在新的千年,特发性肺纤维化(IPF)是不是它被认为是20年前。在过去,被使用的术语为一组异质性的原因不明的间质性肺疾病,可能的暴露或相关病症的排除后。现在IPF是更窄地定义为不同的临床实体,具有一定的特征性的临床,放射学和形态学特征;具体地,普通型间质性肺炎的外科肺活检的模式(UIP)1。在历史上,家庭中的特发性间质性肺炎中的几个子集组织病理学被认为是IPF(或隐原性纤维化肺泡炎(CFA),在英国文献的优选术语)的频谱的一部分。1969年Liebow分类,分特发性间质性肺炎为几个组织学亚群:普通型间质性肺炎(UIP),脱屑性间质性肺炎(DIP),闭塞性细支气管炎间质性肺炎(BIP),淋巴样间质性肺炎(LIP),和巨细胞间质性肺炎(GIP)。LIP和GIP从这种分类丢弃,因为很多情况下,前者被认为是淋巴增生性疾病和许多后者是硬金属尘肺的情况。近日,卡赞斯坦和Myers2提出,所述实体急性间质性肺炎(AIP或弥漫不明病因的肺泡损伤)和非特异性间质性肺炎(NSIP)被添加到特发性间质性肺炎的频谱。此外,UIP图案的特定特征已经被更明确的规定,从而允许来自其它图案,尤其NSIP更好的分离这种病变的。用于分离IPF / UIP,最常见的特发性间质性肺炎,来自其他实体的主要原因,是越来越多地报道在IPF / UIP严重预后子集相比,特发性间质性肺炎的其他小组。Median survival for the more narrowly defined IPF patients is now only 2.8 yrs, compared to approximately 5 yrs in previous studies, which often included cases with NSIP and DIP patterns on lung biopsy or were clinical diagnoses3-五。
2000年初,美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科医师学会(ACCP)发布了IPF诊断和管理指南,将这些新进展纳入考虑范围188bet官网地址1。这篇社论将突出为ERJ读者和ERS成员这一共识报告的关键问题和结论。的证据,建议的水平在很大程度上是通过协商一致制定的专家认为。有来自实施良好的随机对照试验没有证据支持。以下是此共识声明的摘要。
专家小组的主要结论或建议包括:
1。 UIP is the histopathological pattern that identifies patients with IPF. Other patterns such as DIP, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD), NSIP, LIP, AIP, and idiopathic bronchiolitis obliterans organising pneumonia (idiopathic BOOP) are considered separate entities and are to be excluded from the group of patients with IPF.
2。 Clinical criteria are specified for determining the presumptive diagnosis of IPF and distinguishing IPF from other diffuse parenchymal lung diseases.
3。 Surgical lung biopsy is recommended in most patients, especially those with suspected IPF who have clinical, physiological, or radiological features that are not typical for IPF and who are without contraindications to surgery. A major purpose is to distinguish UIP from other subsets of the idiopathic interstitial pneumonia that have a better response to available treatment.
4. No data exist that adequately document that any of the current treatment approaches improves survival or the quality of life for patients with IPF.
五。 The committee suggests that therapy is not indicated for all patients with IPF. If therapy is recommended to a patient, it should be started at the first identification of clinical or physiological evidence of impairment or documentation of decline in lung function.
6. A combination of clinical, radiographical, and physiological parameters should be used to assess the clinical course and response to treatment of IPF.
7.对于病情进行性恶化且符合已制定的肺移植标准的患者,应考虑肺移植。
8.应该建立一个多中心的国际联盟来确定IPF患者的自然历史和最佳治疗策略。
IPF的在该语句中给出新的定义如下:“IPF是慢性纤维化的间质性肺炎的一个具体形式,不限于肺,并与UIP的组织学外观上手术(胸腔镜或开放)肺活检相关联”。病因不明。IPF的在外科活检表示UIP的存在下,明确诊断包括以下。1.排除的间质性肺病的其它已知的原因,如药物毒性,环境暴露,和胶原血管疾病。2.肺功能异常的研究,包括限制性的证据和/或受损的气体交换。3.异常常规胸片或高分辨率计算机断层扫描(HRCT)。
虽然在不存在外科肺活检,IPF的诊断仍然不确定,该委员会规定的临床标准,用于确定IPF的推定诊断。In the immunocompetent adult, the presence of all four major diagnostic criteria and at least three of the four minor criteria increases the likelihood of a correct clinical diagnosis of IPF (table 1⇓)。
由于精确的发病率和患病率是不知道IPF的流行病学仍然是个问题。流行的先前估计(3-6情况下每10万在总人口)已经在美国新墨西哥州,这表明20例每10万男性和13例发病率每10万人的更近的人群研究显着增加女性。然而,对于IPF,对这些数据提供了基础条件都没有精确定义,并从该声明的严格的新标准可能会有所不同。Patients with IPF are usually 40–70 yrs of age. Approximately two-thirds of patients with IPF are over the age of 60 yrs at the time of presentation, with a mean age at diagnosis of 66 yrs. The incidence of the disease increases with older age. In this regard, it is important to know that patients younger than 50 yrs at diagnosis are more likely to have one of the other histopathological subsets of idiopathic interstitial pneumonia associated with a better prognosis. Risk factors for IPF include cigarette smoking and environmental factors such as metal dust and wood dust exposure.
