抽象的
易于执行的预后规则有助于指导患者监测和治疗的强度。本研究的目的是比较脓毒症评分和混淆、呼吸频率的预测值(≥30 呼吸·分钟−1)、血压(收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg)、年龄≥65岁(CRB-65)评分105例社区获得性肺炎球菌肺炎患者。此外,研究了抗菌药物治疗时间对预后的影响。脓毒症和CRB-65评分用于将患者划分为低、中、高危亚组。
两种评分(脓毒症评分)的死亡率具有可比性、高度预测值对CRB-65):1)低风险组,0对0%;2)中危组,0对8.6%; 3) 高危人群,30.6对40%,曲线下面积0.867对0.845。门诊抗生素治疗前患者病情较轻,急性生理评分较低,白细胞计数较低,c反应蛋白水平下降较快。未经治疗的病人没有死亡。
总之,两种分数在预测死亡率时同样良好地进行。通过败血症得分,中间风险组中存活的预测可能更准确。院前抗生素治疗与较小的疾病有关。
年代treptococcus肺炎仍然是患有社区获得的肺炎(上限)的成年人最常见的病原体和社区获得的败血症的主要原因1.尽管可获得高活性的抗菌药物,特别是老年人和有危险因素的患者,但病死率很高2.耐药的出现肺炎链球菌(DRSP)可能会进一步阻碍治疗的效果,至少对某些抗感染药物组是这样3..
一种易于操作的预后程序可以更准确地预测患者入院时的预后,这可能有助于指导监测和治疗的强度。在过去,多种预后因素,包括年龄,共病,低体温和白细胞减少4和更复杂的严重性评分(例如急性生理学和慢性健康评估II分数)被描述为存活率预测5.或者,肺炎严重程度评分,如肺炎严重程度指数6尿素(>7 mmol·L .−1),呼吸速率(≥30呼吸·分钟−1)、血压(收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg;年龄≥65岁(CURB-65),呼吸频率(≥30次·min)−1)、血压(收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg)、年龄≥65岁(CRB-65)评分7然而,在最近的一项对患者预后和研究组研究的分析中,>50%的住院CAP患者在疾病过程中出现严重脓毒症8,提示全身感染较为常见。因此,根据Bone的定义,目前尚不清楚是肺炎严重程度评分还是败血症评分等9,专注于系统性迹象和感染后遗症具有最高的预测结果的潜力。
除了根据上述评分测量的宿主因素外,治疗相关因素也可能影响结果。据报道,重症CAP患者从入院到首次抗生素剂量和联合治疗之间的时间与良好的预后相关10,但这一发现尚未在其他研究中得到证实11.一种可能的解释是,治疗延迟的主要原因可能发生在门诊,及时诊断和治疗会带来更大的问题。院前治疗对住院患者肺炎球菌病预后的影响尚未进行评估。
因此,本研究的目的是回答以下问题。1)脓毒症评分是否能像CRB-65 CAP评分一样准确预测肺炎球菌性肺炎患者的死亡率?2)抗生素治疗的时机是否会影响患者的预后?
