文摘
当前指南建议对心脏catheterisation (RHC)症状患者的风险pre-capillary肺动脉高压(PH)与超声心动图收缩期肺动脉压力≥36毫米汞柱。不断增长的意识PH值,高患病率post-capillary PH值和无法区分预处理和通过超声心动图导致不必要的RHCs post-capillary PH值。我们的研究的目的是评估标准的无创性诊断程序是否能够安全地排除pre-capillary PH值。
数据从251年病人怀疑pre-capillary PH值被用来开发一个无创性诊断决策树。121个连续的患者的前瞻性收集的数据集是利用时间验证。
根据决策树,患者是否存在分层的心电图右心室应变模式(旅游房车)和血清氨基端脑利钠肽(中位数水平以上病人)水平低于和高于80 pg·毫升−1。在缺乏旅游房车和提升中位数水平以上病人,没有一个病人的前瞻性验证队列被诊断出患有pre-capillary RHC PH值。结合超声心动图诊断算法增加了特异性19.3% (p = 0.0009),而灵敏度保持在100%。
采用心电图和中位数水平以上病人的超声心动图可以帮助识别一个假阳性情况下每5个病人呼吸困难和超声心动图涉嫌的PH值,而不是真正失踪pre-capillary PH值。
Pre-capillary肺动脉高压(PH)是一种严重的疾病导致右心衰和死亡在确诊后的2 - 3年,如果不及时治疗1。而特发性肺动脉高压(PAH)是罕见的,相关形式的多环芳烃2更常见,可能引发的胶原血管疾病,抑制食欲的药物吗3,艾滋病毒感染4,增加剪切应力和缺氧2,5- - - - - -7。一系列的疾病,包括感染、免疫失调、炎症性肠病和永久的静脉导管8,9,使慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)10。
根据国际准则2最近,更新11- - - - - -13侵入性血液动力学的测量,对心脏catheterisation (RHC)建议患者临床怀疑pre-capillary PH值如果收缩期肺动脉压(Ppa,系统)经胸廓的超声心动图(TTE)≥36毫米汞柱。创性测量肺毛细血管楔压15毫米汞柱被用来区分和post-capillary肺动脉压力高度主要是由于左侧心脏疾病的发生14。日益增长的意识PH值,高患病率post-capillary PH15和TTE无法区分预处理和post-capillary PH值对排除需要侵入性血液动力学的测量。此外,多普勒超声心动图评估通常是不准确的Ppa,系统16。给定一个低特异性的症状和PH值Ppa,系统海拔TTE,决定继续RHC或保留进一步入侵检测是一种常见的临床问题,尤其是大容量PH转诊中心17。尽管罕见的18RHC并发症可能室性快速性心律失常,血管或心室穿孔、出血、气胸和甚至死亡19。然而,限制使用RHC可能延迟及时诊断和治疗20.。
除了TTE、12导心电图(ECG)、血清氨基端脑利钠肽(中位数水平以上病人)和肺功能测试与血气分析推荐患者出现呼吸困难。典型的心电图pre-capillary PH值的迹象是右心室肥大和应变(分别RVH和旅游房车)P-pulmonale等和右心房扩张的迹象。心电图的作用对PH值的诊断调查在一个大型美国注册开始在1980年代早期。丰富的et al。21有报道,心电图描记的RVH和正确的轴偏差87%特发性博士升高的患者血清中位数水平以上病人的79%22和低碳酸血23已经建立了独立的标记死亡率博士然而,联合使用这些非侵入性诊断测试没有被验证。因此,我们测试了标准的无创性诊断程序的正确识别能力或排除pre-capillary酸碱的病人临床怀疑和超声心动图Ppa,系统≥36毫米汞柱。我们使用回顾性数据集连续251个人和构造一个简单的非侵入性诊断算法。在未来的时间验证研究连续招收121名新病人,TTE的结合使用的增量的诊断价值,心电图和中位数水平以上病人在TTE单独确认。
