2007年3月24日将迎来125周年的罗伯特•科赫发现了结核(TB)杆菌(无花果1⇓和2⇓)。这个纪念日之后一年的国际社区结核病的主要成就。
首先,在2006年,新的结核控制战略是由世界卫生组织(世卫组织)、密集的探索和讨论后与高负担国家结核控制规划管理人员和合作伙伴组织,包括技术机构和捐助者2。DOTS策略(包括五个要素:政府承诺,通过显微镜检查诊断,标准化和监督治疗,不间断的药物供应,和常规项目监测),大大促进了全球结核控制的改进在过去的10年3,重新追求点扩张而使明确六个额外的组件,必须达到实现2015年发展目标(MDGs)与结核控制有关。因此,新的结核控制战略包括:1)追求高质量点扩张和增强;2)解决结核病/艾滋病毒、耐多药(MDR)一样,和其他的挑战;3)对加强卫生系统的贡献;4)吸收所有的卫生保健提供者;5)和社区结核病人的权利;和6)发展和促进研究。mdg相关结核病旨在抗击艾滋病,疟疾和其他疾病。其目标8包括制止结核病,2015年开始扭转疾病的发病率;指标23地址结核患病率和死亡率; and indicator 24 is the proportion of cases detected and cured under DOTS.
其次,新的控制结核全球计划,2006 - 2015在2006年1月启动4。这个计划,控制结核战略的支撑,描述策略,金融需求和现有差距在全世界实现年发展目标。它标识需要560亿美元在过去10年,其中470亿美元是需要实现全国项目,包括艾滋病结核病相关活动,耐多药结核病的方法(以前称为“DOTS-Plus”),和非政府机构的参与。剩下的90亿美元需要新工具的研究和开发。考虑到耐多药和广泛耐药的重要流行(XDR)病例前苏联的一些国家,欧洲将受益于这个预算的20%,尽管它的贡献只有5%的全球结核病负担的情况。
第三,结核病治疗的新国际标准(开阔)已经出版和广泛分布,指导公共和私人医疗服务提供者提供质量点服务5。
最后,新准则在耐药结核病管理已经出版,强调正确使用二线药物的重要性需要治疗耐药和耐多药结核病例6。
2006年也将因广泛耐药结核病(xdr - TB)的出现,一个非常严重的形式的结核病,我们医疗设备失去了几乎所有最强大的弹药7。这篇社论的目的是描述广泛耐药结核,专注于确定其选择和传播机制,广泛耐药结核对结核病控制的影响和挑战,和可能的方法来解决它。
广泛耐药结核:定义
这个词广泛耐药结核是第一次使用2006年3月,共同发表的一份报告中,美国疾病控制和预防中心(CDC)和世卫组织7描述一种疾病造成的压力结核分枝杆菌不仅耐异烟肼和利福平(即。耐多药结核病),但也至少有三个6类二线抗结核药物(氨基糖甙类、多肽、氟喹诺酮类原料药、硫代酰胺环丝氨酸和para-aminosalycilic acid)。的定义是依赖上进行太过困难药敏测试(DST)和某些形式的耐药性不治疗别人,是最终的修改会议广泛耐药结核特遣部队,2006年10月10日至11日在日内瓦(瑞士)。因此,广泛耐药结核是现在定义为:“至少耐利福平和异烟肼(mdr - tb)的定义,除了任何氟喹诺酮类,和至少一个注射药物用于抗结核治疗后的三个:卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星。”8,9。
广泛耐药结核病的流行病学和传播
由于最近的定义,广泛耐药结核病仍然是分散的和不完整的信息。疾病防治中心的研究7报道,广泛耐药结核已观察到各大洲。未发表的分析数据显示,一些17个国家至少有一例广泛耐药结核病。更具代表性来自一些国家的信息描述了广泛耐药结核的频率。例如,在美国,4%的耐多药结核菌株孤立的在1993年和2004年之间被广泛耐药结核。在亚洲,来自韩国的数据是可用的7在2004年,15%的耐多药结核菌株分离XDR,还有伊朗10,12(10.9%)的113耐多药结核病菌株XDR孤立。在香港,9个耐多药结核病的75株(12%)有广泛的耐药性,同时定义为抗乙硫异烟胺、阿米卡星、氧氟沙星和环丝氨酸11。在欧洲,代表数据可从拉脱维亚7,19%的耐多药菌株XDR孤立的从2000年到2002年。此外,广泛耐药结核是表示从俄罗斯(XDR抗乙硫异烟胺,卡那霉素和氧氟沙星,确定的77耐多药菌株进行测试12)和挪威,爆发的23例(其中15 XDR)已经进行了> 10年13。
