编辑:
耐多药结核病(MDR)和广泛耐药结核病(TB)是全世界正在出现的公共卫生威胁1.已修订了控制结核战略,以便到2015年向所有耐多药结核患者提供普遍的诊断和治疗2- - - - - -4.该计划要求加快分枝杆菌培养、物种鉴定和药敏试验(DST)的获取结核分枝杆菌.然而,在一些国家,仍然基本上没有适当的结核病实验室设施。在缺乏培养和DST的情况下,再治疗方案失败的结核病患者被认为符合二线药物治疗方案的条件,假设其中≥80%的患者会有多药耐药结核分枝杆菌菌株5.
在布基纳法索,与大多数低收入和一些中等收入国家一样,未能采用标准II类治疗方案的肺结核病例只能在治疗第5个月结束时通过痰涂片镜检阳性确诊,并被定义为“慢性”结核病患者。慢性结核病的诊断具有重大意义。布基纳法索慢性结核病病例管理国家指南建议采用标准化的IV类治疗方案住院和住院治疗≥6个月6.
虽然慢性结核病的诊断被认为是MDR-TB的替代标记物,但从文献中几乎没有证据表明其对MDR-TB诊断的阳性预测价值。我们对布基纳法索2年内诊断的所有新发现的慢性结核病病例进行了系统的微生物调查,包括表型和基因型技术。在这里,我们报告了结果,并讨论了二线药物“盲”治疗在规划层面的含义。
开展了一项前瞻性的全国范围调查,对布基纳法索连续登记的所有慢性结核病病例进行微生物学特征分析,定义依据是在II类标准再治疗疗程(2个月的异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S) (2HRZES)、1HRZE、5HRE)。从2007年1月至2008年12月,在两个国家慢性结核病治疗参考中心(瓦加杜古大学医院和Bobo Dioulasso大学医院的肺生理学服务中心)招募病例。
根据国家指南,注册的慢性结核病患者开始使用标准的、绿灯项目批准的IV类方案,其中包括6个月的强化期,使用吡嗪酰胺、氧氟沙星、卡那霉素、乙硫酰胺和环丝氨酸,然后是15个月的持续期,使用氧氟沙星、乙硫酰胺和环丝氨酸。
在开始治疗前或开始治疗后4个月内采集痰标本。采集了两份清晨的痰标本,并立即在瓦加杜古-20°C冷冻,然后用干冰包装运往意大利米兰。然后对样品进行消毒并进行涂片镜检。文化和一线的DST在所有结核分枝杆菌根据制造商的说明书,使用BACTEC™MGIT960™分枝杆菌检测系统(Becton Dickinson, Cockeysville, MD, USA)进行分离。
根据已发布的标准,在所有MGIT960使用MGIT960对所有MGIT-TB分离物进行二线DST(氧化葡聚糖,甲嘧嘧啶,Amikacin,甲磺酰胺,乙酰胺和环丝氨酸)7.用分子检测基因型MTBDR分析去污标本是否存在对利福平和异烟肼的耐药性突变+(Hain Lifescience, Nehren,德国)如前所述8.