方法
案例定义
1例社区获得性肺炎球菌肺炎确诊为CAP合并分离肺炎链球菌从血液、脑脊液、其他无菌部位或高质量的呼吸道分泌物中,即。≥104 colony forming units·mL−1的肺炎链球菌支气管肺泡灌洗(BAL)和化脓性痰或气管分泌物(仅含>25个多形核细胞和<10个多形核细胞的样本 鳞状细胞/高倍视野)。此外,如果临床诊断为CAP,则包括尿抗原试验阳性的病例。肺炎的诊断基于临床症状(发烧、呼吸道症状、典型听诊结果)、胸部X光片上新的或进行性浸润以及感染的实验室体征。
病人
从1998年12月至2004年11月,105名患有社区获得性肺炎球菌肺炎的成年患者在大学医院Lübeck (Lübeck,德国)和同一地区的两家社区医院(石勒苏益格-荷尔斯泰因Sana医院医疗诊所和Bad Oldesloe Asklepios医院医疗诊所,德国)以前瞻性的方式进行了调查。明确的免疫缺陷患者(血液学或实体瘤变,糖皮质激素或细胞毒性治疗,HIV感染或免疫球蛋白缺乏)被排除在研究之外。
有关遗传多态性对该病临床病程的影响的数据已在前面进行了描述12,13.该研究得到了机构伦理委员会的批准。获得患者或其亲属的书面知情同意。
实验室及临床资料
预期评估人口统计数据,组合,并发症和先前的抗生素治疗。105个肺炎球菌分离物中共70个(66.7%)可用于血清型化。包括脓毒症严重程度和急性生理学评分(APS)的临床状况于第1,2和7天进行了记录,评估入院死亡率包括在第一周中被定义为死亡的早期死亡(第1天 -7)分别在第二周或以后(≥Day8)期间死亡。
抗生素易感性测试
对抗生素的耐药性肺炎链球菌根据临床和实验室标准研究所(CLSI)的标准和指南确定菌株14.简单地说,相当于0.5麦克法兰标准的直接菌落悬液接种在含有5%羊血的Mueller-Hinton琼脂上,并在35°C的5% CO中培养224小时大气 h、 常规测试的抗生素包括青霉素G、克林霉素、红霉素A、万古霉素、头孢曲松和多西环素。氟喹诺酮类药物的耐药性测试没有常规进行,因为本作者所在地区的呼吸道氟喹诺酮类药物耐药率<1%15,16.肺炎链球菌ATCC 49619用作对照菌株。目前的CLSI解释标准用于定义抗微生物抗性。
血清学分型
肺炎球菌分离株使用丹麦哥本哈根Statens血清研究所提供的类型和因子血清,通过Neufeld的Quellung反应进行血清分型。
脓毒症评分和CRB-65评分
脓毒症评分(非脓毒症、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克)是根据1992年美国胸科医师学会/危重病医学会共识会议提供的定义进行的,由Bone改编等9.简而言之,脓毒症被定义为以下两种或两种以上的标准合并肺炎球菌感染:1)温度>38°C或<36°C;2)心频>90次·min−1;3)呼吸频率>20次·min−1或二氧化碳张力<32 mmHg;4)白细胞计数>12,000个细胞·mm−3或< 4000细胞·毫米−3或>10%的带型。严重脓毒症被定义为与器官功能障碍和灌注异常相关的脓毒症。必须满足以下标准之一:1)pH<7.3;2) 肺炎相关混淆;3) 急性肾功能衰竭;4) 播散性鼻内凝血病;5) 收缩压<90 毫米汞柱;和/或6)动脉氧张力/吸入氧分数比<200。脓毒症休克被定义为脓毒症伴脓毒症引起的低血压,尽管有足够的液体复苏。
CRB-65评分按Lim描述计算等7,每混乱一分,呼吸频率≥30 呼吸·分钟−1、低收缩压(<90 mmHg)或舒张压(≤60 mmHg)。
与先前的研究一致17,将脓毒症和CRB-65评分分为低、中、高危三类:脓毒症严重程度评分:1)低风险级,非脓毒症;2)中危级,败血症;3)高危级、严重脓毒症或感染性休克。CRB-65评分(五分制):1)低风险级= 0;2)中风险等级= 1或2;3)高风险等级= 3或4。
抗菌治疗对预后的影响
为了评估治疗相关因素的影响,本文研究了院前抗菌药物治疗和院内抗菌药物治疗对临床病程、炎症参数和患者结局的影响。
不适当治疗被定义为不协调治疗(分离对所用药物有耐药性的肺炎球菌)或使用当前指南中不推荐用于治疗肺炎球菌性肺炎的药物进行治疗(如。环丙沙星)。
统计分析
根据脓毒症评分和CRB-65评分的结果,将患者分为低、中、高危组17.Cochrane Armitage测试用于类别变量的趋势。Fisher的确切测试(双尾)用于不连续变量与死亡率的关联。通过Mann-Whitney U-Test进行比较连续变量(值为平均值±扫描电镜).p值<0.05被认为有统计学意义。
结果
人口统计学数据、危险因素和共病
表1中提出了人口统计数据,风险因素和合并症⇓.大多数患者至少有一个危险因素或共病。住院总死亡率为10.5%。
肺炎球菌感染的诊断是由恢复肺炎链球菌来自血液(n = 64),脑脊髓液(n = 2),BAL(n = 11),痰或气管分泌物(n = 16),胸腔液(n = 4),bal和血液(n = 2),脑脊髓液和血液(n = 1)和尿抗原试验(n = 5)。
肺炎链球菌血清型
70名患者的血清分型数据可与德国最近的数据相比较18.主要血清型为3型(18.6%)、14型(17.1%)和7F型(10%)。数据如下:血清型1 (n = 3);3 (n = 13);4 (n = 6);5 (n = 1);6B (n = 2);7F (n = 7);8 (n = 4);9A (n = 3); 9L (n = 1); 9V (n = 2); 10A (n = 1); 12 F (n = 4); 14 (n = 12); 17F (n = 1); 19F (n = 1); 19C (n = 1); 23A (n = 2); 23F (n = 2); 33F (n = 2); and 38 (n = 1). According to this data, 90% of the serotyped bacteria would have been covered by the 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine. The serotypes were equally distributed over all risk classes (data not shown).
