文摘
全球结核病(TB)的发病率下降很慢,和许多国家的非传染性疾病(非传染性疾病)负担不断增加。一些非传染性疾病,如糖尿病、酒精使用障碍和与吸烟有关的条件,负责全球结核病例的很大一部分,在欧洲区域,代表了一个更大的由分数比艾滋病结核病。具体步骤还需要应对非传染性疾病及其危险因素。我们回顾了已发表的研究涉及结核病和非传染性疾病,和现在的审查和讨论他们是如何联系,病例检测和管理的影响,以及如何预防工作可以加强一体化的服务。这些非传染性疾病患者的风险增加发展中结核病和治疗结果差的风险。然而,他们也提供了一个机会,通过增加病例发现活动提供更好的照顾,改善临床管理和更好的照顾结核病和非传染性疾病。加速全球结核病发病率下降可能协助通过加强这些类型的活动。
虽然传染病已经主导了发展中国家的疾病负担上个世纪的大部分时间里,许多非传染性疾病的发病率(非传染性疾病),如心血管疾病,糖尿病(DM)、吸烟和酗酒,有关的慢性阻塞性肺疾病(COPD)和精神疾病,在低收入和中等收入国家,以及高收入国家的一些人群中。这种流行病学变化增加了现有的传染病负担,创造一个传染病和非传染性疾病在这些人口的双重负担1- - - - - -12。非传染性疾病中被描述为疾病的发展,这是一个常见的概念,他们主要影响贫困。然而,大多数非传染性疾病,像大多数传染病,在较低的社会经济团体更常见。这当然是真的在高收入国家,但也越来越多的程度也在中低收入国家13。因此,传染性疾病和非传染性疾病的双重负担穷人中最为显著,这是进一步强调它们之间的因果关系。有越来越多的证据表明描述肺结核(TB)之间的联系和一些非传染性疾病及其危险因素,如糖尿病、吸烟和酒精相关条件、慢性阻塞性肺病、精神疾病和营养不良14- - - - - -17肺结核.SERIES:“更新”编辑c·兰格m . Raviglione W.W.紫杉和G.B. MiglioriNumber 7本系列
结核病一直是穷人的疾病。拥挤的居住条件以及免疫系统由于营养不良等原因导致的疾病,导致一个在每七人死亡在19世纪末期的欧洲,并继续在当今世界造成巨大的人类痛苦。尽管许多生活已经被广泛使用,便宜的结核病治疗在过去的几十年中,由于点作为全球经营战略的扩张18,结核病仍然是全球传染病负担和死亡的主要原因19。此外,日益严重的耐多药问题广泛耐药结核病(MDR)和良好的文档记录,尤其是在欧洲区域,并对治疗和护理构成了巨大的挑战20.- - - - - -22。全球结核病发病率下降,但速度缓慢23。需要额外的努力加速下降。改善所有形式的结核病的诊断和治疗需要,扶贫和一般社会经济发展的支持,长期结核病控制和消除。然而,还有一个需要解决的主要结核病的风险因素和并发症18。
艾滋病毒感染导致结核病的流行在撒哈拉以南非洲,和结核病和艾滋病之间的联系记录24。一直有一个强烈关注改善结核病/艾滋病毒合作近年来,,目的是:1)改善早期结核病诊断和治疗艾滋病毒感染患者中,反之亦然这两种疾病,改善临床结果;2)使用异烟肼作为结核病预防治疗以及复方磺胺甲恶唑预防治疗机会性感染艾滋病毒感染的人;和3)促进贡献国家结核病规划艾滋病毒预防和因此,间接预防结核病25。结核病/艾滋病毒合作的经验和模式26可以应用于非传染性并发症。结核病和艾滋病导致的双重流行使用的短语“两个疾病,一个病人”,但是随着越来越流行和关注非传染性疾病,临床医生治疗结核病需要承认他们可能处理多种疾病在一个病人。
一些非传染性疾病,如糖尿病、酒精使用障碍和与吸烟有关的条件,负责重大比例的结核病例18。这些危险因素在欧洲地区由于因素尤为重要,其患病率远高于,例如,艾滋病毒和营养不良的患病率27- - - - - -29日。正在进行的流行病学过渡,疾病和危险因素模式在低收入和中等收入国家可能与欧洲在未来几十年里。慢性阻塞性肺病是现在全球第四大死因,到2030年预计将第三30.。DM患病率预计将增加一倍以上,到2030年,和七个预期的10个高负担国家2030年DM今天个结核病高负担国家31日。饮酒似乎增加在大多数发展中国家,遵循一般规则,当人们有更好的访问和购买力,消费增加,而较低的社会经济地位最高的有害使用风险32- - - - - -34。在本文中,术语非传染性疾病是指一群非传染性疾病如。DM、酒精依赖、慢性阻塞性肺病、营养不良、精神疾病和矽肺)及其相关危险因素(如。吸烟、不良的饮食习惯和酗酒)。
非传染性疾病的崛起对结核控制很重要因为各种各样的原因。首先,许多非传染性疾病风险因素结核病,尤其是从感染发展成疾病由于对宿主防御机制对产生负面影响结核分枝杆菌17,35- - - - - -39。其次,非传染性疾病可能使结核病的治疗和管理,由于临床挑战(如。在DM患者)以及行为挑战(如。酒精使用障碍患者中)40,41。第三,结核病可以引发或加剧非传染性疾病。比如,结核病,像其他感染,会加重血糖控制和引发糖尿病40结核病的历史,虽然不是一个经典慢性阻塞性肺病的风险因素,是肺癌的主要原因之一后遗症和支气管扩张,和慢性阻塞性肺病已被确定为一个独立的危险因素在最近的一次审查42。此外,结核病,尤其是耐多药结核病,可能加剧社会和财政压力导致药物滥用和精神疾病43。