在非洲,数据目前仅可从南非14。Msinga地区,南非夸祖鲁纳塔尔(我们),从1539年的结核病例诊断2005年1月至2006年3月,542文化是积极的,221是MDR 53“可能的”XDR病例。53的XDR病人,52岁去世(痰涂片样本收集后平均存活时间只有16天)。总共44例感染了HIV测试:15死亡而接受抗逆转录病毒治疗和他们两个都是医务工作者(HCW)。XDR患者,26(51%)例新病例。尽管64%的XDR病例住院结核病的诊断之前,三分之一的人(36%)没有住院史,在社区层面可能获得感染。Spoligotyping测试结果表明,85%的46 XDR菌株属于我们的家庭,并在剩余的15%中,一些属于北京家族菌株。菌株都是抵抗所有一线药物和两类二线药物:氨基糖甙类(卡那霉素和阿米卡星)和氟喹诺酮类原料药。压力是容易乙硫异烟胺和环丝氨酸;然而,DST的有效性为这些药物是不确定的。 Susceptibility to capreomycin and para-aminosalycilic acid was not tested, as these drugs were not, until recently, available in South Africa. The available information on the global spread of MDR and XDR-TB is summarised in figure 3⇓;注意,21个国家的至少一个广泛耐药结核病例通知,10,或接壤,欧洲。
在世界最广泛耐药结核似乎出现在HIV-seronegative个人、流行广泛耐药结核的艾滋病毒感染者/艾滋病在南非代表一个严峻的挑战。同时负责此类事件的真正机制仍不完全清楚,很多情况下我们住院感染造成的。但是很有可能,其他因素与不良控制行为(例如,缺乏措施,确保遵守治疗)发挥了重要作用在原始广泛耐药结核病例。外观的情况下在感染艾滋病毒的人,在任何情况下,感染非常有关,因为迅速发展对疾病和免疫抑制的个体之间传播的高潜力大大加速不良的后果控制实践。在欧洲和其他地方,大多数情况下不是人感染艾滋病毒/艾滋病之间,事件可能会出现一个更长期演化,不得在南非一样明显15。
对结核病控制的影响和挑战
结核病控制的重大影响是一个专家咨询会议上讨论在约翰内斯堡(南非)在2006年9月,由南非医学研究理事会共同组织,疾病预防控制中心和世界卫生组织。讨论的主要优先干预是三倍,即:1)加强结核控制(通过声音控制结核战略的实现和系统的应用开阔的公共和私营部门重点实验室能力和感染控制);2)改进的二线药物管理基于新的指导方针4;3)促进新的诊断方法的研究和发展,疫苗和药物2。
提出了广泛耐药结核病的预防和控制解决方案
世卫组织广泛耐药结核全球专题小组,在日内瓦会见了2006年10月9至10发达的七个主要建议预防和控制XDR,如下。
1)预防xdr - TB结核病和艾滋病的基本加强控制。新的结核控制战略和遏制结核病全球计划的基本参考文档指导这些优先干预措施。
2)改善管理广泛耐药结核的嫌疑犯。这些干预措施将基于加速访问实验室设施,DST包括利福平耐药性的快速检测,并改善病例的发现疑似携带耐多药菌株在高和低的艾滋病毒流行率设置。
3)加强管理广泛耐药结核和治疗设计在艾滋病毒阴性和阳性的个体。这个干预将基于适当的应用程序的新指导方针,耐药性结核管理正确使用二线药物,通过病人的方法,以确保足够的支持和监督。
4)标准化的定义广泛耐药结核。全球采用新的定义(前面描述的)将提高数据的可比性在结核发病率低,通过持续监测特别的调查在结核病高发国家(见6点)。
