抽象的
通常的间质肺炎(UIP)是一种特定的间质性肺炎的组织学模式,通常与特发性肺纤维化(IPF)的临床综合征有关。在UIP诊断中使用外科肺活检的使用存在争议,这些患者肺活检的风险在很大程度上是未知的。本研究调查了在接受外科肺活检的患者中进行30天的手术死亡率。
在1986-1995年的10年间接受外科肺活检的患者最终诊断为UIP(有或没有潜在的结缔组织疾病)。评估了病理、计算机断层扫描、病历和生存情况。
60例间质性肺炎患者中有10例在手术活检后30天内死亡。所有这些患者都是特发性UIP,与结缔组织疾病(IPF的临床状况)无关。
总之,患有患有非典型特征的特发性型肺炎的患者,这些特征性患者可能是手术活检后死亡风险较高,患者比患有更典型的特征或其他间质性疾病的患者。
通常的间质肺炎(UIP)是间质性肺炎的特定模式,通常发生在特发性肺纤维化(IPF)的临床综合征患者中1-4..UIP还可以与潜在的结缔组织疾病相关联,职业石棉暴露(IE。缺乏症),以及某些药物毒性2.从历史上看,UIP被认为是IPF患者的潜在组织学;但是,目前的建议是IPF的诊断限于这些患有未解释的UIP(UIP / IPF)的患者。UIP / IPF患者的预后差,中位数存活~2.8 yrs5..
在许多研究中,UIP的诊断基于特征临床和射线照相特征的组合,仅在选定的情况下进行组织学确认2那6.-10.其他患者在任何疑似患有UIP / IPF的患者中倡导楔形活组织检查,特别是在这些患者中<60年龄1.胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)减少了接受活检程序的患者比例,因此,许多临床病史和体格检查一致的患者,以及UIP典型的HRCT患者,往往不接受手术肺活检11.HRCT的相对准确性相对UIP诊断中的手术活组织检查是有争议的2那12-21.Mayo诊所通常在典型的临床特征和“经典”外观上接受了UIP / IPF的临床摄影诊断和HRCT上的“经典”外观。UIP患者手术肺活检的风险在很大程度上是未知的。因此,本研究审查了在梅奥诊所的所有UIP患者中审查了30天的手术死亡率,在10年期间(1986-1995)期间通过胸廓切开术或视频辅助胸腔镜手术(VATS)获得的肺活检。
方法
病人的选择
在1986年至1995年审查罗切斯特,通过开放的胸廓术或VATS去除的肺组织的所有病理报告。在3,736个报告中,68包括uip的诊断。这些68个标本由两名作者共同审查(H.D.Tazelaar和J.L. Myers),没有了解临床或放射发现。只保留组织学证实UIP的患者在研究人群中保留。
病理检查
UIP的诊断标准包括低倍镜下由正常肺区交替引起的不均匀外观,炎症和纤维化联合导致的斑片状间质增宽,近期组织内有成纤维细胞增殖的灶状(“成纤维细胞灶”),以及蜂窝状改变2那3.那5..纤维化病变优先累及胸膜下和膈旁实质。
医疗记录审查
所有与Mayo诊所的患者相关的医疗记录都包含在单个单位记录中。这些记录包含所有住院生和门诊记录,实验室结果和通信。审查了这些记录,并记录了相关信息,包括活组织检查年龄,性别,活组织检查类型,术前后续的重要地位,术前肺功能数据,临床病理诊断和射线照相成像日期和结果。确定和记录活组织检查的原因,尽可能地以回顾性方式。通过电话或亲属的电话采访补充了一项邮件调查,以获得在最后接触时未知的所有患者的重要地位信息。死亡日期是从死亡证书或旁边获得的。对所有审查的患者确定了重要地位,没有患者失去随访。
射线照相评论
在缺乏临床信息的情况下,所有可用的Mayo和外部CT胸部扫描由两位读者(T.E. Hartman和j.p Utz)共同检查。HRCT图像可用于复查的患者分为:(1)诊断为UIP,(2)可能为UIP,或(3)与UIP不一致。HRCT诊断UIP的可靠标准包括对称、下肺突出、双侧胸膜下分布的不规则线性混浊伴蜂窝状。可出现牵引性支气管扩张和磨玻璃衰减区,但不需要诊断。如果不规则线状阴影缺乏肺下位优势或胸膜下分布,或者不规则线状阴影不对称或没有蜂窝状,则CT检查归类为“可能的UIP”。被解释为“与UIP不一致”的CT扫描显示的结果并非上述所述。
统计分析
使用Kaplan-Meier方法估算累积存活概率22.将活检后30天内死亡的患者与存活超过30天的患者进行比较,对连续变量采用秩和检验,对分类变量采用Fisher精确检验。在所有病例中,双尾p值≤0.05被认为有统计学意义。
结果