然而,结核病和非传染性疾病之间的联系也造成了改进的诊断和管理的机会。的非传染性疾病可能表明需要积极筛查结核病,尤其是在高负担国家中,它可以帮助改善早期和提高结核病检出率44。同样,结核病的诊断应提醒临床医生积极筛查常见的传染性并发症,否则可能没有得到诊断,尤其是在低收入和中等收入国家,服务非传染性疾病是远远落后的。最后,预防结核病治疗可能在个人的一些并发症。
虽然有很多的评论某些非传染性疾病和结核病之间的关系16,17,29日,45,46影响的讨论,预计非传染性疾病的患病率增长结核病会和能做些什么来解决情况是必要的。
在本文中,我们讨论整个关于结核病和非传染性疾病相关的知识库,然后检查影响增加的病例发现和提高结核病和非传染性疾病的临床管理。最后,我们建议如何加强预防工作和日益增长的非传染性疾病负担的影响结核控制规划和如何处理非传染性疾病项目改善服务和护理。
方法
我们搜索PubMed Cochrane图书馆和电子邮件列表中“结核病相关新闻和杂志项目每周更新”(由美国疾病控制和预防中心,亚特兰大,乔治亚州,美国),和依赖于先前确定关键的出版物。可用的文献搜索从开始直到2010年5月包容性。我们有目的的选择判断最相关的出版物的审查,倾向于高质量的系统评价。我们支持出版物在过去五年,但不排除高度重视老出版物。搜索是使用多个组合进行下面的关键词:“肺结核”,“酒精”,“硅肺病”,“慢性阻塞性肺病”、“吸烟”,“糖尿病”、“营养不良”,“营养”,“心理健康”、“流行”和“发生”。
非传染性疾病和结核病之间的联系
糖尿病
系统回顾13观察性研究报告相对危险度(RR)的结核病患者DM 3.1队列研究和口服补液盐范围1.16 - -7.83在病例对照研究14。这些结果与报道之前的系统评价47叙述最近的一份研究报告强调,进一步支持结核病和糖尿病之间的联系48。潜在的公共卫生的重要性,强调了这个链接流行病学模型表明DM可能占近15%的肺结核在印度49。分析不同结核病的风险因素的人口由于分数在不同的世卫组织区域表明DM是第二个最重要的因素在中欧地区在建立市场经济(表1)。其他疾病,如慢性肾脏疾病,糖尿病和相关的长期后果是结核病,虽然还不清楚直接可以归结到多大的风险状况。此外,鉴于DM患病率预计将迅速增加在未来的几十年里,它可以成为一个更重要的因素在所有地区。2009年结核病和DM专家会议被认为是这些评论以及发现的结果在一个新的,和目前未发表,扩展系统的审查。会议得出的结论是,DM和结核病可能之间的因果关系,但还需要进一步的研究来验证结果和早些时候更好的文档的关联强度和可能的因果机制。会议还得出结论,一些研究显示增加结核病风险与血糖控制较差,而且缺乏证据的DM患者的结核病感染风险增加。有证据表明,DM导致延迟文化转换50,51和结核病治疗期间死亡的风险增加52,53,复发的风险54,55。证据基础的DM和获得性耐药之间的联系是复杂的和不确定的。最后,它被认为延长DM患者的标准结核病治疗方案可以改善的结果,但目前,几乎没有数据存在支持这种说法40。没有质量数据的有效性和可行性早期糖尿病患者的结核病例检测和化学预防。
酒精
系统回顾的观察性研究酒精消费之间的联系和结核病风险的得出结论,人们消费,平均> 40 g酒精一天(酗酒者)和/或有一个酒精使用障碍有三次患结核病的风险,而低到中等饮酒似乎并不增加疾病的风险29日。随后叙述审查的流行病学研究、临床研究和动物实验得出的结论是,这种关联似乎因果41。不利影响的相对重要性在酒精的免疫系统与增加传播风险由于酗酒者之间的社会互动的模式是不清楚,这两个因素可能很重要。酗酒者可能更暴露结核分枝杆菌在酒吧、监狱、住所或其他聚集设置。酒精使用相关疾病与几个相关临床条件可能会损害免疫系统。此外,酒精有直接毒性作用的免疫系统。动物研究表明,慢性和急性饮酒会损害细胞介导免疫和巨噬细胞功能(主机响应所必需的结核分枝杆菌感染)36,56。此外,酗酒可能是一个微型的次要原因,大量营养素缺乏,也会损害免疫57。过度饮酒也涉及结核病治疗依从性差,和一些研究发现高复发率在酗酒和酒精使用相关疾病41。虽然这将是合理的,这也会增加耐多药结核病的风险,目前没有强有力的证据基础支持这一假说。酗酒是一种常见的结核风险因素在东欧和拉丁美洲(表1)。很少有发表的数据有效性、成本效益和可行性的结核病筛查和预防酒精使用障碍患者化疗中。
吸烟与慢性阻塞性肺病