方法
设置和研究设计
这项研究是医科大学的伦理委员会批准的维也纳(奥地利维也纳)和书面知情同意收集从前瞻性的病人。这项研究是在维也纳医科大学的肺动脉高压单位三级转诊中心的PH值。
回顾性研究
2002年1月至2007年4月,462名患者评估被称为博士TTE、12导心电图、血清中位数水平以上病人和肺功能测试包括动脉二氧化碳张力(P,有限公司2在每个病人)上进行录取。患者超声心动图Ppa,系统< 36毫米汞柱(n = 80)没有考虑入侵血液动力学的评估。患者携带心脏起搏器或植入型心律转复除颤器(n = 12)被排除在外,因为不适用的标准心电图标准。71名患者被排除在外,因为严重瓣膜病、先天畸形和/或严重左心室功能受损。299名患者被认为是适当的研究的候选人,48被排除在外,因为不完整的数据,251名患者进行分析。基于RHC入侵血液动力学的评估,诊断“pre-capillary PH值”或“不”pre-capillary PH值。
前瞻性研究
的时序验证诊断算法由回顾的数据集,我们连续登记病人2007年6月至2008年10月。从222个人,101年被排除在外,因为心脏瓣膜病(n = 29),左心室功能障碍(n = 8),先天性心脏病(n = 8)起搏器(n = 17)和超声心动图Ppa,系统< 36毫米汞柱(n = 30)。在一个病人中位数水平以上病人尚未确定,一个病人死亡前一个完整的评估。七个病人拒绝参加此项研究。在剩下的121名患者,非侵入性诊断程序进行门诊。基于诊断算法,每个病人都归类为“pre-capillary PH值排除”或“pre-capillary PH值的可能性”。在下一步中,所有患者接受侵入性RHC血液动力学的评估。基于这些结果,诊断是作为验证标准。
经胸廓的超声心动图
TTE的研究都是由委员会认证的医生在回声维也纳医科大学的实验室使用高端扫描仪,如Acuson红杉(德国西门子公司(Siemens AG)、埃朗根)和生动的5和生动的7(美国通用电气医疗系统,密尔沃基,WI)。目前的标准在我们的回声实验室,所有的数据都是由两个独立的观察者。TTE的研究是基于广泛的可用的测量,通常用于评估患者怀疑PH值。
右心室功能障碍的诊断是基于一个视觉评估和三尖瓣环平面收缩偏差< 18毫米。Ppa,系统通过添加计算估计右心房压力三尖瓣返流压力梯度。没有用于造影剂增强的多普勒信号。右心房压力估计基础上下腔静脉的直径和呼吸变化11。
被诊断为左心室肥大如果舒张末期室间隔厚度在顶端四腔心切面≥12毫米。
被诊断为左心室舒张功能不全的一个限制性或pseudo-normal填充模式和正常或轻度异常左心室射血分数(> 50%)。限制性的充填模式定义了一个E /波比> 2和减速时间< 150 ms。pseudo-normal填充模式被诊断出如果E /波比和减速时间是正常的但在并发异常改变24。
心电图
回顾性和前瞻性研究
根据临床标准12导心电图记录纸时速25毫米·s−1。ecg分析由两位心脏病专家的临床和超声心动图数据也不清楚。心电图统治者和卡钳。在分歧的情况下,两者之间的共识是实现观察者在二读。得到了以下参数:1)窦性节律的存在与否;2)心率每分钟跳动;3)p波振幅在mV铅二世;4)纵波轴度;5)存在与否P-pulmonale定义为纵波振幅> 0.25 mV;6)电气心轴度; 7) right axis deviation defined as a QRS axis >110°; 8) QRS width in ms; 9) presence or absence of bundle branch block defined as a QRS width >100ms, and stratification in right bundle branch block or left bundle branch block; 10) the presence or absence of RVS pattern defined as ST-segment deviation and T-wave inversion in leads V1–V325;11)左心室应变模式的存在与否定义为st段偏移和让在V5和V6反演;12)QT-length女士和纠正QT-length Bazett计算的公式26。RVH的比率被定义在铅V1 > 1 R和S。