疾病严重程度
单个变量(温度,C-反应蛋白(CRP)水平,白细胞,年龄,菌血症和合并症)与死亡率无关(数据未显示)。
脓毒症的预测价值和CRB-65评分都很好(图1)⇓和2⇓).第1天的败血症得分与死亡率有关(表2⇓).入院时,36名(34.3%)患者属于高危类别(严重脓毒症或脓毒性休克),死亡率为30.5%,而45名(42.9%)患者属于中等风险类别,死亡率为0%,24名(22.9%)患者属于低风险类别,死亡率为0%(p<0.0001)。
CRB-65评分也可以预测死亡率:16名高危患者的死亡率为40.0%;58名中等风险患者的死亡率为8.6%;32名低风险患者的死亡率为0%(表1) 2.⇑).
考虑到不同的风险等级,根据脓毒症评分,中等风险等级的生存率有更好的预测趋势;该亚组的生存率为100%(95%置信区间:92.1-100.0),而CRB-65评分为91.4%(81.0-97.1)(p = 不重要)。
早期的对晚死
观察到所有患者直至放电。在平均12.5±13.7(1-40)天后发生死亡。幸存者中的住院时间长度为19.1±10.8(5-53)天。
6例患者(2.7±1.9(1-5)天)在第一周内出现早期死亡,死亡原因为未控制的感染性休克(n = 2)、急性呼吸衰竭(急性呼吸窘迫综合征;2例)和脑膜炎(2例)。晚期死亡5例(19.1±10.8(9-40)天);图3⇓).所有患者均在败血症后短暂恢复后出现晚期死亡,死亡原因为继发性器官衰竭,包括继发性细菌性肺炎伴呼吸衰竭(n = 3)、脑膜炎后缺氧脑衰竭(n = 1)和缺血性脑损伤(n = 1)。
入院时,晚期死亡患者的病情比早期死亡患者轻。晚期死亡与入院时APS较低相关(11±2.45)对晚期和早期死亡分别为16.33±4.6;p = 0.03)。
此外,还比较了这两个评分在预测早期或晚期死亡方面的表现。使用脓毒症评分,所有晚期死亡患者在入院时都被归类为高危患者。相比之下,五分之三的晚期死亡患者最初使用CRB-65评分被分为中等风险组(表1) 2.⇑,图3⇑).
DRSP对预后的影响
有药敏试验资料的100例患者中,10例(10%)对DRSP有分离,9例(n = 9)对红霉素有中间耐药(最低抑制浓度为0.12 ~ 1 μg·mL)−1;n = 1)。DRSP患者病情有减轻的趋势(死亡率为0对12.1%, p = 0.1;入院时APS 4.9±3.3对8.7±5.3,p = 0.03;table 3⇓).