数学模型表明吸烟和建议的潜在重要性很大一部分的结核病负担在世界的许多地区,可以归因于吸烟(表1)。最近的两个系统的评论和结核病的结论是,吸烟者吸烟有两到三次结核病风险的升高,这有剂量反应关系吸烟的烟量和持续时间,调整后的酒精摄入和社会经济地位16,58。也有证据表明被动吸烟结核病风险较高,特别是在儿童16。随意吸烟,之间的关系的生物学解释和结核病感染和疾病日益良好的文档记录。支气管粘膜表面的第一层宿主防御,阻止结核分枝杆菌从到达肺泡。烟草和其他环境污染物可能削弱这种防御机制59。吸烟还会损害肺肺泡巨噬细胞的功能38。尼古丁是提出对巨噬细胞直接作用于烟碱乙酰胆碱受体减少细胞内肿瘤坏死factor-α生产,因此,影响细胞内杀害结核分枝杆菌39。目前还不清楚如果慢性阻塞性肺病是结核病的危险因素,独立于吸烟60。然而,结核病的历史似乎是慢性阻塞性肺病的一个独立危险因素6,61年- - - - - -64年。因此,慢性阻塞性肺病是一个标记对吸烟和先前的结核病(这也是未来结核病)的危险因素,从而预测风险。
吸烟也会影响治疗结核病的机会。严重的结核病的诊断和复发的风险都与吸烟有关。此外,一些研究发现,吸烟者有更高的死亡风险比不吸烟者结核病和其他可怜的治疗结果16。许多研究从英国和美国还发现一个独立的协会在结核病患者中慢性阻塞性肺病发病率和死亡之间,尽管其他人没有发现效果。问题控制吸烟的影响可能一定程度上要归咎于缺乏明确的证据45。
营养不良
营养不良是导致肺结核疾病和浪费是结核病的结果,这也解释了为什么大部分结核病患者营养不良的诊断。生态证据表明减少结核病更好的营养一直是清晰的65年- - - - - -67年。已经很难验证这种联系通过分析流行病学,主要是因为时间关系很难与当时的横断面数据建立的结核病诊断。然而,最近的一项系统回顾前瞻性群组研究发现一致的对数线性逆关系基线体重指数(BMI)和随后的结核发病率68年。有近14%的发生率减少每单位体重指数增加,体重指数18.5之间是一致的和30公斤·m−2。有趣的是,肥胖可能是预防结核病,与一个大型队列研究显示显著降低结核病风险的超重和肥胖的患者相比,那些正常体重的69年。还需要更多的证据来证实这些发现。最近的数据也提供了详细的机制的证据。叙事研究在人类和动物展示了各种宏观和micronutritional的负面影响在结核病免疫缺陷。虽然确切的生物通路并不完全理解,很明显,营养不良,特别是蛋白质缺乏,阻碍细胞介导的免疫系统对抗的能力结核分枝杆菌,为其他感染17。营养不良人口结核病是一个重要的因素在一个层面上,尤其是在贫穷的国家(表1)。低体重指数在诊断时还与治疗失败的风险,死在结核病治疗和复发70年- - - - - -72年。
矽肺病
硅肺病和肺结核之间的关系已经被很好地记录下来了。矽肺是由于结晶二氧化硅粒子的吸入,几乎总是由于职业环境,包括采矿、喷砂、采石、陶瓷和铁冶炼工作73年。研究显示在南非RRs患肺结核的2.8和4.7之间,这取决于矽肺病的品位74年,75年。在美国一个大型的病例对照研究发现肺结核的死亡率或39.5 silicotics之一76年,但大部分工作硅肺病和结核病一直专注于职业风险组(如。矿工),没有看着矽肺病,可怜的结核病的危险因素的结果。有证据表明增加病死率77年,但矽肺病和二氧化硅粉尘暴露并不认为复发或再感染的危险因素78年。
其他非传染性疾病
虽然很少有人研究记录任何精神疾病和结核病之间的因果关系,他们可以,理论上,负面影响细胞介导的免疫系统,这可能会把结核分枝杆菌来华的病人患结核病。精神障碍的作用,无论是在收缩结核分枝杆菌感染虽然物理位置(无家可归者收容所、医院或其他聚集设置)和结核病通过合理的生物通路讨论王子et al。79年在一篇文章中精神疾病与其他疾病是不能很好地描述和链接,但可以想见。系统回顾关于这个主题的文献可以帮助更好的描述的关系。然而,之间有很强的联系的经济和社会负担的结核病,尤其是在更严重的形式,导致酗酒,营养不良和抑郁症43,80年- - - - - -82年。
与结核病心血管疾病有联系,但他们没有被记录为直接结核病的风险因素,而是结核病后遗症已经知道心肺衰竭的危险因素83年。其他慢性疾病,如自身免疫性和系统性疾病,慢性肾功能衰竭,肝脏衰竭,某些恶性肿瘤和广泛的免疫抑制治疗,也与结核病有关14,84年- - - - - -88年。期间有必要牢记结核病临床管理这些条件,尤其在高结核负担设置,尽管他们不太重要的从公共健康的角度来看,由于患病率相对较低。
对病例发现策略