病理综述证实了68例患者60例UIP的诊断。八名患者被排除在进一步的分析之外,因为它们的活组织检查显示非特异性间质性肺炎(4名患者),结节病(1),非特异性瘢痕形成(1),非特异性瘢痕形成,具有肺气肿(1),以及不分配的间质性肺炎(1)。在60例UIP患者中,有41名男性和19名女性。活组织检查时间的年龄为63.4±10.5yrs(平均值±SD)。通过开启胸廓术获得四十四(73%)活组织检查,通过VATS获得16(27%)。活组织检查时间的基线肺功能测试如表1所示⇓.临床病理学诊断包括46名患者的UIP / IPF(76.7%)和14名患者的结缔组织疾病(UIP / CTD)相关的UIP(23.3%)。相关的结缔组织疾病包括初级全身硬化(4名患者),Dermatomyistis / Polyyyositis(4),类风湿性关节炎(2),混合结缔组织疾病(1),具有非特异性特征(2)的疑似结缔组织疾病(2),以及无表称血管炎(1)。60名患者中的五种患者叠加在底层UIP上的漫射肺泡损伤(爸爸)。在这5例患者中,4例UIP / IPF,1含有UIP / CTD。
大多数患者是由于非典型临床或射线照相特征,或因“诊断不确定性”而进行了活检。7名患者主要是活作检,以排除次要过程(IE。(感染)基于功能的加速衰退或放射学浸润特征的改变。除DAD外,在任何患者中均未发现继发性进程。通常在考虑延长皮质激素疗程之前,对一些患者进行活组织检查以获得“明确诊断”或“确定疾病的活动性”。5例患者的肺活检与其他胸外科手术同时进行。这些适应症包括2例患者的心脏手术(二尖瓣置换术和二尖瓣置换术合并冠状动脉搭桥术)、肺癌手术、气胸胸膜固定术和拆除失败的尼森底手术(各1例)。
二十八名患者(46.7%)具有术前HRCT,8例只有常规CT扫描(13.3%),24(40.0%)没有术前CT扫描。只有常规CT图像可用的病例本质上无法实现“与UIP一致”的标签,因为这些标准基于HRCT特征。在肺活检之前,28例HRCT扫描患者,25名可供审查。三(12%)被认为是UIP的诊断,17例(68%)可能是UIP,5(20%)与UIP不一致。
60例UIP患者在活组织检查的30天内死亡(16.7%,95%确切置信区间8.3-28.5%)。其中包括16名患者中的三种患者受到VATS活检(18.8%)和74名(15.9%)患者受到胸廓切开术和活组织检查的患者。在活组织检查后30天内死亡的患者在UIP / IPF组(10/46,21.7%,相对UIP/CTD组为0/10,p=0.098)。在5例UIP患者中有4例属于IPF组,其中2例在30天内死亡,其余2例在活检后4个月内死亡。第五位在UIP治疗的DAD患者患有原发性系统性硬化(PSS),活检87个月后存活。较低的一氧化碳扩散能力(DLCO)预测30天内死亡,30天存活者的平均预测DLCO为52.1%相对患者预测的34.7%在30天内死亡(P = 0.028)。所有10名患者死亡原因在活检后30天内死亡归因于呼吸原因,最常见的成年呼吸窘迫综合症(表2⇓)。
在活组织检查后30天内,10名患者中死亡中有四种患者在活组织检查之前对IPF进行了临床诊断,并且由于呼吸状况的加速下降而被激增。发现这四个中的一个在UIP上有爸爸,而剩下的三个被发现只有UIP。在呼吸困难和渗透的快速恶化过程中,两种额外的患者是活作检,但术前,有关于潜在过程的诊断不确定性,因此它们不被认为具有恶化的UIP / IPF。其中一个显示了活组织检查的UIP,而另一个被发现有爸爸和UIP。在冠状动脉旁路接枝(CABG)和二尖瓣修复中,对亚急性恶化的具有亚急性恶化的具有亚急性恶化的副急性恶化的患者的另一种患者,并为枷锁传单,难以确定下降是否是心脏的次要或呼吸事业。
讨论
大多数患者在Mayo诊所看到的患者患有疑似诊断UIP的肺部活检通过胸廓切开术或VATS进行肺活检。对于这种分析,仅排除了支气管镜肺活检的患者,因为这些小型活组织检查对于诊断UIP不准确23.本研究的人群只占我院10年期间所有UIP患者的一小部分。在这一时期(1986-1995年)进行活检的UIP患者的精确比例尚不清楚,但据认为是一个明显的少数。这些病人接受活组织检查,很大程度上是因为他们没有表现出典型的、历史的或体格检查的结果。由于临床衰退,一些患者接受了活组织检查,试图排除继发性病变。其他人有明确的CT功能,最常见的是缺乏蜂窝变化。40%的活检患者没有术前CT的事实可能反映这些患者的非典型介绍,对活组织检查的感知紧迫性,或研究的时间框架(1986-1995)。从1994 - 1996年从我们所学到的487例UIP患者的更新分析表明,94.7%的患者接受了CT成像24.因此,在此时间段内接受胸廓切开术或VATS的患者代表了一个高度选定的群体,可能不会反映潜在的UIP患者患者的群体。在1994 - 1996年期间对我国UIP患者的更新综述表明,大约20%的患者诊断UIP诊断已经进行了手术活组织检查24.
