 0.3692, p = 0.014)。
共有22名患者(49%)在BALF中检测到胆汁酸,而非移植对照组中没有胆汁酸。7例CF患者中有6例(86%)在BALF中检测到胆汁酸。与非cf患者相比(16 / 38;p = 0.04)。BALF中胆汁酸患者的比例与接受SSLTx(15 / 30)、SLTx(5 / 11)或HLTx(2 / 4)的患者相似。
GOR和BOS患者的研究关PPI
在BOS分级≥1 (BOS≥1)、疑似BOS患者(BOS 0p)和稳定患者(BOS 0;表3⇓).
在不同BOS分期的亚组中,一项或多项反流指标异常的患者人数无显著差异(25例BOS 0患者中有14例;9例BOS 0p患者中2例,11例BOS≥1患者中6例;p =无意义的)。
胃癌的愿望和BOS患者的研究关PPI
BOS≥1、BOS 0p和稳定患者BALF中的胃蛋白酶水平相似(BOS 0;492(181-987), 435(171-795)和728 (184-1,282)ng·mL−1分别;p =无意义的)。
BALF中胃蛋白酶与FEV无显著相关性1,不管FEV是否1以% pred、%个人最好成绩或绝对体积表示。
BOS患者BALF中胆汁酸中位水平略高(0.5 (0-0.8)μmol·L)−1BOS 0p (0.2 (0-1.2) μmol·L)−1)和BOS为0 (0.1 (0 - 0.32)μmol·L−1),但未达到统计学意义(p = 0.1)。然而,在BALF中,BOS患者(12 / 17)明显多于稳定患者(5 / 16;p = 0.03;图3⇓).
BALF中胆汁酸浓度与FEV无显著相关性1.
PPI对GOR和胃误吸的影响
十分之七的18名患者上PPI增加了GOR,其中5个出7例(71%)增加了弱酸性回流(发作次数)。两名患者食管酸暴露,尽管胃酸分泌足够的控制增加。
与未使用PPI的患者相比,食道酸暴露和酸反流事件数量显著减少(0.5(0.1-2.3))。与3.1 (1.0 - -6.4) %;P = 0.001, 2 (0-8)与16 (7-26) %;P = 0.002)。PPI治疗与反流事件总数减少、弱酸性反流数量减少、体积暴露减少或反流近端程度减少无关(表2)⇑).
18例患者均在BALF中检测到胃蛋白酶。患者胃蛋白酶水平PPI (658 (146-1,044) ng·mL)−1)与未使用PPI的患者的胃蛋白酶水平相似(541 (187-946)ng·mL)−1).18例BALF患者中有9例有胆汁。在BALF中,使用PPI的患者(18例中有9例)与使用PPI的患者(45例中有22例)的比例相似。
讨论
有人认为,非同种免疫因素,如感染和GOR,促成了LTx后BOS的发展5,15,18.在目前的横断面研究中,通过24小时阻抗- ph记录和BALF中胃蛋白酶和胆汁酸的检测,研究了有无BOS的LTx受者是否存在反流和胃抽吸。主要结果如下:1)49%的患者GOR升高;2) LTx合并CF患者GOR发生率最高;3) LTx后胃误吸发生率高,所有患者BALF中均存在胃蛋白酶,50%患者BALF中存在胆汁酸;4) BOS患者的GOR没有增加,BALF中胃蛋白酶的浓度也没有特别高;5) 70%的BOS患者在BALF中检测到胆汁,而稳定的LTx患者为31%;6)服用PPI的患者非酸反流和胃误吸程度均未降低。
采用食管阻抗- ph监测,这是目前检测反流最灵敏的方法19在24小时内发现LTx患者的GOR低于先前报道的患病率69.8% - 78%7,12,20..本研究的招募标准不同:在本研究中,无论是否存在反流症状,均按时间顺序招募患者进行阻抗- ph测量,而在其他一些研究中,至少有一部分患者是根据反流症状招募的,并回顾性收集数据7,12.记录阻抗- ph值在LTx后较晚的时间也可以解释在目前人群中观察到的较低的反流发生率。在本研究中,对患者进行反流监测的时间比以前的报道要晚得多7,12,20..反流率可能在移植后早期较高,这是由于手术引起的解剖改变,随着时间的推移而改善。这个假设需要实验的证实。