程序化的结核病病例发现活动,根据控制结核战略,主要侧重于“被动发现病例”方法,即。等症状的患者提供医疗服务,然后筛选慢性咳嗽患者结核病(通常定义为咳嗽持续超过2 - 3周)89年,90年。虽然点的扩张导致了令人印象深刻的增长估计的事件检出病例的比例(从1990年代早期的10%到2008年的61%),增加的利率已经夷为平地,过去5年,和前病例检出率70%目标,制定2005年,世卫组织还有待实现23。此外,达到70%的目标不太可能足以产生结核发病率的下降预期当目标集。全球目标现在已经变得更加野心勃勃,与最终目标实现尽可能普遍的检出率18。早期发现病例,包括去除传染性病例的流行池尽快有效地减少传播至关重要。同样重要的是,要减轻痛苦,提高治疗个体病人的机会。达到这些目标,优先考虑的是更多的加剧和病例检出策略需要,和积极筛查高危人群中是一个潜在的方法。
采用合适的筛查潜伏性感染及其治疗某些群体在某些设置已经完成,主要在欧洲和美国,以及其他国家,结核病发病率很低,有一个走向消除。虽然本文侧重于检测和管理活动性结核病,潜伏的筛查和治疗结核分枝杆菌在某些群体感染可能是有用的。异烟肼预防性治疗(IPT)一直在推动艾滋病感染者结核病筛查后,由于患结核病的风险较高,如果感染艾滋病毒25。确定非传染性疾病患者也将受益于IPT,但理论上的结核病例的治疗以避免事件更大,由于不同的RRs。目前,几乎没有文档的好处IPT非传染性疾病患者,但它可能是有益的对项目目前提供IPT屏幕非传染性疾病病人潜伏结核感染。
结核病是更常见的在这里讨论的非传染性疾病的人比一般人群。因此,更积极筛查结核病其中,原则上,帮助提高结核病检出率。然而,它是不清楚筛查策略可能是最有效的,可行的和负担得起的。有许多潜在的战略,临床医生和公共卫生管理人员可以使用,以确保早期诊断患有非传染性疾病,但主要考虑四个因素应该有所行动之前如下。1)收益率是什么?2)实际达到风险组吗?3)成本效益吗?4)它是负担得起吗?
决定哪些团体积极屏幕可能会根据当地不同结核病流行病学、卫生系统上下文和临床设置。此外,个别病人管理,考虑临床决策可能看起来非常不同的决策树的公共卫生干预措施。然而,它似乎是合理的,在所有中级到高级设置结核病负担,提高临床医生对这些非传染性疾病风险意识标记结核病是很重要的,以确保早期诊断和最佳个人护理。表2总结的一些观测结果为不同的非传染性疾病在本文讨论。
收益率非传染性疾病患者中筛选活动
图1提出了一个理论模型,可以用来帮助指导决策方案的集团目标筛选。这种策略的收益将取决于筛查方法的敏感性,RR结核病与每个风险因素,相关危险因素的流行,结核患病率和病例发现差距在一个特定的组织在一个特定的环境风险。变化甚至在单一风险因素是研究结果表明,糖尿病患者的数量不等的结核病例需要屏幕检测一个从四个在韩国100年的匈牙利,而那些需要后1年内的结核病例随访确定一个坦桑尼亚的范围从152到1000年的埃塞俄比亚40。因此,不同的方法可能不同,例如,在结核病和非传染性疾病的患病率,结核病病例发现差距和医疗资源在一个特定的环境。
大多数慢性阻塞性肺病患者满足结核病可疑的定义。然而,慢性咳嗽的人往往通过卫生设施未经筛选结核病,尤其是low-TB prevalance设置91年- - - - - -93年。慢性阻塞性肺病患者都能享受定期排除结核病筛查和临床医生可以增加这两种疾病的诊断为慢性阻塞性肺病和积极筛查结核病患者反之亦然,提倡在肺部健康实用方法,有全面的指南94年。慢性阻塞性肺病是常见的在某些人群(4 - 10%的成年人在各个国家已经严格测量)95年,因此潜在的收益率可能大如果患有慢性阻塞性肺病高结核负担设置筛选系统。COPD患病率比吸烟者的发病率要低得多,这是2002年欧洲男性为30%和38%。此外,≥11个东欧国家流行率> 50%96年。筛选结核病的所有吸烟者可能会给一个更高的收益率,但可行性和成本效益水平会低很多,吸烟者通常会比人更难达到诊断为慢性阻塞性肺病(见讨论实用性后)。
估计成年人酗酒率> 15%在欧洲97年和酒精中毒的流行在一些国家结核病患者∼50%29日。酗酒和酒精使用障碍可能占近35%的肺结核在中欧国家(表1)。这样代表一个重大风险集团在一些国家,和筛查结核病在酗酒者可能产生大量。然而,对于吸烟,慢性阻塞性肺病和DM,我们没有好的证据显示在这些组织系统筛查的可行性和成本效益。
实用性的筛选
糖尿病
一些人口很难达到和屏幕通过公共卫生的方法和在临床水平由于缺乏特定的服务(吸烟者和营养不良),而另一些则更容易确定为一组(糖尿病患者,诊断慢性阻塞性肺病患者,silicotics和精神病患者的人)。DM患者应定期在卫生保健设施可以筛查结核病诊断和糖尿病的时候定期被管理。虽然糖尿病血糖控制不好的水平已被确认为结核病的危险因素,最好的筛选方法还没有被确认。此外,最佳时间为DM需要指定屏幕,与结核病相关的炎症过程可能导致暂时性的高血糖症,DM可以产生假阳性结果,定义应该是标准化。
滥用酒精和烟草使用
在临床的设置,提高结核病症状的意识可以采用积极筛查结核病症状患者已知或疑似酒精滥用和/或吸烟。尽管烟民一般人口很难达到,他们可能比不吸烟者经常寻求治疗98年,机会和屏幕结核病症状吸烟者不应该错过。高度怀疑的心理指标对结核病患者吸烟与其他风险因素和在那些结核病(联系人、慢性阻塞性肺病、饮酒,等。)可以提高检出率。