5)增加HCW感染控制和保护。这种干预,旨在减少耐多药结核病的继续传播艾滋病病毒感染者尤其是聚集保健设置,将主要(但不仅限于)关注艾滋病毒感染率高的设置。
6)实现即时广泛耐药结核病的监测活动。超国家和国家参考实验室需要在2007年初启动快速调查允许一个完整的评估XDR全球流行。
7)启动宣传、沟通和社会动员活动。有迫切需要通知和提高对结核病的认识和广泛耐药结核病。
科学的社会作用和欧洲呼吸学会预防和控制的XDR在欧洲188bet官网地址
大部分的耐药性高负担国家是东欧。根据最近的一项研究16> 63000耐多药结核病病例估计发生在前苏联的国家。因此,欧洲科学团体可能起到了重要的作用在成员之间传播相关的指导方针,促进正确的应用程序的一部分,良好的临床实践。欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)尤为积极支持结核病和广泛耐药结核病控制在过去的几个月,通过以下操作。
1)信息灵通是支持和针对人队成员发表的一篇社论17。
2)人与欧洲遏制结核病伙伴关系,这是由捐助者、技术机构和其他利益相关者,致力于抗击结核病(耐多药结核病和广泛耐药结核)在欧洲。这种能力的人将出席部长级会议由世卫组织和控制结核伙伴关系(晋升)2007年10月22日在柏林(德国),卫生部长,外交事务、金融等行业的东欧和西欧国家将召开会议,讨论编程和金融相关的问题在这些欧洲国家结核控制面临高结核病和耐多药结核病。
3)人支持,在组装10(呼吸道感染),结核病研究小组的活动(集团10.2:肺结核)目前致力于发展人力资源在结核病控制质量和促进运筹学在所有欧洲国家。10.2集团最近提议执行委员会的人,一个研究项目在欧洲广泛耐药结核病的监测和控制。此外,在组装10和组10.2开发了一项新计划。网络构建组织临床试验结核病最近成立于Borstel,德国(2006年11月9 - 10日),称为结核病网络在欧洲Trialsgroup (TBNET)。新的指导委员会确定五个优先研究的支持,包括:1)新interferon-γ测试和评估新的结核感染和疾病的标志;2)评价的影响在欧洲国家/人指南。3)耐多药/广泛耐药结核病的控制;4)涂阴肺结核病例的快速诊断;5)一个前瞻性研究,旨在重新评估分解率(从感染发展成疾病)真正的感染者。
结论
可用的证据表明,在欧洲广泛耐药结核病的出现,主要是由于糟糕的临床和控制实践。初步的坊间证据表明,一些在欧洲广泛耐药菌株(例如,从意大利),事实上,“XXDR”或“非常耐药”,即。对所有可用一线和二线药物。基础科学在发展中需要提供一个关键贡献新的诊断、新药,最终,抗击结核病疫苗。不幸的是,还需要数年时间来开发。即使新药,没有一个良好的公共卫生的方法使用他们,他们可能会迅速消失。这已经发生在一些关键的老药,“烧”由于临床和公共健康的弊端在许多设置。科学是至关重要的,但仅是不足以控制广泛耐药结核病的流行。125年罗伯特•科赫发现了后结核分枝杆菌(现代结核病控制的里程碑)“白色瘟疫”仍然是影响人类。在等待你的新的诊断、治疗和预防工具,公共卫生是要求提供及时响应和控制广泛耐药流行使用可用的工具,因为今天影响人死亡。呼吸医学专家的贡献赢得这场战斗是至关重要的。
确认
作者要感谢d Cirillo (s .拉斐尔研究所、米兰、意大利),a Matteelli(意大利布雷西亚,布雷西亚大学)和诉Leimane(世卫组织合作中心的研究和培训管理耐多药结核病,肺结核和肺部疾病的国家机构,里加,拉脱维亚)对他们有用的评论。作者还要感谢工作人员(r .好像和l D 'Ambrosio)世卫组织合作中心的结核病和肺部疾病(Fondazione s Maugeri、Tradate、意大利)的编辑支持准备的手稿。
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