文摘
不受控制的哮喘患者报告持续症状,贫穷的生活质量和广泛的医疗使用(HCU)和可能受益于由专门的严重哮喘管理团队。还不知道一次性由哮喘专家评估,没有长期监督一个专业的团队,提供了有利的结果。我们评估哮喘控制哮喘控制调查问卷;ACQ)、生活质量(与哮喘有关的生活质量调查问卷;AQLQ)和HCU之前,1年之后一天访问计划严重哮喘中心,包括多学科评估导致个性化管理计划实现由患者自己的位肺脏。
40不受控制的哮喘病人完成问卷(ACQ、AQLQ HCU)在基线,和6和12个月的随访。
ACQ改善从2.6(四分位范围1.7 - -3.2),1.8 (1.2 - -3.2)(p = 0.003)和AQLQ从4.8 (4.0 - -5.2),5.3 (4.4 - -6.0)(p < 0.001)。我们发现患者减少≥2发作(95%与17%;p < 0.001),≥1急诊室访问(78%与37%;p < 0.001),≥1住院(47%与10%;p = 0.001)。
评价的不受控制的哮喘病人一天访问计划严重哮喘导致显著改善哮喘控制中心,生活质量和医疗使用后1年。这种天访问的方法似乎有利于控制哮喘患者和可能减少依赖昂贵的治疗方法和长期管理专业中心。
文摘
1天严重哮喘能充分改善哮喘的控制中心,生活质量和医疗使用http://ow.ly/nvyN3002etI
介绍
大多数哮喘患者可以充分吸入激素(ICS)和支气管扩张剂治疗。然而,病人仍然难以治疗的一个重要子集(1]。这些病人报告持续哮喘症状,穷人的生活质量和广泛的医疗使用(HCU)尽管最大治疗。该亚组病人负责直接和间接医疗成本高,造成了严重的医疗问题(2]。
差控制在这些患者可能是由于几个因素,包括不正确的诊断,依从性差,治疗哮喘的触发,并发症和心理社会问题(3]。只有病人,一个广泛的评估解决这些问题后,仍然需要高强度系统性糖皮质激素吸入治疗或防止哮喘留下来成为不可控或不可控,尽管这种疗法应贴上“严重耐火材料”哮喘病人,并且新颖的治疗方法(候选人3,4]。因此,在病人患有慢性严重的哮喘症状,一个系统的方法,最好是多学科(5),是所有国际严重哮喘指南推荐的6- - - - - -8]。
之前的研究表明,一个标准化的评估协议有助于识别(9)和治疗并发症和触发因素不受控制的哮喘患者,这样一个系统的评估后,超过50%不再难以治疗(10,11]。最近,预期从一个英国注册中心数据显示,管理困难的哮喘患者在专用的严重哮喘中心导致改善生活质量(QoL)和HCU12]。到目前为止,尚不清楚是否可以获得有利的结果用一个广泛的专业严重哮喘中心评估和随后的转诊病人自己的将军位肺脏。
在目前的研究中,我们评估哮喘控制,在控制哮喘患者生命质量和HCU和1年之后一天访问计划在一个专门的严重哮喘中心,其中包括系统的多学科评估导致个性化管理计划实现由患者自己的位肺脏。此外,我们分析了特定的特征是否能预测一个更好的结果。
方法
2013年,在我们专业严重哮喘中心,一天访问计划开始不受控制的哮喘患者的评估一个多学科小组,包括位肺脏,物理治疗师,临床心理学家和专业哮喘护士。患者系统性地评估特别注意确认哮喘诊断和促成因素和并发症的存在。根据临床和炎症参数,初步确定哮喘表型。研究结果讨论的多学科团队和个性化管理计划旨在改善哮喘的结果提供给病人和治疗。所有患者被称为回自己的胸腔,有时后一个优化,期限最长为6个月。只有一小部分的患者都有资格接受治疗并没有在自己的医院保持跟进我们的中心。1-day-visit计划的详细信息以及我们的报告回指胸腔科(评估和分段管理计划)中描述在线补充材料。
在这个前瞻性队列研究,我们包括成人不吸烟的不受控制的哮喘患者称为位肺脏的几家医院在荷兰2013年6月至2014年6月。6和12个月后,病人们被要求完成调查问卷评估哮喘控制、生命质量、强的松使用和HCU。这项研究是由医院医学伦理委员会批准,所有病人给他们书面知情同意。队列是在荷兰注册试用注册:NTR5522。