评估
详细的病史包括医疗条件已知与PH值有关2,5,6,27。相关条件胶原血管疾病、艾滋病病毒感染史的食欲抑制剂摄入量,脾切除术或ventriculo-atrial分流。此外,运动能力衡量米走6分钟的距离,和修改后的纽约心脏协会(NYHA)类28在每个病人表示确定。血气分析是使用ABL执行510年血液气体分析仪(辐射计医疗ApS、Brønshøj、丹麦)。
血清中位数水平以上病人是利用测量Elecsys proBNP工具包(罗氏、巴塞尔、瑞士)。血液动力学的评估RHC包括测量心输出量利用菲克方程和热稀释法方法。Pre-capillary PH值被诊断出如果平均肺动脉压力(P̄巴勒斯坦权力机构)超过25毫米汞柱在休息和肺毛细血管楔压力< 15毫米汞柱2。
统计分析
统计计算进行SPSS(15.0版本;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)和SAS(版本9.1;美国NC SAS研究所Inc .卡里)。连续变量与均值和描述sd。组使用未配对t检验进行比较。右偏态变量对数转换前测试。名义变量描述了计数和百分比、组和卡方或确切概率法进行了对比。威尔逊的方法被用来计算置信区间为单身比例(CI)。McNemar检验法测试是用来比较的敏感性和特异性诊断决策规则。所有报告的结果是假定值双尾测试,被认为具有统计显著性,p值< 0.05。
单变量逻辑回归模型被用来评估是否TTE,临床和心电图变量之间允许歧视pre-capillary PH值和pre-capillary博士逐步选择(向前搜索)在三组(TTE、临床和心电图变量)产生了部分独立变量集。的临床和心电图变量集被用来构造一个诊断决策树(分类和回归树;车)pre-capillary PH与没有pre-capillary PH值采用CHAID SPSS(卡方自动交互检测)方法和定义诊断分支点和终端节点。在每个分支点案件要么向左或向右分支基于测试一个阈值预测价值,并将继续在后续节点分支,直到达到一个终端节点。
由于延迟的多环芳烃诊断和治疗预后的影响1,一个假阴性诊断认为严重的后果远远超过一个假阳性。因此,类赋值规则选择,假阴性预测的比例不超过4%(25)中就有一个真正的阳性病例。
要克服的问题过于乐观的结果,一个内部和颞添加了验证步骤29日。内部验证是基于引导的方法30.、报告的平均30引导样品。时间验证是基于未来的样本。
结果
回顾病人群体的特征
病人特征总结表1。根据RHC结果,187例(74.5%)患者分为pre-capillary PH值和64(25.5%)没有pre-capillary PH值。
pre-capillary PH值组49例最终诊断为特发性或家庭的PH值,或PH值与纠正或小(< 2厘米)未修正的心房中隔缺损,2例有anorexigen摄入量,六是艾滋病毒阳性,10个女性患者患有胶原血管疾病,两人PH值与奥斯勒氏病,13个病人潜在的肺部疾病31日97名患者有CTEPH 7 porto-pulmonary高血压,和一个病人患有肺部静脉阻塞疾病。
没有pre-capillary PH值组中,53名患者被诊断出患有post-capillary博士,42个病人患有PH值由于左心室舒张功能不全(34系统性动脉高血压和10与显著的冠状动脉疾病)。九post-capillary高血压患者遭受由于肺部疾病和/或低氧血PH值32。11例PH值是被排除在外,因为P̄巴勒斯坦权力机构是< 25毫米汞柱。其中一个病人被诊断为肺lymphangioleiomyomatosis,一个病人有一个孤立肺AV畸形,两个病人清单hyperthyreoidism,两名患者被诊断出患有单侧肺动脉闭塞,两个患者的心房中隔缺损和三个病人有严重的孤立的三尖瓣返流。