抗菌治疗对预后的影响
院前治疗
13例(12.4%)患者入院前口服单药治疗:环丙沙星(n = 4);左氧氟沙星(n = 1);大环内酯类(n = 3);头孢菌素类(n = 3);青霉素(n = 1);阿莫西林和克拉维酸(n = 1)。
尽管这些治疗中有38.5%是不合适的(环丙沙星,n = 4) 或不协调(大环内酯类抗药性,n = 1) ,接受院前抗生素治疗的患者病情较轻(表1) 4.⇓),如入院的较低APS值(P = 0.02)所证明的那样。此外,在预处理的患者中,在预处理的患者中看到,在预处理(p = 0.002)下的较低WBC计数(p = 0.002),并且在第7天的较低值下降的速度下降(p = 0.03)。在高风险组(CRB-65和入院中的败血症评分)中呈现的较小比例,没有任何患者死亡(0对12.0%;p =无意义的)。
数据以平均值±表示扫描电镜,除非另有说明。CRP: c反应蛋白;APS:急性生理评分;CRB-65:呼吸混乱,呼吸频率(≥30次·min)−1)、血压(收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg)、年龄≥65岁。
讨论
本研究的主要发现是,入院时脓毒症评分对社区获得性肺炎球菌肺炎的预后具有较高的预测价值。以严重脓毒症和/或脓毒性休克(高危级别)为分界点,这些患者中有30.5%死亡,而中、低危类别的患者中只有0%。CRB-65评分也显示出良好的整体表现,但缺乏区分性,与使用脓毒症评分时的100%相比,中等风险级别的存活率为91.4%(表1) 2.⇑).
此外,目前的数据显示,尽管38.5%的门诊治疗不适当或不一致,但肺炎球菌性肺炎患者院前抗菌治疗与有利的临床疗程有关(表4)⇑).
对于CAP,包括肺炎球菌感染,严重程度评分,如PSI和CRB-65评分,被成功使用。在预测结果方面,CRB-65得分与CURB和CURB-65得分表现一样好19.最近证实了结核菌性肺炎球菌肺炎患者CURB-65评分与死亡率之间的相关性20..肺炎球菌感染等病症具有高风险的全身传播和脓毒症。即使在帽子上由于不同的疾病,严重败血症的频率也可能超过50%8.脓毒症是一种已知的肺炎球菌感染的危险因素21. 因此,对脓毒症的严重程度进行评分可以增加这些患者的预后信息。据目前作者所知,目前的研究是第一次证明肺炎双球菌肺炎患者败血症评分具有很高的预测价值。目前的数据与EWG的一项研究一致等17在CAP住院患者中发现脓毒症评分具有很高的预测价值(低或中危级别的死亡率为1%)。此外,作者通过CURB评分观察到中等风险人群的死亡率增加了8%17.CURB评分的预测价值已经在几项研究中进行了评估。最近,斯宾德勒等20.根据CURB-65评分显示,细菌性肺炎球菌性肺炎患者的死亡风险增加。在这个研究中20.,中间风险的患者的死亡率高15-20%.对于临床路径,死亡率增加的中等风险类别可能对住院决定有用,但对医院管理用处不大。脓毒症评分对死亡率的预测更具鉴别性(低-和中-)对高风险等级)可能有助于决定哪些患者需要在医院进行更密集的监测(如。重症监护病房)。与CRB-65相比,败血症严重程度评分的一个可能缺点在于需要一些额外的实验室和临床调查。然而,这些数据应由护理住院的CAP患者的临床医生(如。感染性脑病、感染性休克、呼吸功能不全、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血功能障碍、低血压或酸中毒)。
这是以前观察到的4在CAP患者中,有~ 50%的死亡发生在感染后的7天内,其余50%的死亡发生在之后。这一观察结果可以在肺炎球菌病中得到证实:55%的患者在第一周死亡,45%的死亡发生在继发性器官衰竭短暂恢复后(图3)⇑).早期死亡的患者最初的疾病更严重,APS更高。有趣的是,CRB-65评分的鉴别能力较弱在晚期死亡患者中更为明显。根据CRB-65评分,大多数患者最初被归为中危组,而败血症评分正确地预测了所有晚期死亡患者的高风险(表2)⇑).