所有患者接受了一个广泛的临床、功能和实验室评估(3]。人口统计数据、病史、吸烟史、体重指数、并存病,心理功能和潜在的因素,以及药物使用收集(依从性和吸入技术)。外周血细胞计数测量和表达为绝对数字。异位的状态由总评估,具体IgE常见高空过敏症。400年前后的肺功能测试包括肺量测定法µg吸入舒喘灵(13]。胸腔的高分辨率计算机断层扫描,计算机断层扫描的鼻窦,耳朵,鼻子和喉咙评价数据指治疗被用于评估每当表示执行(再一次)。6分钟步行距离(6随钻测量)(14,15)根据美国胸科学会标准评估(16]。气道炎症被呼出一氧化氮水平评估(F伊诺)[17)和诱导痰细胞差异(18]。
完成了哮喘患者生活质量问卷(AQLQ) [19),哮喘控制问卷(ACQ) [20.HCU[]和问卷调查21在基线以及后来在6 - 12个月。
病人被认为是附着如果药物治疗依从性报告(火星)得分≥4.0 (22和ICS处方填充≥80%23]。处方补充利率计算从处方记录12个月的时间。发作被定义为发作哮喘症状的恶化,需要强的松破裂或口服糖皮质激素(OCS)维持剂量加倍。患者表型分为non-eosinophilic,早发性过敏性或晚发性嗜酸性亚型。我们标记病人non-eosinophilic如果他们血液中嗜酸性粒细胞< 0.3×109细胞·L−1和F伊诺< 25磅,如果可用,痰液嗜酸性粒细胞< 3%在基线评估以及测量前一年。如果他们血液中嗜酸性粒细胞≥0.3×109细胞·L−1或F伊诺≥50磅或痰嗜酸性粒细胞≥3%他们认为嗜酸性亚型(24]。早发性被定义为哮喘的开始年龄< 18岁,晚发型≥18年。积极的异位的状态被定义为一个分数> 0.35 kU·L−1至少有一个特定的IgE测试。
统计分析
基线测量与跟踪测量使用Wilcoxon配对测试或卡方分析,只要合适。斯皮尔曼等级相关系数来分析结果变量和基线变量之间的关系。所有分析使用SPSS软件,版本20(美国、IBM、纽约Armonk)。
结果
在这个天访问计划的第一年,47个不受控制的哮喘患者完成了系统的评估中,51%为严重哮喘和40%,难治性哮喘(4]。在9%,哮喘的诊断不能证实。40例(85%)患者6 - 12个月的跟踪数据,都有资格进入本研究。基于前面描述的表现型标准,35%的患者被认为是早发性过敏性哮喘,45%,晚发性嗜酸性哮喘,15% non-eosinophilic哮喘和5%不能分类。omalizumab治疗15例被认为是合格的,10作为第一步治疗,5时开始第二步优化后仍然不受控制的因素。三个前10个病人已经接受omalizumab通过自己的胸腔,但已停止由于不良事件或缺乏有效性。评估后,83%的病人回到自己的治疗提供了一个个性化的管理计划和跟进在我们只剩下七个病人中心(anti-interleukin 5试验,两个anti-immunoglobulin E治疗)。
基线特征
患者年龄在22到72年,女性居多,其中52%被non-atopic和63%报告成年发病的哮喘(表1)。患者使用高剂量吸入激素(ICS)和28%的患者每日口服避孕药。处方填充分析表明,58.6%的患者被附着高剂量ICS的处方填充率≥80%。额外的诊断哮喘控制不佳可能造成被发现在大多数患者中,慢性鼻窦炎和不正常的呼吸是最普遍的。足够的唾液样本中获得58%的患者,其中74%显示痰嗜酸性粒细胞升高(≥3%),尽管高剂量治疗。
虽然在个人剂量强的松(有明显的变化图3),总组,我们没有发现不同剂量在跟进与基线相比(0毫克(0 - 5)与0毫克(0 - 5);p = 0.7),或者在病人依赖每日口服避孕药(28%的比例与35%;p = 0.4)。在1年随访,15%的患者接受omalizumab而有13%的人参与一个anti-IL5审判。