在LTX例异常返流指数,LTX患者少数被确诊为专门增加非酸性反流。这个人群包括的LTX患者GOR,研究关PPI和PPI上,分别为27和71%,并且不会被确诊为pH值监测孤单。
经证实,CF患者的胃酸反流发生率增加21.此外,与其他LTx受者相比,CF患者不仅有胃酸反流,也有非胃酸反流,更常见的是近端反流。他们在BALF中也有更高的胃蛋白酶水平的趋势,BALF中有更多的CF患者有胆汁酸,证实他们易于胃误吸。
本研究首次对同一患者的两种胃误吸标志物进行了比较。所有接受LTx的患者BALF中胃蛋白酶水平均升高,提示LTx后误吸可能是普遍事件,即使在GOR指数正常的患者中也是如此。这些数据证实了早期的发现9,22.49%的LTx患者的BALF中也检测到胆汁酸,而非移植样本中没有检测到胆汁酸,这与D’ovidio及其同事的报告结果相似8,10.本研究中BALF中胆汁酸的绝对水平略低,可能是由于BALF的程序和分析方法不同。
当前数据从而表明存在胃蛋白酶或胆汁酸BALF中提供了不同的信息:胃蛋白酶是一个通用的标记胃内容物的愿望,而胆汁酸胃愿望更具体的标志,这可能是特别相关的病理生理学aspiration-induced BOS。
在目前的横断面研究中,与稳定的LTx受者相比,未发现BOS患者中反流(酸或非酸)发生率增加,也未发现反流与FEV之间存在显著相关性1.之前的一些横断面研究着眼于反流对肺功能的影响和LTx后BOS的发展。戴维斯et al。12在有BOS和没有BOS的患者中,食道酸暴露量同样增加。Hadjiliadiset al。7尽管在酸暴露和FEV之间发现了显著的负相关,但在有或没有同种异体移植物功能障碍的患者中,食管pH异常的发生率没有差异1.在一项对48例患者的前瞻性研究中,显示LTx后3个月pH检测异常与BOS发生时间显著缩短相关10.这些结果与目前的数据不同,并且可能受到反流试验时间和诊断程序类型的影响。在大多数研究中,在LTx后3-6个月进行无阻抗pH测试,而在目前的研究中,在LTx后1年>进行阻抗pH测试。相反,在D'Ovidio的研究中et al。10,发现12个月时pH检测异常的发生率略高于LTx后3个月。未报告12个月时pH值异常是否也与BOS自由减少有关。
在本研究中,与稳定的LTx患者相比,BOS患者BALF中未发现胃蛋白酶浓度增加。相反,与无BOS患者相比,BOS≥1的患者胆汁酸含量增加。这些数据与D’ovidio的数据是一致的et al。8,谁也证明了支气管肺泡灌洗液中胆汁酸的存在和BOS发病之间的关联。本结果证实,除了测试对于GOR,胆汁酸吸入存在的检测也可能是值得以确定那些LTX患者是易受GOR诱导BOS。
以前的研究表明,GOR的LTx受体可能受益于抗反流治疗(无论是药理学或手术)11- - - - - -13,23,24.通常的做法是在LTx后使用PPI进行预防治疗。目前对单独一组患者进行PPI治疗的结果显示,尽管患者仍有非酸性GOR,但治疗显著减少了食道酸暴露和酸反流事件的数量。此外,服用PPI的患者与未服用PPI的患者相比,胃蛋白酶水平和可检测到胆汁酸的患者比例相似。这表明,PPI治疗有效地减少了胃酸分泌,但并不能防止胃误吸,而且很可能也不能防止gore诱导的同种异体肺移植损伤。
目前的作者假设LTx患者可能发生胃内容物误吸,不仅是因为GOR增加,而且在正常或甚至反流事件(酸和非酸)减少的情况下也可能发生。回流对BOS发展的贡献可能更多地与回流的特定成分有关,而不是其频率或容量。这一发现得到了支持,即最激进的抗反流手术——根治性手术——术后肺功能显著改善,无BOS11,12,23.在本研究中,早期根底切除术后的存活率明显高于那些没有GOR酸(定义为pH监测正常)的患者11.对于这种矛盾的观察结果,一个可能的解释是,一些pH监测结果正常的患者可能仍然经历亚临床误吸,从而触发BOS的发展。
本研究的主要局限性是其横断面设计。主要优点是在BALF中使用阻抗pH值和两种吸入标记物的联合测量。需要使用相同的反流指数和吸入性指标进行进一步前瞻性研究,以评估反流对肺功能长期演变和BOS发展的影响。这也应该允许改进LTx受体抗反流手术的具体适应症。
