文摘
全身性类固醇的利益作为辅助治疗患者重症社区获得性肺炎(CAP)仍不清楚。本研究旨在评价皮质类固醇治疗对死亡率的影响患者的严重限制。
回顾,观察研究一群患者住院的严重限制,类IV和V的预后严重程度指数,进行了。信息的流行病学、临床和实验室数据和收集的30天死亡率医学图表。
评估的308名患者中,238例(77%)与标准治疗抗菌治疗和70(23%)接受了抗生素和全身性类固醇。类固醇和nonsteroid团体之间的临床特征相似,除了男性的患病率和慢性阻塞性肺疾病的存在。全身性类固醇是独立与死亡率下降(优势比0.287;95%置信区间0.113 - -0.732),而严重限制(2.923;1.262 - -6.770)是唯一独立的因素与死亡率增加有关。
死亡率下降的患者严重帽接受同时管理系统性类固醇和抗生素治疗。
例如:社区获得性肺炎的严重程度仍是最重要的风险因素与死亡率增加有关。
社区获得性肺炎(CAP)是一个经常发生严重疾病,第一传染病死因第六的原因总体死亡率在发达国家1。在西班牙,帽子在成人的发病率为2 - 10例·1000居民·年−1。这种发病率增加居民·25 - 35例·1000年−1在年龄> 70岁的人群中。至少有20%的患者帽需要住院治疗,其中,死亡率∼10 - 25%,尤其是在病人需要重症监护室(ICU)录取2。
尽管更准确的病因学诊断,有效的抗生素治疗和支持性护理的发展,帽的死亡率仍然类似报道> 60年前3抗生素时代的黎明。奥地利的研究和黄金4显示,死亡发生在第一个5天的治疗不是由于未能消除微生物;认为他们是由于不适当的响应的主机。
先前的研究显示患者增加地方和系统性炎症细胞因子水平5- - - - - -7作为第一步,这种感染的免疫反应。一个不错的促炎细胞因子和抗炎活动之间的平衡已被证明是主机响应的关键。在这种情况下,调制的炎症反应严重的帽子是一个吸引人的概念和仍然是一个有争议的问题。全身性类固醇对细胞因子有抑制作用生产,并已提议作为治疗药物在肺部感染和严重脓毒症,主要是患者的肾上腺皮质机能不全。然而,信息缺乏的结果严重限制患者全身性类固醇和抗生素治疗。
本研究的目的是:1)确定死亡率的预测因素严重限制患者的队列;和2)评估对死亡率的影响全身性类固醇政府同时联合抗生素治疗的时候盖的诊断。
材料和方法
研究对象
这项研究是在医院Mutua de通勤(西班牙巴塞罗那),急性病治疗的教学机构与25000年招生,每年的人口∼300000居民。当前作者研究了所有成人帽患者住院在10月1日,2001年和2003年12月31日。
帽的诊断是基于一个新的渗透的存在在患者胸部x线摄影发烧和/或白细胞增多在紧急部门首次出现时,或在第一个72 h(进入医院。患者选择的子集是那些严重的限制,所定义的类IV和V的预后严重程度指数(PSI)报告的好et al。8。患者被排除在外,如果:1)他们一直住院前14天内;2)他们免疫抑制(长期使用全身类固醇(methylprednisone≥24 mg·天−1或强的松≥30毫克·天−1≥15天肺炎)的发病之前,nonsteroid免疫抑制治疗或艾滋病毒);或3)他们已经被诊断为肺结核、愿望或阻塞性肺炎。这项研究是当前作者的伦理委员会批准的机构。
研究设计
下列变量从病人的检索医学图表:1)人口学特征(年龄、性别和居住在疗养院);2)并发症;3)入院时临床资料(体温、呼吸速率、心脏频率和动脉收缩期和舒张期血压);4)实验室和radiographical在录取结果;5)ψ分数;6)肺炎的病原学;7)使用急性全身糖皮质激素;8)入住ICU;9)抗菌素治疗;10)天从诊断到死亡; and 11) early (≤72 h) and 30-day mortality. In chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients, spirometry results from the previous 3 yrs were recorded to evaluate severity of disease.