HCU, 1年随访,与哮喘有关的访问和住院的数量显著降低(表2)。有显著减少患者频繁报道(≥2)发作(95%与17%;p < 0.001),≥1急诊室访问(78%与37%;p < 0.001),或≥1住院前一年(47%与10%;与基线相比p = 0.001)。这些40例占总数197哮喘急性加重,165急诊和前53年住院天访问,已减少到39岁,今年21岁和4分别后评估。
哮喘的预测结果
哮喘结果(ACQ改善或AQLQ,减少发作,急诊或住院)并不依赖于性别、吸烟史,还是患者称为回自己的胸腔。病人贴上早发性过敏性哮喘,晚发性嗜酸性哮喘和哮喘non-eosinophilic所有显示类似的有利影响后1年。更大改善ACQ在患者高6随钻测量(r =−0.40, p = 0.01),较低的身体质量指数(r = 0.34, p = 0.03)和更高水平的痰液嗜酸性粒细胞(r =−0.41, p = 0.05)在基线。此外,减少发作与基线水平更高F伊诺(r =−0.34, p = 0.03)和血液中嗜酸性粒细胞(r =−0.32, p = 0.04)以及痰(r =−0.43, p = 0.04)。
讨论
在目前的研究中,我们表明,不受控制的哮喘患者受益于一个广泛的评估在一个专门的严重哮喘中心,和一个重要的临床相关的改善哮喘控制、生活质量和HCU后1年。在当前天访问计划,病人是由一个多学科小组,系统地评估回到自己的位肺脏和提供一个个性化的管理计划。与前一年相比,评估,加重,急诊和住院降低了54%,57%和43%,分别在12个月的跟进。哮喘结果不依赖于性别、吸烟史或表型。最大的改善哮喘控制和恶化出现频率较高的基线患者痰嗜酸性粒细胞。这些结果表明,一个短期的广泛的描述在一个专门的严重哮喘中心可能是有益的和成本有效的一大群不受控制的哮喘患者。
在我们的研究中,我们评估的影响描述由专门的严重哮喘团队不受控制的哮喘患者和观察,而令人印象深刻的改善哮喘成果,坚持很久之后病人送到自己的位肺脏。英国注册中心最近的一项研究[12]表明,专门的严重哮喘严重哮喘患者管理中心与改善哮喘控制、生命质量和HCU,但病人多长时间访问这些诊所和数据管理的专业团队没有提到。目前的研究在很大程度上证实了他们的结果和更有利的恶化和住院率的影响;尽管我们没有发现改变每日剂量的强的松。我们的结果进一步强调,所有表型似乎受益,与气道嗜酸性患者炎症反应最积极作用在基线。提出标准化天访问的方法添加一个新组件,希望有助于更广泛应用的综合描述由一个专门的团队不受控制的哮喘患者。
本研究的力量在于广泛的描述和验证所有相关病人的特征,包括问卷调查、过敏测试,肺量测定法、诱导痰液和血液细胞计数、心理评估和6随钻测量。这由专门的团队全面系统的描述使用预定义的标准和定义可以减少偏见的风险由于非标准化方法和不同协议的解释不同的医疗专业人员。
我们承认我们的研究有一些局限性。首先,作为难治性或重症哮喘病人的分类。在我们的项目中,我们认为51%的患者是一个严重的哮喘没有专门的中心3个月的随访期间,一直在推荐指南(4]。这段时间主要是推荐评估病人关于适当的混杂因素的诊断和/或治疗。在我们的设置中,所有患者随访几年的治疗已经进行评价或多或少。1-day-visit计划后,只有患者确诊哮喘诊断、控制疾病虽然高剂量的药物,良好的依从性和吸入技术,优化共病因素/混杂因素被认为是严重的哮喘。所有其他人都贴上困难的哮喘,目前,治疗观察到的潜在因素。解决这些因素后,我们仍预计有些病人真正严重的哮喘病人。其次,HCU的数据是基于自我报告,可能是受回忆偏倚的影响。召回HCU呼吸道病人住院治疗上是相当可靠,数据访问位肺脏(25),而对于急诊,偏向于漏报已经建议,特别在更高数量的访问(26]。