在IPF的诊断方法包括深入广泛的病史和体格检查,胸片和HRCT的表现,肺功能和实验室检查,常规使用支气管活检或支气管肺泡灌洗(BAL)的排除功能,以支持其他诊断评估,and finally surgical lung biopsy, particularly in those who do not fulfil the diagnostic criteria shown in table 1⇑。
病史和体格检查
IPF通常隐匿出现,逐渐出现累进性呼吸困难和干咳,通常出现6个月以上才出现。最常见的临床症状是80%以上的患者在听诊时出现双基底动脉、吸气末细裂纹(通常为“干燥”和“魔术贴”)和高达50%的患者出现数字杵状。无肺外受累,但可注意到体重减轻、不适和疲劳。与以前的系列相比,发热是罕见的,它的出现提示了一种替代诊断,如BOOP、外源性过敏性肺泡炎或NSIP。
肺功能及实验室检查
肺功能检查的典型表现是气体交换受限和受损。血清乳酸脱氢酶(LDH)水平的升高可以被注意到,但这是一个非特异性的发现;10-20%的病例出现抗核抗体或类风湿因子。很少有临床表现为IPF的患者后来发展为明确的结缔组织疾病。在这些情况下,指规数一词不再保留。
高分辨率计算机断层扫描
这项技术改变了患者的诊断评估与IPF。HRCT允许IPF的早期诊断,有利于缩小基于计算机断层摄影(CT)图案的鉴别诊断,并允许相关联的肺气肿的鉴定。IPF的HRCT图案通常显示斑片状的,主要外围,胸膜下,bibasal网状异常,通常与相关联的牵引支气管扩张和细支气管扩张和/或在更严重受累的区域胸膜下蜂窝状。磨玻璃影通常是在有限的程度且通常进展到与子段蜂窝状网状混浊。IPF的自信诊断的准确性上HRCT制成由受过训练的观察者看来是约90%。这种自信的诊断是由大约患者的组织学UIP三分之二。对肺的CT广泛毛玻璃不透明度(>肺的30%是参与)应该提示考虑另一个诊断而不是IPF,DIP特别的,也RBILD,过敏性肺炎,特发性BOOP,或NSIP。
支气管肺泡灌洗及经支气管活检
在BAL炎症细胞的图案可以是在缩小有助于鉴别诊断,但并不是诊断IPF的。IPF患者通常具有升高的嗜中性粒细胞BAL嗜酸性粒细胞和,但这些发现在其它纤维化肺条件也观察到。在淋巴细胞甲孤增加是IPF罕见,且当存在时,另一种病症应排除(如。肉芽肿性传染病、结节病、过敏性肺炎、特发性BOOP、NSIP或LIP)。经支气管活检也同样如此,它不能诊断UIP,但通过显示一种替代的特异性诊断(如。恶性肿瘤,感染,结节病,过敏性肺炎,BOOP,嗜酸细胞性肺炎,或组织细胞增生症X)。
在外科肺活检组织病理学评估
UIP是病理性的异常必须IPF的诊断。组织学标志和主要诊断标准是一种异质性的外观具有交替的正常肺,间质性炎症,纤维化和蜂窝变化的区域。平滑肌增生多见于纤维化和蜂窝变化的领域。纤维化的分布是经常胸膜下,外设和间隔旁。成纤维细胞灶存在于纤维化与正常肺结散射是一致的发现。UIP的组织病理学模式不是特异性的,但IPF患者石棉肺,结缔组织疾病,慢性过敏性肺炎和某些药物引起的肺部疾病,可能会发生。在这方面,新的教条是:“所有的IPF是UIP,但另一方面,并不是所有的UIP是IPF”。
治疗
目前常规治疗方案和潜在的替代治疗,包括新颖剂彻底审查和在声明的讨论。结论是,到今天为止,我们缺乏足够的临床证据表明任何治疗可改善生存还是生活中的IPF患者的品质。尽管无处不在的使用糖皮质激素,没有前瞻性,随机,双盲,安慰剂对照试验评估在IPF的治疗糖皮质激素的疗效。治疗与抗炎剂的令人失望的结果已导致的替代治疗策略的研究,其中包括抗纤维化剂,如秋水仙素,d青霉胺,干扰素γ,干扰素β,和吡非尼酮,或抗氧化剂,例如ñ乙酰半胱氨酸,但其效用仍有待验证。
鉴于具有IPF的患者预后较差,许多专家建议治疗与IPF所有患者没有禁忌症的治疗谁发起。该委员会认为,治疗是不是对所有患者表示。重要的是,鉴于目前的治疗成效有限,与IPF患者个体的任何治疗方案的潜在好处,可以通过治疗相关并发症的风险增加抵销。该疗法应开始的准确时间是未知的。该委员会认为,答复率可能更高时治疗疾病的过程中年初开始,不可逆转的肝纤维化发生前。因此,委员会建议,如果治疗将提供给患者,应在损伤或肺功能下降文档的临床或生理学证据的第一标识开始。