总之,目前的作者发现,通过使用最先进的诊断程序,一半的肺移植患者胃食管反流增加,部分是非酸性胃食管反流。闭塞性细支气管炎综合征的患者没有特别高的反流指数。肺移植患者常发生胃误吸,所有患者的支气管肺泡肺液中均存在胃蛋白酶,50%的患者的支气管肺泡肺液中存在胆汁酸。支气管肺泡肺液胃蛋白酶是胃内容物吸入的一般标志,而支气管肺泡肺液中的胆汁酸更具有特异性,可能与闭塞性细支气管炎综合征的发展有关。用质子泵抑制剂治疗患者不能防止胃内容物的误吸,可能也不能防止闭塞性细支气管炎综合征的发展。
附录
ph值阻抗测量方法
食管阻抗pH值记录有毫米直径的2.1导管,其由六个电极对来测量管腔内阻抗和两个锑pH传感器(沙丘Scientific公司,高原牧场,CO,USA)。导管经鼻传递和定位以记录pH值在胃中,并且pH和阻抗在食管体。Oesophageal pH was measured at 5 cm and impedance at 3, 5, 7, 9, 15 and 17 cm proximal to the lower oesophageal sphincter (LOS; see figure⇓在附录).阻抗- ph导管连接到包含放大器的移动装置(Sleuth;沙丘鹤科技有限公司)。阻抗放大器在1-2 kHz范围内提供超低电流,产生的电流流量随腔内阻抗变化而变化。阻抗和pH值信号以50赫兹进行数字化并存储在数据记录仪中。在开始记录前,用pH 4.0和pH 7.0缓冲溶液对pH电极进行校准。患者被要求白天保持直立,只有在正常的就寝时间躺下。数据记录器上的事件标记记录了进餐时间和姿势变化。在两餐之间,患者不吃零食和pH <5的饮料,并被要求避免含片和口香糖。在研究开始前,患者被要求仔细记录日记,并接受了使用数据记录仪中的专用事件标记物的培训,以记录咳嗽发作和其他事件。
总的24小时食道酸暴露量以食道pH <4的时间百分比计算,>记录时间的4.5%,如果pH <4,则认为食道酸暴露增加。
通过阻抗检测到的单个回流事件,根据相应的pH变化计数并分类为酸性和非酸性。GOR事件的定义是,从远端(距视距3cm以上)开始,口腔阻抗连续下降到基线值的<50%,并逆行传播到至少接下来两个近端测量段。回流被分类为酸,如果pH下降到<4≥4 s,如果pH已经<4,则为pH单位下降≥1持续>4 s。非酸回流定义为pH下降≥1 pH单位持续>4 s,基础pH保持在4至7之间。如果在健康受试者中获得的>为正常数据的95百分位,则认为反流事件数量增加17.
对于阻抗检测到的每次回流发作,在LOS上方5cm处的体积暴露量计算阻抗下降50%到阻抗基线恢复50%之间的时间(s)。总暴露量·24 h−1通过加入所有个人回流事件的曝光量获得的。体积曝光被认为是增加的,如果第95个百分位数以上在健康受试者中获得的数据的17.
通过阻抗图评估近端反流程度,并以到达LOS上方15cm的总反流次数表示。
测定胃酸暴露量并评价质子泵抑制剂对胃酸分泌的影响。如果在<50%的时间内胃pH值为酸性(pH <4),则认为药物的效果足够。
支持声明
这项工作得到了来自Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek (FWO) Vlaanderen和天主教鲁汶大学“Geconcerteerde Onderzoeksactie”的资助。D. Sifrim获得了Sandhill Scientific (Denver, CO, USA)的研究资助。L.J.杜邦是Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen的兼职高级研究员。
感兴趣的语句
有关这项研究的兴趣声明可在www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
- 收到2007年5月30日。
- 接受2007年11月22日。
- ©ERS期刊有限公司