没有差异对人口特征,包括年龄和性别。此外,没有遇到不同的6分钟步行距离或者血清肌酐水平。然而,统计上显著差异pre-capillary酸碱和pre-capillary NYHA班上被发现,血清中位数水平以上病人,P,有限公司2相关的医疗条件,TTE参数(例如Ppa,系统,右心室功能和直径、左心室壁厚和舒张功能),血液动力学的参数、心率、心电图特点,如。纵波振幅和轴,QRS轴、RVH束支块、旅游房车模式和校正QT间隔(表1)。
未来的病人群体的特征
的64名(52.9%)患者诊断为pre-capillary PH值(表2),26 CTEPH, 18特发性或家庭酸碱或与纠正或小未修正的心房中隔缺损,13遭受PH值与慢性肺疾病有关31日,三个porto-pulmonary高血压,两个遭受PH值与胶原血管疾病和PH值两人与艾滋病毒感染有关。
57例(47.1%)患者的诊断没有pre-capillary PH值,32遭受post-capillary PH值与慢性肺病32或舒张期左心室功能障碍,25日正常肺动脉压力16。正常患者肺动脉压力遭受实质或支气管肺疾病(n = 9),胶原血管疾病(n = 3),冠状动脉疾病(n = 2),单方面的阻塞肺动脉(n = 1),隔离三尖瓣返流(n = 1),专利动脉导管(n = 1)或肺静脉异常排水(n = 1),和七个病人遭受孤立系统性高血压。
预测诊断
基于回顾病人数据,单变量(表3)和三个独立的多变量逻辑回归模型(表4TTE)构造,心电图临床参数和变量。Ppa,系统(或1.06,95%可信区间1.03 - -1.09;p < 0.001),右心室功能障碍(或10.28,95%可信区间2.18 - -48.44;p = 0.003)和左心室肥大的缺失(或0.34,95%可信区间0.15 - -0.75;p = 0.008)被确定为独立的预测因素pre-capillary博士的临床变量检测,血清中位数水平以上病人(或2.01,95%可信区间;p = 0.007),P,有限公司2(或0.86,95%可信区间0.79 - -0.93;p < 0.001)和相关的医疗条件(或3.37,95%可信区间1.04 - -10.90;p = 0.043)保持独立歧视因素。心电图变量与最强的诊断准确性心率(或1.05,95%可信区间1.02 - -1.08;p < 0.001)、旅游房车(或52.93,95%可信区间17.27 - -162.18;p < 0.001)。
车的准确性
因为所有的患者Ppa,系统≥36毫米汞柱,对PH值的怀疑被称为RHC, TTE的敏感性为100%,特异性为0.0%。对于一个更具体的非侵入性诊断决策树,所有独立的临床和心电图参数已经确定多变量逻辑回归模型(表4)被送入CART算法。模型自动选择旅游房车和中位数水平以上病人基本决策树结构(图1)。
车的敏感性为99.4%,特异性40.7%。因为这些数字可能过于乐观,因为他们从数据计算树源自,添加了两个验证步骤。内部引导技术验证的原始数据集上执行导致灵敏度为97.9% (95% CI 94.5 - -99.2%),特异性为17.3% (95% CI 9.5 - -29.5%)。时间验证了数据从121年前瞻性招募病人,取得了100%的敏感性(95% CI 94.3 - -100%),特异性为19.3%(95%置信区间CI: 11.1 - -31.3%) (表5)。虽然灵敏度(100%不变与100%;p = 1.0),根据当前临床实践特异性从0.0%提高到19.3% (p = 0.0009)。
讨论