The current recommendation for therapy by the committee is summarized in table 2⇓。It is a combined therapy (corticosteroids and either azathioprine or cyclophosphamide) for those patients who have been adequately informed and who possess features consistent with a more likely favourable outcome (see table 3⇓)。这一建议是基于涉及少数患者,环磷酰胺一项研究,一个在硫唑嘌呤,这表明,添加这两种药物适度剂量皮质类固醇可提供比单独的类固醇小利两项研究。
关于治疗的长度,综合治疗应持续至少6个月。患者应每3-6个月进行评估。该疗法只应在与持续改善或稳定的客观证据个人无限期地继续下去。
对治疗的有利(或改善)响应由两个或更多的定义的以下超过一个3-6个月期间两个连续的访问:1)减少症状(呼吸困难,咳嗽);2)放射学改善(减小实质异常);3) physiology improved by two or more parameters (≥10% increase in total lung capacity or forced vital capacity, ≥15% increase in the carbon monoxide diffusing pattern of the lung, significant improvement (≥4%, ≥4 mmHg) or normalization of O2饱和或PA,O2运动时)。
其他管理问题,如监测治疗的不良反应,生理康复计划,补充氧治疗,治疗严重咳嗽,肺移植也在声明中提到。
在关于限制和未来目标的最后一节中提到,关于指规数的全部病例的数据是有限的。需要对IPF的流行病学和遗传易感性有更多的了解。此外,还需要前瞻性和对照研究,使用各种免疫抑制或抗纤维化药物治疗IPF。由于IPF罕见,这将需要大量的临床中心。因此,委员会强烈建议建立一个多中心的国际联合体,以便招募足够数量的受试者,以确定IPF的最佳治疗策略。
从声明IPF的个人结论可以总结如下。
最近一个新的clinicoradiologic和特发性间质性肺炎的病理分型的发展改变了IPF的概念。这个词现在专门预留给患者UIP,最常见的特发性间质性肺炎的病理关键功能。现在有一个更好的预后(DIP / RBILD,NSIP,特发性BOOP)或预后更差(AIP)其他亚组被认为是独立的实体。在这方面,仍有一定的命名困境:“所有的IPF是UIP,但并不是所有的UIP是IPF”。IPF的诊断需要其他疾病的排除其可以表现出UIP状图案,主要是石棉沉着病,药物毒性,和胶原血管病。
在没有外科肺活检,新提出的主要和次要临床标准促进IPF的初步诊断。HRCT扫描是在识别UIP图案,并允许UIP的来自其他间质性肺疾病的分化特别有价值的。仔细注意技术和评估由有经验的放射科医生是必要的,以确保诊断的准确性。如果临床表现和/或HRCT模式不是IPF的特征,诊断只能通过外科肺活检的帮助下接受。
鉴于在确定可能的治疗和限定预后一个自信诊断的明确重要性,当指示时,外科肺活检应当在疾病过程的早期或治疗开始之前获得。没有获得病理学家选择谁临床医生在检查患者的肺活检特发性间质性肺炎应参考这些样本,以其他中心作进一步检查的经验。
目前定义一些先前定义的预后因素可能不相关的患者IPF / UIP。例子有低龄(在旧系列更可能DIP或NSIP患者),吸烟(很可能是DIP或RBILD病人中老年系列),或淋巴细胞BAL(可能NSIP患者)。
在未来的新药剂治疗试验中,患者群体应该尽可能的同质。在这方面,被招募的患者应严格符合声明中概述的临床诊断标准。此外,在对照临床试验中对人群进行随机化时,根据各种预后因素考虑分层也很重要。由于没有任何免疫抑制治疗的安慰剂组几乎是不合理的,建议使用目前的治疗建议(表2)⇑)作为未来的试验标准疗法,其或者调查药物或安慰剂加入或比较。
- ©ERS期刊有限公司