营养不良
营养不良人口被卫生服务时,应该提醒临床医生积极调查结核病症状,尤其是中级到高级结核患病率设置。然而,这组全面筛查人口水平是具有挑战性的。以人群为基础的情况下找到措施针对营养不良可能是更好的专注于代理,如城市贫民窟居住和无家可归者收容所。在我们的环境中,一些研究发现低收益率在无家可归者收容所由于低参与率,而不是低流行率99年,One hundred.。在巴西,取得更大的成功在这些人群筛查高危人群。在圣保罗的两个研究表明,大量人口在避难所和监狱可以筛选在短时间有良好的收益101年,102年。
成本和成本效益的加剧情况下发现
尽管在结核病控制的成本数据显示它是一个有效的干预的残疾调整life-yrs得救105年在结核病,投资会创建一个投资回报106年,几乎没有研究筛查项目的成本效益。部分原因是被动探测被提拔为发展中国家最具成本效益和最有效的方法107年。虽然国家项目当然仍然限制在资源方面,有更多资金的机会接触情况下的新途径,没有被捕获在过去使用的基本方法。与此同时,人们日益意识到,它可能花费更多检测更难采收情况下,以及早期诊断结核病。回顾历史活跃的病例发现方法在高危人群中发现,虽然有充分的证据表明,一些干预是可行的和生成的附加检测结核病例,没有分析的传输和结核发病率的影响。此外,一些严格的成本效益分析已经完成108年。而增加结核病的筛查高风险人群肯定会更昂贵的比当前被动的方法,它不是不切实际的认为加强检测活动中某些高危人群可能具有良好的收益,也可能增加早期检出率。然而,还需要更多的研究来证明流行病学影响,成本效益和支付能力。
临床管理策略
虽然一直在关注艾滋病结核病国家结核病规划忽略了适当的非传染性肺结核并存病的管理。这可能是由于许多原因,包括没有诊断疾病,弱现有服务为非传染性疾病,贫穷疾病之间的协调规划、缺乏欲望在结核病规划采取在其他条件和缺乏认识的必要步骤。有一些策略可以用来帮助确保更好的诊断、病例管理和结果并发症患者。正如结核病的危险因素的患者,应积极筛查疾病、结核病患者应该接受非传染性疾病并发症筛查表示。结核病的结核治疗期间,优化管理,严格监督,必要时应使用。同样地,认真的非传染性疾病管理是至关重要的总体健康状况良好。最后,风险组治疗后可能需要监控,定期检查结核病复发。表2总结的一些观测结果为不同的非传染性疾病。
最优的结核病治疗和支持
所有结核病患者应密切结合适当的病人支持结核病治疗指导机制,概述了在控制结核战略以及国际结核病医疗标准》23,109年。这是特别重要的对于一些非传染性疾病患者有更高的风险可怜的治疗结果,如酒精使用障碍患者,吸烟者和营养不良的病人。例如,使用酒精是一个强大的治疗中断的危险因素41。一些研究发现耐药性与酒精依赖,但目前还不清楚如果因为依从性问题或由于其他社会互动作为一个危险因素110年,111年。研究异烟肼治疗结核病的药物动力学酒精依赖患者显示显著减少吸收的药物和酗酒者的口服后加速新陈代谢112年。回顾研究糖尿病和肺结核药物药代动力学之间的关系表明,除了格列吡嗪,DM药物降低了药代动力学参数在受试者服用利福平40。上有一个知识差距DM药物和其他抗结核药物之间的相互作用。此外,有证据表明,利福平水平可能降低DM患者由于吸收不良113年。这可能有重要意义,导致贫困患者DM控制结核病治疗方案,包括利福平、管理以及对结核病的影响包含利福平的糖尿病患者的治疗方案。结核病药物肝毒性也可能增加糖尿病和酒精使用障碍114年,115年。周围神经病变与异烟肼都使用和某些非传染性疾病有关,包括DM(特别是如果血糖控制不佳),酒精使用障碍,营养不良(特别是维生素不足)和某些自身免疫性疾病。密切监测患者的这些非传染性疾病IPT是十分必要的。最后,开始治疗的患者营养状况较差的可怜的结果的风险17。最优结核病治疗,因此,这些病人所需,特别是标准结核病治疗已被证明是一个伟大的中介回到正常的营养状况72年。
因此,清楚,世卫组织建议的标准结核病治疗管理方法应优化这些尤其是弱势群体。了解结核病治疗的可能的相互作用和并发症因素如DM,酒精使用障碍,营养不良和吸烟应该改善临床护理和焦点关注特定的结核病治疗这些患者的需要。至关重要的是,严格的应用点,加强临床监测和优化病人对这些病人需要考虑支持结构。
不太明显,结核病治疗方案需要更改某些非传染性疾病。是很常见的临床实践在某些设置将结核病治疗糖尿病患者的持续时间。在13个研究结核病和DM专家会议审查,结果表明,DM轻微影响结核病治疗的成功14。然而,这有点反驳一些发现糖尿病在痰文化转换可能会延迟2 - 3个月的结核病治疗,可能会增加死亡在结核病治疗和复发,并可能与耐多药结核病有关系,虽然结果并不强劲,还需要更多的证据40。没有试验的有效性延长治疗时间已经出版。尽管如此,美国疾病控制和预防中心正在开发指南太平洋岛民,考虑延长结核病治疗9个月(r . Brostrom,疾病控制中心;个人沟通),而只强调这是基于临床经验,并指出需要进一步的研究来确定如果长期治疗改善治疗结果和/或减少复发或获得性耐药的风险。