方法
伴随疾病用Charlson指数测量9。这个指数是用来预测并存疾病的死亡风险。存在心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、痴呆、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、消化性溃疡、肝病、糖尿病、中风、慢性肾功能衰竭、肿瘤,转移性疾病和艾滋病都包括在内。
肿瘤、肝病和糖尿病是专门评估。慢性阻塞性肺病是由前一个临床诊断慢性阻塞性肺病,肺气肿或慢性支气管炎,迫使肺量测定法显示一秒用力呼气量(FEV1),FEV1/用力肺活量< 70%的各自的参考价值。这可能代表一个可能的混杂因素或没有系统性皮质类固醇治疗的患者中,具体包括在分析中。
常规抽样确定肺炎的病原学包括痰、血培养的两套,尿液链球菌引起的肺炎和嗜肺性军团菌抗原。检测肺炎链球菌尿液中抗原是由快速检测试纸测定(现在TM;Binax,波特兰,我,美国)。检测退伍军人血清组尿液中抗原是由一个immunoenzymatic商业方法(军团菌尿抗原;Binax)。其他额外的诊断取样技术偶尔采用胸腔穿刺,气管支气管的吸入支气管镜检查和支气管肺泡灌洗的半定量的文化。
系统性使用类固醇被认为是当剂量相当于methylprednisone≥24 mg·天−1或强的松≥30毫克·天−1有敏锐地在诊断时的帽子。
分析
放在患者伴发全身类固醇治疗重症肺炎的诊断与未服用类固醇的诊断。第二个分析来确定相关因素研究人群的死亡率。在描述性分析,比例是用于分类变量,意味着±sd在连续变量正态分布由Kolmogorov-Smirnov评估测试,和其他值(范围)。单变量分析是用来检测不同组织和识别潜在的死亡率的危险因素。卡方或确切概率法被用于分类变量和未配对t检验和非参数检验(Mann-Whitney紫外线测试)是用于连续变量。统计学意义是定义为p < 0.05。重要变量的单变量分析进一步测试通过使用远期条件逻辑回归方法。模型中存在的慢性阻塞性肺病包括尽管它作为混杂因子的角色。
结果
总共308名患者住院患有严重帽26个月期间的观察(210年的四级,98年类V)。其中,68.5%是男性平均79.2岁(范围)(25 - 100)岁,和237岁的(76.9%)> 70年。并发症中275例(89.2%)患者,和Charlson得分为2.49 (0 - 13)。的病人,49(15.9%)有恶性肿瘤,26(8.4%)肝脏疾病和61年(19.8%)患有糖尿病。有97(31.5%)例慢性阻塞性肺病的诊断均值±sdFEV144.3±12.96%。
病因学诊断的上限是143年(46.4%)例。肺炎链球菌是最常见的微生物(114例,37%),其次是吗退伍军人(8例,2.6%)和其他微生物在剩余的26例(8.4%)。
总的来说,18例(6%)患者死亡。死亡率8(3.8%)210和10(10.2%)的98个类IV和V患者,分别。的病人,70收到全身性类固醇在抗生素治疗(47 210四级,23 98类V),患者接受中等剂量甲基强的松龙·每公斤体重45.7毫克−1或其等价的,11.4(猴)天诊断。全身性类固醇治疗的适应症政府指定的表1中⇓。
年龄、合并症、伴随疾病、细菌性病原学、低血压和抗菌治疗肺炎两组相似(表2所示⇓)。
男性(p < 0.001)和慢性阻塞性肺病(p < 0.001)显著的变量与全身性类固醇治疗组相关联。
值得注意的是在意味着FEV没有差异1值被发现慢性阻塞性肺病患者之间有或没有皮质类固醇治疗。最常见的急性全身性类固醇政府支气管痉挛的原因。在两组死亡率相似。
严重限制患者死亡的特点如表3所示⇓。只有类V的PSI (p = 0.007)是一个重要的危险因素与死亡率相关的双变量分析(表3所示⇓)。当前作者的逻辑回归模型(表4⇓显示使用类固醇的保护作用(比值比(或)0.287;95%可信区间(CI) 0.113 - -0.732),证实肺炎的严重程度(或2.923,95%可信区间1.262 - -6.770)作为唯一的独立因素与死亡率增加有关。具体来说,存在的慢性阻塞性肺病不是与更高的死亡率有关。患者有更高的死亡率趋势FEV最差1值;然而,差异并不显著。
在只有两个患者早期死亡率观察;也收到了类固醇。在病人死了,死于肺炎诊断平均时间明显高于与糖皮质激素治疗的病人相比,患者不及时治疗类固醇(13.8与7.1天,p = 0.005)。
讨论
在目前的研究中,治疗全身性类固醇减少重症肺炎患者的死亡率。事实上,目前的分析表明,严重的帽接受皮质类固醇治疗和患者平等Charlson得分,ICU住院率,单一疗法治疗,病因学,PSI类和低血压承认做的更好比未接受类固醇治疗。