尽管根据分析的目的不同,所选的回忆期可能或多或少地最优(27),我们预计可能回忆偏倚主要低估问题的维度,而不是解释HCU的巨大差异我们观察到在两个时期。第三,目前并没有被广泛接受的定义特定的哮喘表型。在目前的研究中,我们没有发现哮喘结果差异三个表型我们定义,但我们不能排除,调整不同的表型的标准可能会导致不同的结果。最后,缺乏对照组是显而易见的。改善生活质量可以归因于这样一个事实:患者接受更多的关注从不同的卫生保健提供者和额外的测试,但这是怀疑这可能是负责改进后1年。虽然我们坚信,给定的洞察他们迄今为止无法控制的疾病会导致患者的健康和治疗可能改善他们的坚持,我们不期望安慰剂效应来解释患者出院后的有利影响测量长从我们的中心。
还有其他原因可以解释的显著改善哮喘控制、生命质量和HCU吗?中给出的推荐个性化管理计划包含各种干预措施,从优化触发和共病因素不同9,10),提高吸入技术和依从性28),增加身体或心理功能的变化哮喘药物。我们的评估后,七个病人开始omalizumab治疗和五个病人参与mepolizumab的安慰剂对照试验,这两种药物与降低恶化相关频率和改善生命质量(29日,30.]。病人没有资格获得这些生物制剂,有利影响可能会进一步被归因于phenotype-specific方法,的存在与否的嗜酸性粒细胞的炎症反应起到了至关重要的作用[31日]。没有证据的嗜酸性粒细胞的炎症反应的评估或前几年是大力提倡锥度,在某些情况下非常高剂量的口服和吸入糖皮质激素。另外,嗜酸性粒细胞的炎症反应,尽管广泛的治疗患者被鼓励开始或增加强的松的维持治疗,等待新生物制剂的可用性。这种方法的“正确的患者给予强的松”中反映出来图3,可能会导致更好的结果虽然意味着强的松的剂量并没有改变。发现恶化频率最减少患者更积极的嗜酸性炎症进一步支持我们phenotype-specific eosinophil-driven治疗。
现在发现是不受控制的哮喘患者临床相关的管理。期待我们面临一些新颖的分子疗法挑战极限的成本控制哮喘治疗通过这些昂贵的药物只能真正严重哮喘患者。我们表明,不受控制的哮喘患者的全面描述由专业团队是非常成功的在改善大多数病人的状况,从而减少了需要新的昂贵的疗法。更重要的是,我们的研究表明,这些有利的结果通过一个短期评估严重哮喘中心,即使建议的实现个性化管理计划不是由严重哮喘专家监督。评估使用一天访问计划可能促进控制病人的评估一个专业化的团队,通过减少旅行距离患者,以及通过限制时间的投资严重哮喘专家。这样一天访问计划的成本似乎合理的预期减少昂贵的哮喘药物的使用和观察到的福利医疗使用而言,哮喘控制和生活质量。
总之,在目前的前瞻性研究控制哮喘患者被一天访问系统地评估项目在一个专门的严重哮喘中心显示显著的和临床相关的改善哮喘控制、生命质量和HCU持续12个月。这些结果表明,一次与广泛的描述在一个专用的严重哮喘中心是有益的和足够的一大群不受控制的哮喘患者,从而减少病人的数量依赖于昂贵的治疗方法和持续管理一个专业中心。
确认
作者的贡献:一个n。范德梅尔先生,h . Pasma w . Kempenaar J-A。Pelinck m . Schutten和a十Brinke收集数据,一个n。范德梅尔先生和a .十Brinke分析数据和写论文。a 10 Brinke负责的设计研究中,和h . Pasma h .风暴修改这篇文章批判。所有批准这个版本出版。
脚注
编辑评论欧元和J2016;48:611 - 613。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
临床试验:这项研究是在注册www.trialregister.nlNTR5522数量与标识符。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年1月29日。
- 接受2016年4月18日。
- 版权©2016人队