结核病患者的筛选和管理非传染性疾病
非传染性疾病筛查允许结核病临床医生提供更好的结核病患者一般护理,结核病的结果,以及一般健康状况,可以优化。所有这些并发症,供应商应密切协调与其他专业和其他疾病的项目,以确保最好的诊断方法和照顾病人。至少有一个艾滋病毒/艾滋病规划的例子链接与慢性疾病诊所提供综合护理,和结核病规划可以做同样的事情116年。联系其他部门管理患者的并发症已被证明改善结核病/艾滋病毒合作44,117年和根据的情况下,结核病规划与非传染性疾病紧密合作单位或项目将是有益的。基于结核/艾滋病毒合作的经验,问一个物质滥用或糖尿病诊所系统屏幕结核病患者应该更容易接受,如果结核病规划可以促进酒精使用障碍和DM发现病例和管理。
点的方法为优化管理提供了一些机会也非传染性疾病。潜在的,临床医生也可以使用点的方法标准化和治疗对非传染性疾病的支持。最近提出的框架来改善非传染性疾病的初级保健还探讨了潜在的好处,可以意识到适应输送系统来帮助识别、管理和预防非传染性疾病在初级护理级别118年。采用井开发和测试策略来控制非传染性疾病,卫生保健系统可以向患者提供更好的护理慢性和急性病,并帮助减轻传染病和慢性病的双重负担。这种可能性的一个很好的例子是DM。定期与医疗服务的交互和/或推广卫生工作者/志愿者结核病治疗,特别是在强化治疗阶段,提供了优秀的机会提供健康教育和行为改变为改善糖尿病管理信息119年,120年。由于血糖控制不佳与结核病的风险更高,这是合理的,也是与贫穷的治疗结果和复发的风险,但这是缺乏直接证据。然而,优化DM在结核病治疗管理应优先改善病人的一般健康状况,尤其是在结核病会加重糖尿病和血糖控制恶化。类似的争论可以酗酒和吸烟。
干预在临床设置显示有一个积极的影响在不同的设置降低酗酒121年- - - - - -123年和有效治疗严重的酒精依赖124年。适当措施应该经常给那些积极筛选酗酒和酒精使用障碍,特别是在设置一个高比例的结核病患者酒精依赖症。因为酒精使用障碍会造成生活条件的恶化,都是社会和金融的性质,以及影响结核病治疗结果,解决条件可能是成功治疗的关键125年,126年。
吸烟普遍存在的干预措施,不同程度的成功127年。简单的戒烟计划在临床的设置可以有效和非常合算的,虽然简单训练临床医生可能会不够一个更大的影响128年,129年。在苏丹的一项研究表明,它是可行的实施大规模的戒烟计划内结核病服务尽管当地员工的工作负载和产生积极的结果对结核病治疗成功戒烟130年。加入戒烟计划可以帮助和肯定会造福于病人的整体健康。信息和教育应该用于控制尽可能多的活动。
尽管营养支持在结核病治疗经常被推荐,没有证据支持TB-specific等的有效性上的结果。Cochrane综述发现有限的证据使用膳食补充剂是改善结核病治疗结果,但进一步的研究建议,随着证据基础被发现很薄131年。在等待更多数据,重要的是要认识到,有明确的证据表明,营养支持对营养很重要的康复和一般的生活质量132年。此外,食物支持结核病诊断和治疗可以作为一个推动者完成133年。然而,尽管很多国家已经大规模项目结核病患者提供营养支持,很少有严格的评估确定最佳类型的营养支持,提供最好的办法,是否应该直接为患者或家庭,和设置134年。
没有特定的治疗矽肺是高效、基于临床试验。管理结核矽肺患者要求这两种疾病的早期诊断46。非常有限的证据表明,汉可以改善肺功能和延缓疾病进展135年。因为大多数结核病提供者并不熟练的管理精神疾病,与这类疾病发病率也非常具有挑战性。抑郁,例如,有一个重要的影响坚持治疗许多疾病,但很少有研究调查了这些联系79年。这强调了密切合作的重要性与其他专业和课程。
应对非传染性疾病预防结核病
应对非传染性疾病风险因素的结核病可以加强预防结核病在很多方面的努力。首先,改善之间的非传染性疾病诊断结核病患者与非传染性疾病和更好的协调服务病人管理可以减少未来结核病复发的风险(复发或再感染)。然而,应对非传染性疾病在结核病患者只会影响所有人的一小部分,这些条件。预防的影响会更大,如果结核病规划和结核病专家将有利于更好的诊断,治疗和预防这些条件在整个卫生系统。在许多国家结核控制规划分散和集成到初级卫生中心。他们看到病人在更外围层面一些更专业的服务,提供非传染性疾病管理。为非传染性疾病筛查工作作出贡献,结核病programme-affiliated员工有助于更好的协作,非传染性疾病早期诊断和全面加强卫生系统通过初级保健服务的传播更大的人口,这是一个主要的目标136年。