根据目前的指导方针2为不明原因的呼吸困难,很大比例的病人正在接受侵入性压力测量。测试标准的非侵入性诊断工具的准确性,我们从251年回顾性分析数据集和121潜在病人RHC博士的评估我们的研究的主要发现是,心电图和中位数水平以上病人除了TTE足以预测重大pre-capillary肺血管疾病在一定程度的敏感性为100%,特异性为19.3%。在实践中,基于CART算法,RHC可以安全地保留在9%的患者高回声Ppa,系统和临床酸碱怀疑没有忽略真正的情况。
多环芳烃,pre-capillary PH值的主要原因之一,是一种严重的疾病,严重的预后33。强有力的血管舒张药治疗,积极的可用性对发病率和死亡率的影响2,34支持早期识别和治疗20.,35。此外,筛选无症状的个体患PH值的推荐。而入侵血液动力学的评估在PH值被认为是诊断金标准,TTE是推荐的筛查工具20.,34。TTE无损伤,广泛,大多数研究报告高0.57 - -0.93 TTE和侵入性之间的相关性测量肺动脉收缩压力2。然而,高Ppa,系统可能由于pre-capillary PH值或post-capillary PH值,不能仅靠TTE安全地杰出。相比post-capillary PH15,pre-capillary血管疾病是一种罕见的疾病7。这种情况下最近导致大量侵入性程序排除。缩小模糊的灰色地带之间的区别和post-capillary疾病超声心动图,目前建议提出一个侵入性的诊断检查患者的超声心动图Ppa,系统值> 50毫米汞柱36。根据我们的评估,这种诊断方法能够大大提高特异性为42.1%;然而,在俯瞰的成本真的pre-capillary PH值情况下的6.2%。
尽管有限的价值,标准心电图诊断37和预后38潜力博士尽管post-capillary PH值可能导致心电图的旅游房车模式39,旅游房车保持最强的预测pre-capillary PH值在我们的研究中。旅游房车描绘了右心室电repolarisation,似乎是一个敏感和右心室压力的直接标志。旅游房车的正确识别pre-capillary PH值情况下的78.8%。此外,一些非侵入式预后参数建立了多年来,如。6分钟步行距离40、NYHA功能类1,P,有限公司223,相关的医疗条件27,41- - - - - -43和血清中位数水平以上病人的水平44。中位数水平以上病人被释放从心脏心室壁张力增加和提升在PH值关联与肺血管阻力45。其区别的准确性对心脏与非心脏原因引起的呼吸困难被描述46,主要是基于其优秀的阴性预测值为96%47。旅游房车和中位数水平以上病人的组合,一个是强阳性,另一个是强烈的负面预测,能为临床实用性。
我们的研究的主要限制是它的单一中心设计。centre-specific偏见对诊断程序,特别是TTE,不能排除在外。不同的推荐模式可能会影响比例的PH值与non-PH病例。然而,在阳性和阴性预测值相比,敏感性和特异性检测的PH值是独立的流行健康个体在给定队列。
综上所述,我们想强调RHC仍然是黄金标准PH值的评价11- - - - - -13。然而,人们普遍认为一个诊断过程主要是采取排除疾病理想的非侵入性。在选定的病人呼吸困难和超声心动图涉嫌PH值,整合后的决策树TTE有助于避免不必要的RHCs在9%的情况下虽然不是缺少一个真正的PH值的情况。
脚注
社论评论看994页。
支持声明
本研究获得金融支持下由欧盟委员会第六框架计划(深刻理解合同编号- ct - 2005 - 018725, PULMOTENSION贝聿铭Lang)。这只出版反映作者的观点和欧洲共同体绝不承担任何使用可能的信息包含在其中。研究得到了奥地利奖学金授予FWFL 513 - b11 d·邦德曼和汉斯和布兰卡莫泽Stiftung Martischnig上午。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年6月10日。
- 接受2010年7月28日。
- ©2011人队