在登记的83例慢性结核病病例中,63例(75.9%)提供了痰标本进行培养和PCR检测,并纳入了研究(图1).57例患者在治疗开始前采集样本,而3例、2例和1例患者分别在治疗开始后的第2、3和4个月采集样本。
63例患者均接受HIV抗体检测,其中12例(19%)呈阳性。
结核分枝杆菌-38例(60.3%)为阳性培养,13例(20.6%)为非结核分枝杆菌(NTM)。12份(19.1%)标本培养阴性。在开始二线结核病治疗方案后抽取的6例病例中,4例携带a结核分枝杆菌应变和一个NTM;1例培养阴性。
38结核分枝杆菌培养阳性样品中,25份(65.8%)样品在一线DST时出现耐多药。7例对异烟肼耐药,6例对利福平和异烟肼均敏感。慢性结核对耐多药结核的诊断阳性预测值为39.7%(63例慢性结核检测患者中25例耐多药)。
二线DST未鉴定出XDR菌株:只有两株对阿米卡星产生耐药性,而所有25株对喹诺酮类完全敏感。
基因型MTBDR+试验检测结核分枝杆菌所有38的复杂DNA结核分枝杆菌培养阳性病例。除2例外,所有耐多药结核病例均经基因型MTBDR证实+测定对样品进行并在分离的菌株上证实。在两种差异的情况下,对利福平的敏感性敏感(具有2μg·mL的边界最小抑制浓度−1M515I和H526N突变rpoB基因,一个异烟肼表型耐药,但没有显示任何突变包括基因型MTBDR+化验。在13例NTM培养阳性患者中,因m . avium(5例),M.细胞内(四个案例),M. Simiae.(3例)m . chelonae(1例)。4例患者同时感染hiv病毒。
对13例ntm携带者进行PCR检测,结果为阴性结核分枝杆菌复合DNA 11例;ntm被分离为两种结核分枝杆菌复杂的DNA阳性病例易患利福平和异烟肼。
12例培养阴性病例的PCR检测结果显示,3例分枝杆菌DNA阴性,9例分枝杆菌DNA阴性。结核分枝杆菌基因组DNA检测,但未检测到利福平或异烟肼耐药突变。
我们已经表明,再治疗方案失败的患者(目前定义为慢性结核病病例)代表耐多药结核病病例的概率只有40%。相反,在布基纳法索规划条件下管理的慢性病例中,有近三分之二不是耐多药结核病,而是携带药物敏感菌株或NTM菌株。慢性结核病病例的错误分类有几个影响。首先,它导致不必要地使用二线药物,这些药物比一线药物毒性大得多,价格昂贵,需要更长的治疗时间。其次,在布基纳法索和非洲、亚洲和东欧(特别是前苏联)的其他环境中,慢性结核病患者在收治其他耐多药结核病高危患者的设施中住院≥6个月;在存在不理想的感染控制措施的情况下,耐多药结核病在医院传播的风险是显著的9.第三,对三分之二的病例进行盲管可能会促进进一步耐药性的发展,并有利于广泛耐药结核菌株的出现10,11.
痰涂片显微镜仍然是TB诊断的主要支柱,但对于未能进行重新治疗方案的患者的管理显然不足。对于未能进行INERIMEN的患者的管理也是不足的,应该很快被调查。由于人力资源分配和二线结核病药物的潜在节约,慢性结核病病例中的常规培养调查的引入可能是高度成本效益。在我们的研究中,通过分子试验获得的结果与通过经典培养和DST技术获得的那些高度一致,并且可能在所需的生物安全级别和诊断时间来呈现显着的优势。
在撒哈拉以南非洲国家,ntm在结核样综合征病因学中的作用尚未明确阐明:最近发表的一项比较研究支持了这一重要贡献12.在我们的系列研究中,在艾滋病毒感染和未感染的慢性结核病病例中发现了相当大比例的新结核药物。由于这些发现,国家结核病规划(布基纳法索瓦加杜古)启动了制定国家结核病管理指南的进程。最后,有相当比例的患者完全易感,至关重要结核分枝杆菌菌株表明,治疗依从性差应始终被认为是结核病治疗结果不成功的一个原因。
我们的研究有几个局限性。在国外对冷冻样品进行了培养试验。然而,表型研究得到了分子试验的支持,冷冻样品的使用被广泛接受。12例阴性培养的患者中,绝大多数具有药物敏感的DNA结核分枝杆菌,提示在适当的结核治疗结束时存在非致命的分枝杆菌。我们的样本量很小,虽然针对的是研究期间登记的慢性结核病病例总数,但我们只能分析其中的75%。然而,排除是公正的,不太可能显著影响整体发现。
总之,我们的数据强烈支持建议,微生物(培养或分子)调查开始前应该进行二线结核病治疗慢性结核病例,应优先为微生物调查人口在低收入和intermediate-resource设置。政治承诺对于实现这一目标至关重要,不仅在布基纳法索,而且在控制结核战略尚未充分实施的欧洲国家也是如此。
致谢
我们感谢K.ThéophiL和K.Mariam(肺部护理部门,“Yalgado”国家医院,瓦加杜古,布基纳法索)。
脚注
支持声明
这项研究是在布基纳法索国家结核病规划向意大利布雷西亚大学和意大利米兰San Raffaele研究所结核病超国家参考实验室(SRL)提出的技术支持协议框架下进行的。它部分得到意大利合作的支持:世卫组织赠款SRL-HSR、布雷西亚大学和全球基金赠款BUR 404-T。
兴趣表
没有声明。
- 收到了2010年9月13日。
- 接受2010年11月23日。
- ©2011人队