其次,更重要的是,群体的干预措施旨在减少非传染性疾病的患病率可能产生戏剧性的影响结核病发病率和患病率。这些风险因素的人口由于分数是重要的,在许多欧洲国家,非传染性疾病的人口由于分数远高于艾滋病病毒(表1)。风险因素的差异地区优先会有很大的波动,虽然只在一个地区是艾滋病最主要的危险因素。营养不良可能造成严重的结核病负担在许多地区和三位的地区是最强的因素中列出表1。这里讨论的许多非传染性疾病通过行为改变,修改和通过政策和监管干预措施。例如,有充足的证据表明,税收和政策变化,包括市场限制,限制酒精和烟草的可用性,可以减少消费16,137年,138年。这些政策变化可能对结核病的发病率不仅有积极作用,但一般对健康和医疗保健的成本139年。
第三,虽然遥不可及许多国家结核控制规划和非传染性疾病控制规划,更大的努力来解决这两个结核病和非传染性疾病的社会决定因素共同将产生积极的影响,以及对整体人口健康的影响更大32。在人口水平的改善营养状况,以及更好的生活条件和其他社会进步,被建议作为一种巨大的结核发病率下降的部分原因在欧洲在20世纪。促进更好的粮食安全和支持普通人群,当然对于那些最需要,可以在结核病控制有很大影响。东欧和前苏联国家经历了结核病发病率在1990年代迅速增加140年,141年可以追溯到卫生和社会支持系统的侵蚀,以及酒精使用障碍等疾病。如果任其发展,日益流行的非传染性疾病可以在结核病和产生影响反之亦然。
对结核控制规划的影响
国家结核控制规划和非传染性疾病项目已经不堪重负,人手不足,尤其是在资源贫乏的国家。非传染性疾病诊断和管理添加到结核病议程,和反之亦然由许多项目,可能被认为是压倒性的。然而,更好的协调和一些资源池可能创造互利。更积极筛查结核病和非传染性疾病都将帮助病人的管理和治疗结果通过综合治疗和支持需求的识别。更好的配合专家和其他保健提供者将提高整体病人健康。
接触其他疾病项目和提供者是国家结核控制规划历来不做得很好,但耐多药结核和结核/艾滋病毒的经验管理提供了两个很好的例子与其他项目如何加强计划。这些经验可以用于非传染性疾病和结核病之间的合作项目。
耐多药结核病的强烈关注和结核病/艾滋病毒在过去的10 - 15年和如何最好地支持这类患者可以提供一些很好的例子基本结核控制规划如何加强自己的工作以外的项目。耐多药结核病是一个未能有效地治疗,结核病患者的结核病规划之外。已经采取措施纠正这些失败为耐多药结核病已经令人印象深刻的和必要的。例如,病人支持团体被视为成功的治疗结果的一个重要因素,随着耐多药结核病心理健康问题得到了良好的关注43。一些耐多药结核病项目物质依赖干预建立了强大的联系,认识到有一个有限的阿森纳的结核病药物来对抗疾病,和药物滥用会阻碍依从性和药物的吸收142年。指南治疗耐多药结核患者的并发症比药物敏感结核病患者更发达,由于各并发症药物相互作用的重要性,这些拥有对治疗结果的影响143年,144年。虽然标准化治疗pan-sensitive结核病非常成功,仍有问题关于如何最好地管理特定的病人,如糖尿病、酒精和药物依赖和精神疾病。使用一些耐多药结核病规划的模型更好地参与其他项目是一个机会对结核控制规划在疾病领域,影响病人的健康,为加强卫生系统和更好的整体护理。
在结核/艾滋病毒治疗,已出台了一系列政策,认识到这两个疾病的重要性项目一起工作解决双重流行。2004年,世卫组织控制结核和艾滋病毒/艾滋病部门发布的基本建议如何更好地整合结核病和艾滋病护理和治疗。它帮助扩大结核病患者的艾滋病毒检测,这增加了七倍,自2002年以来,结核病测试艾滋病毒阳性患者则更为明显145年。12号包的其他措施包括预防艾滋病毒和结核病感染控制更好的合作,旨在减少疾病的持续传播。提高协作的通用元素可能适用于与其他公共卫生规划合作,包括那些处理非传染性疾病。
而非传染性疾病和结核病之间的关系是复杂的,需要更多的关注和研究,它确实提供了一个机会加强这两方面的医疗保健服务,以及实现更大的目标,加强卫生系统。全球结核病病例发现进程停滞不前18,越来越多的人认识到需要更多的强化病例发现工作,治疗质量和整体案例管理需要进一步加强。的现状病例发现的趋势,“被动发现病例”方法的局限性和缓慢下降全球结核负担呼吁加强行动,包括更多地关注结核病高危人群,尤其是和结核相关传染性疾病44,146年,147年。然而,可行性,成本和成本效益所需的干预没有良好的文档记录,并做出判断之前,还需要更多的研究团体目标和风险。很明显,临床医生需要尤其注意识别常规结核病筛查指标与风险状况。