鉴于先前从Mayo诊所报道的历史历史外科死亡率低,这类患者的整体30天死亡率令人惊讶地令人惊讶。1991 - 1994年,艾伦1991 - 1994年梅奥诊所上大桶的771例患者分析等等。25观察到每30天死亡率为1.9%,这与其他报告的大桶外科死亡率相比有利26那27.有趣的是,艾伦报道的所有死亡等等。25在接受VATS活检的患者中出现弥漫性肺浸润,尽管这些患者术前均有呼吸衰竭。在该研究中,234例因肺结节接受VATS楔形切除的患者(未转行开放式手术),无手术死亡病例。所有的死亡(n=15)发生在因弥漫性肺浸润(未指定类型)而接受VATS楔形活检的患者。我们从弥漫性浸润患者中收集了楔形标本(147),尽管有些患者可能有多个标本(弥漫性浸润患者的确切数目未指明)。因此,如果假设每个患者只有一个楔形标本,这些弥漫性浸润患者的死亡率至少为10%(15/147)。如果任何病人有一个以上的标本,147个标本所代表的病人数目就会下降,从而增加计算的死亡率。梅奥诊所最近30天的手术死亡率在肺叶切除术后为0.4%,楔形切除术后为2.7%,全肺切除术后为5.4%(个人通讯,M.S. Allen,梅奥诊所普通胸外科,Rochester, MN, USA)。
本研究中的所有短期死亡率发生在UIP / IPF的患者中,而不是UIP / CTD。实际上,UIP / IPF患者的30天死亡率为21.7%(10/46)。对患者群体的高外科死亡率的解释在很大程度上。在活组织检查和幸存者30天内死亡的患者之间的手术技术,麻醉或术后护理似乎没有差异。作者不知道该组患者中胸廓切开术或VATS技术的任何差异相对其他患者因其他情况接受开胸或VATS手术。30天手术死亡率高可能反映了接受手术活检的患者比未接受活检的患者肺部疾病更严重。低维L,有限公司(%预测)是唯一显示与活检患者术后死亡风险显著相关的术前参数(p=0.028)。其他肺功能参数无统计学差异。由于疾病进展加速,7例患者接受了活检,提示这类患者术后早期死亡的风险可能较高。在IPF加速恶化或急性加重的患者中,开放肺活检中出现DAD和UIP已被描述28那29.在本研究中,这种发现的组合与加速疾病的临床病史并不一定关联,或者术后早期死亡,但除了一个在活检的4个月内已死亡。
虽然难以确定,但是,鉴于对这种方法的回顾性分析中固有的选择偏差,但本研究结果表明,UIP呈现非典型特征的患者可能在开放的胸廓切开术或VATS活检后的死亡风险更高典型的特征或患者其他疾病。另外两份报告提供了额外的证据表明这些患者手术活检的风险可能高于目前的升值。Salazar-Flores和Salas-Hernandez30.以摘要报告了110例“肺纤维化”患者死亡的原因。虽然本系列的细节尚不清楚,但这110名患者的13.6%的死亡归因于活组织检查的并发症。Tazelaar等等。31描述了多发性肌炎和皮肤病患者的三种组织学亚型,包括支气管炎梗死组织肺炎,爸爸和UIP。在患有外科活检的患者的患者中,60%(3/5)在活组织检查的30天内死亡,表明患有UIP / CTD的患者也可能存在风险增加,尽管本研究中没有早期死亡,但是S报道患有UIP / CTD的患者。
在没有大型前瞻性研究的情况下难以制定具体建议,评估患有常规间质性肺炎患者肺活检的风险。作者将敦促其他人在自己的患者中向楔形肺活检报告自己的经验,以进一步辨别患有通常的间质肺炎的患者可能会受到手术活检后以前未被过的高风险。这可能是特别至关重要的,因为在目前的实践中,手术活检通常在少数患者中进行,建议表明患者手术活组织检查,患者非典型肺炎患者8.那24那32-34.目前的研究结果表明,这类患者的手术活检的风险可能高于以前认识到的。
- 收到了1999年11月22日。
- 公认2000年9月15日。
- ©ers Journals Ltd