类固醇对免疫系统的影响有很多,复杂而不清楚10;因此,很难评估对传染病的免疫反应的影响。年龄、抗菌治疗类固醇剂量及其时间、疾病和肺炎的病因学是重要的变量来考虑当评估系统性类固醇对结果的影响11。
在当前队列,所有这些变量同样代表团体之一。只有COPD患病率明显高于患者全身性类固醇。然而,FEV的平均值1患者之间的相似,没有类固醇治疗。慢性阻塞性肺病的数据作为死亡率增加的风险因素是相互矛盾的12- - - - - -15。这是包含在逻辑回归模型来确定慢性阻塞性肺病可能混杂因子之间的死亡率和类固醇治疗。即便如此COPD并不是与死亡率相关。
最近的研究表明全身性类固醇的疗效治疗脓毒性休克患者16或脑膜炎17处理严重的限制,但只有少数报告。两个研究表明,一个有益的影响严重的全身性类固醇帽,但人口研究的特点与当前队列相比有很大不同。Confalonieriet al。18报道,7天的低剂量氢化可的松注入与显著减少机械通气时间、住院时间和医院帽承认ICU患者的死亡率。年轻(60.4与77岁的年龄)患者和那些更严重的疾病(73.9与4%需要机械通风)从当前群体明显不同。在这种背景下,最近的一份报告19在患者皮质醇水平严重限制承认ICU显示三分之二肾上腺机能不全。很明显,底层肾上腺机能不全的存在可以解释之间的有利结果的一些重症肺炎患者。同样的,第二个作品的研究et al。20.评估的反应调节机械通气患者的治疗。病人的临床特点并没有报道,但再一次,这些患者的疾病严重程度与当前组相比明显不同。
糖皮质激素抑制细胞因子和其他炎性分子刺激宿主细菌感染,可能是有害的。然而,使用类固醇也施加决定性影响免疫功能的巨噬细胞和粒细胞,主要细胞宿主防御细菌。显然,精确的知识子集类固醇可以改善患者的结果仍有待确定。在这种背景下,信息使用皮质类固醇的影响患者可能缺乏一些免疫抑制。细胞因子释放和动力学的知识的进步,interferon-γ和粒细胞集落刺激因子,肺中最重要的细胞因子的免疫反应21- - - - - -24,将允许更好地了解内分泌和免疫系统之间的交互的呼吸道感染和将有可能识别类固醇的病人管理的子集是安全有效的。
类固醇剂量管理当前病人并不是专注于调制败血症25,26。目前,推荐类固醇剂量用于败血症50 mg·6 h−1氢化可的松的16(等价的一个单位的氢化可的松五甲强龙的单位26)。偶然,目前患者平均45.7 mg·24小时−1甲强龙,接近推荐剂量。然而,氢化可的松矿产皮质类固醇的行动更重要。另一个区别是平均天数在类固醇治疗。目前患者治疗平均11.4天,而7天是类固醇治疗脓毒症的标准时间18。这个观察可能是很重要的,因为在当下研究类固醇死亡患者明显晚于没有全身性类固醇治疗的患者(13.8与7.1天,p = 0.005)。糖皮质激素在巨噬细胞和粒细胞产生决定性影响作用和后期,此外,类固醇撤军可能有强烈的“反弹”效应严重感染患者27。后期死亡率steroid-treated患者表明免疫反应解决帽和恢复可能严重损害肺内稳态的类固醇政府处于晚期阶段。先前的研究表明,炎症反应是减毒的患者接受长期类固醇治疗28。因此,在将来的研究中阐明糖皮质激素的作用在严重的限制,不仅应该考虑子集的患者可能受益于其管理、糖皮质激素治疗的最佳剂量和持续时间也需要实现之间的适当平衡有益和有害的炎性反应的影响。
当前的研究的一个重要限制是肾上腺皮质功能并不是研究的患者严重全身性类固醇。全身性类固醇的另一个限制是,政府在不同的时间发生的疾病。类固醇的时机政府可能发挥关键作用,因为炎症反应是一个动态的过程和过度调制的途径可能是引起不必要的反应。确定和选择偏倚,固有的设计,不被认为是一个重要的问题,由于方法用于识别病人和事实,只有少量的丢失的数据。
死亡率低于预期,预测的PSI8。更好的护理标准,包括系统使用的治疗指南,至少在一定程度上可以解释这些结果。排除患者吸入性肺炎可能也有贡献。在一项研究报告29日,PSI应该被视为一个严重程度分层索引但不是一个好的死亡率预测8。
总之,更好的理解之间的交互全身性类固醇和免疫反应是必要的在推荐他们使用治疗重症社区获得性肺炎。目前的结果是令人鼓舞的,表明全身性类固醇的影响政府immunomodulating代理在宿主免疫活性的重症社区获得性肺炎可降低死亡率。还需要进一步的研究来确定子集的重症肺炎患者全身性类固醇管理可以是有益的,检测病人中使用类固醇的子集可以与贫穷相关的结果。
- 收到了2007年3月8日。
- 接受2007年7月25日。
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