本文提供了一些在特殊临床群体支持系统和主动筛查,可以很容易地识别和达成。这可能包括糖尿病患者、矽肺、酒精使用障碍,营养不良人口和/或患有慢性阻塞性肺病,根据卫生系统设置和能力,以及当地的流行病学情况。如果城市贫民窟或其他弱势群体的定义可以作为营养不良的一个代理,一般健康状况不佳和高接触其他风险因素,如获得保健差,拥挤、其他感染,等。,他们也可能提高结核病检出率的好机会,根据最近的一项研究表明148年。在某些nonhealthcare设置,如无家可归者收容所,监狱,和社会机构,积极发现病例在酗酒者可能是有用的。
而标准化的结核治疗方案能够有效地治疗≥全球结核病例的85%,失败的治疗结果在欧洲地区很高(33%),这通常是与耐药有关,薄弱的卫生系统和访问问题18,23。此外,许多在本文讨论的非传染性疾病患者不良结果的风险和在欧洲区域非常普遍。优化结核治疗,病人管理和支持是第一个基本措施与贫穷相关并发症患者治疗结果。改善并发症的管理自己是下一个合乎逻辑的步骤,这将提高结核病的结果和一般健康。
这些临床干预措施应结合公共卫生政策措施旨在预防非传染性疾病和肺结核。本文中讨论的非传染性疾病可以通过组合行为改变干预,政策、监管、税收、环保行动和结构的干预措施,以解决潜在的社会决定因素。这类干预措施主要卫生服务提供者的范围之外,但至关重要的元素更广泛的公共卫生议程。虽然他们可能不是很适合带头,结核病规划和临床医生在结核病治疗应该在这个过程中扮演着重要角色,至少和倡导者。越来越多的模型显示结核病规划可以达到传统上针对疾病的系统外,在未来,随着关注初级卫生保健和加强卫生系统,协作将是必要的,就是明证最近开发框架结核病/艾滋病毒、结核和吸烟127年,136年。
研究重点
虽然NCD-TB联系近年来受到关注,有许多问题需要解决。需要更好的数据来指导决策优先行动加强病例发现,包括更好的估计精度,潜在收益,对早期检出率的影响,成本效益和可行性的不同在不同的目标人群筛查和诊断方法。更好的证据来回答问题,如患者的形象应该接受筛查结核病的风险因素,在什么区间,使用缺乏筛查和诊断工具,应该是未来研究的主题。更多的研究需要进行戒烟对治疗结果的影响吸烟者,以及影响糖尿病患者的血糖控制的结果与结核病。系统评价等领域的心理健康和结核病应该更好地进行文档知识库和差距。系统回顾研究结核病治疗的指标,如文化转换,死亡和复发,还需要帮助指导政策和管理。还需要更多的研究来评估规划和管理方面的改进结核病和非传染性疾病干预措施和项目之间的合作。最终,为了适当的行动计划,每个国家也需要制定结核病的主要风险因素,分布,可用性和非传染性疾病有关的卫生服务质量,并提高了协调的机会。
结论
日益增长的非传染性疾病负担具有重要影响结核病流行病学、结核病病例管理和结核病治疗结果。非传染性疾病把几个人的风险增加结核分枝杆菌感染和削弱免疫反应,从而增加患结核病。其中一些可以使检测更加困难,影响结核病药物的有效性,病人的一般条件恶化,治疗依从性恶化,增加治疗失败的风险,结核病复发和死亡。同时,这些疾病是可以预防和治疗的。结核病规划和临床医生治疗结核病必须工作更紧密地与一般卫生服务提供预防和治疗非传染性疾病,上下文中的初级保健和一般卫生系统。最终,许多改进协作的机会,这将加强控制努力在这两种传染病和非传染性疾病控制问题,需要利用提供最好的照顾和有一个更大的对结核病和非传染性疾病控制问题。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:Erkens CGM, Kamphorst M, Abubakar我,等。在低流行率国家结核病接触调查:一个欧洲共识。欧元和J2010;36:925 - 949。2号:Solovic我Sester M, Gomez-Reino JJ,等。肺结核的风险相关的肿瘤坏死因子拮抗剂疗法:TBNET共识声明。欧元和J2010;36:1185 - 1206。3号:舒茨的C, Meintjes G, Almajid F,等。结核和hiv - 1合并感染的临床管理。欧元和J2010;36:1460 - 1481。4号:紫杉WW,兰格C,梁CC。治疗肺结核:更新2010。欧元和J2011;37:441 - 462。5号:梁CC, Rieder霍奇金淋巴瘤,兰格C,等。治疗潜伏性感染结核分枝杆菌:2010年更新。欧元和J2011;37:690 - 711。6号:Raviglione MC Veen J, Migliori GB,et al。协调世卫组织欧洲区域结核病控制的:Wolfheze工作坊的历史。欧元和J2011;37:950 - 959。
支持声明
j .他们是m . Raviglione s Ottmani m . Uplekar l·布兰科和k . Lonnroth员工世界卫生组织(世卫组织)的成员。作者独自一人负责发布和他们所表达的见解不一定代表世卫组织的决策或政策。这项研究是由世卫组织。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年5月31日。
- 接受2010年9月4日。