脓毒症评分为中等或低风险等级的患者在住院期间均未恶化为严重脓毒症(高风险等级),证实了该评分系统的稳定性(图。 3.⇑).简单的败血症,或全身炎症反应综合征,对更严重疾病发展的预测潜力较低,这一事实已经被描述过,并被用作反对败血症评分的特异性的论据8在本文作者看来,脓毒症评分对这些高危人群的生存率具有较高的预测价值,这使得脓毒症评分成为评估严重肺部感染患者风险的有用工具。
肺炎球菌感染的几个危险因素已被描述。虽然目前的研究不是旨在研究肺炎球菌感染的发生率,但在90%的病例中至少发现了一个危险因素或一种共病(表1)⇑).合并症对结果的影响是辩论4.在目前的分析中,单危险因素和共病与脓毒症的严重程度或死亡率无关,但所有死亡的患者至少有一个危险因素或共病。
正如预期的那样,肺炎球菌血清型分析并未显示与结果有任何明确的关联。在德国,建议60岁以上的患者接种23价多糖疫苗 yrs和所有共病患者22.总共94%的恢复血清型将被疫苗覆盖。因此,观察到的相当一部分侵袭性肺炎球菌感染可以通过对高危人群进行疫苗接种来避免。
与其他德军部队保持一致18,发现肺炎球菌抗性的低发病率(大氯化物抗性9%,中间青霉素抵抗1%)。细菌抗性的作用,尤其是在不间断的治疗中(如。收到抗微生物药物无效肺炎链球菌体外培养),是有问题的23.在本研究中,所有肺炎球菌耐药患者均接受了一致的住院治疗(如。收到至少一种抗生素体外活动对肺炎链球菌).在分离出耐药肺炎球菌的患者中发现病情较轻的趋势(表3)⇑).
在目前的患者队列中,12.4%的患者既往接受过非卧床抗菌治疗,仍需住院治疗。在少数病例中,这与抗生素耐药性有关。有趣的是,本研究作者发现,尽管肺炎球菌是分离出来的,但预治疗患者的病程较轻,没有死亡d在所有入院病例中,38.5%的患者接受过不适当的药物治疗,如。环丙沙星,或大环内酯类药物耐药。预处理的患者CRP和白细胞值较低,APS较低(表4)⇑)此外,脓毒症评分的高危组患者较少,治疗前患者无一死亡。这表明,院前抗生素治疗虽然在许多情况下并不理想,但可能通过调节炎症反应对疾病的进程产生了有益的影响。根据目前的数据,鲁伊斯等24研究表明,既往门诊抗菌药物治疗对重症CAP患者具有保护作用。因此,快速经验治疗对CAP的病程至关重要。
相比之下,目前的作者无法证实住院治疗延迟、使用联合疗法或不恰当的治疗对结果的影响(表5)⇑- - - - - -⇑7⇑).值得注意的是,这些数据是观察性的,可能存在多种偏见。例如,危重病人可以在急诊室立即得到治疗,从而更快地开始治疗,并建立联合治疗制度。这可能导致低估治疗强度和速度的影响。事实上,接受早期治疗和综合治疗的患者在入院时病情似乎更为严重(表5)⇑和7⇑).相反,住院治疗延迟几个小时可能比住院前阶段(可能包括几天)的延迟对疗程的影响要小11.
综上所述,脓毒症严重程度评估和肺炎评分均以混淆、呼吸频率(≥30次·min)为主−1)、血压(收缩压< 90mmhg或舒张压< 60mmhg)和年龄≥65岁在预测死亡率方面具有可比性。有一种趋势是对中度风险的患者进行更准确的判断,这需要在更大的队列中得到证实。在社区获得性肺炎球菌肺炎住院患者中,这两种仪器在评估疾病严重程度方面可能是互补的。关于可改变的因素,院前抗菌治疗与较轻的疾病相关。可能需要进行对照研究来阐明院前治疗早期开始的作用。
致谢
作者要感谢T.H.Huetteroth和R.Thielecke(德国吕贝克·特拉维穆恩德萨那医院诊所)、G.Hintze(德国巴德奥德斯洛阿斯克勒皮奥斯医院诊所)、H-P.Schrenk(德国巴德塞格堡社区医院诊所)的临床合作和专家和专门的技术援助H. Richartz(医学诊所三,德国大学,贝克)。
- 收到了2007年2月20日。
- 接受2007年5月14日。
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