2011年10月21日,国家心脏,肺和血液研究所(NHLBI),宣布新闻稿中的泼尼松龙/硫唑嘌呤/ñ乙酰半胱氨酸(三联疗法)武装PANTHER研究(泼尼松,硫唑嘌呤和ñ乙酰半胱氨酸:有研究认为在IPF评估板响应)已经停止[1]。与接受安慰剂治疗的患者相比,采用三联疗法治疗的特发性肺纤维化(IPF)患者的死亡率更高(11%)与1%),更住院(29%与8%)和严重不良事件的发生率较高(31%与9%)。这项研究与持续ñ乙酰半胱氨酸,只有安慰剂组。无担忧已经有人提出的初步分析结果ñ乙酰半胱氨酸单药治疗组的PANTHER研究。由NHLBI初步公布没有直接影响方面的介绍或延续ñ乙酰半胱氨酸在IPF。
这是不足为奇本公告已引起之中医生和患者的广泛IPF报警目前正三联疗法,特别是在欧洲,这种疗法主要是使用。孤立地看,小绝对数量在三联疗法手臂过多死亡,虽然统计上显著,不能被视为定论。在早期的研究中IPF,γ干扰素的疗效应该[2]和吡非尼酮对急性发作的保护作用[3]都是基于类似的低数量事件,而且这两项发现都没有在随后更大规模的研究中得到证实。然而,目前的研究结果在一个重要方面有所不同:三联疗法组死亡率的增加与确切的过量住院和严重不良事件有关。
在干扰素γ的早期美国的试验,住院在很大程度上归因于感染和急性加重[4]。如果相同的模式出现在黑豹的三联疗法的详细分析部门的研究,这将是必要的探索不良结果是否可以归因于免疫抑制治疗的并发症在老年患者中,考虑到近一半的患者年龄> 70岁。目前尚不清楚是否多余的发病率和死亡率的三联疗法的手臂豹研究是由于急性发作或感染,但这种解释将兼容一般临床共识,老年病人相对更容易用药的不良免疫抑制效应和更容易呼吸道感染。
这些和其他的猜测,根据新闻稿,不能被用来产生正式建议。一些不确定性因素可能与患者数据的进一步分析,从停产三联疗法手臂的版本中得到解决。特别是,对IPF患者个体特征(表型)纳入本研究,以及它们如何与过去比较研究人群,并在日常临床实践中看到IPF患者,尚不得而知。然而,这并不能改变一个事实,即医生和患者迫切需要指导,在日常实践中,这些研究结果的直接影响。该指南只能采取的声明的形式,调查结果可能如何受到了广大患者和临床医生进行查看。这促使我们能够提供一致的意见的基础上,在一个大的欧洲最近IPF会议代表之间的广泛座谈。
作者强烈建议,对于目前正在接受免疫抑制治疗的所有明确或可能发生IPF的患者,应该主动与他们讨论新闻稿,以便对随后的治疗做出共同决定。正是由于这个原因,我们强烈建议新闻稿应与所有明确或可能接受免疫抑制治疗的IPF患者进行讨论。除了对新闻稿本身的回顾之外,知情的讨论还应该包括对上述不确定性的总结,以及对个别患者的具体临床情况的详细考虑。我们强烈建议,应向患者提供对管理变革发表意见的机会,在临床情况下,如果管理决策不确定,患者的强烈意见应决定最终的管理决策。
应该强调的是,这是完全不清楚所报告的不良结果是特定于应用硫唑嘌呤或硫唑嘌呤和组合低剂量类固醇治疗,或在IPF适用于使用免疫抑制剂治疗的在逃。正是出于这个原因,我们强烈建议新闻稿应与所有患者明确或可能IPF接受免疫抑制剂治疗进行讨论。我们预期,有待进一步分析,大多数患者和医生将决定开始对免疫抑制治疗从头在IPF。同样,大多数患者和医生都有可能,如果病情继续虽经治疗进展撤回免疫抑制治疗。然而,临床决策将在少已经接受免疫抑制治疗的其他患者直接,因此在以下情况下进行了探讨。
1)对于经三联治疗或其他免疫抑制治疗≥12个月已确定IPF的患者,在没有证据表明IPF进展和治疗后未出现重大并发症的情况下,我们对免疫抑制治疗的急停提出警告。我们相信,大多数患者和临床医生在这种情况下会选择继续治疗,考虑到保持疾病稳定的极端可取性,一旦实现。
2)在患有IPF明确接受三联疗法或其他免疫疗法<12个月的临床决策只能上的情况下逐案的基础上做出。这可能是广大患者和临床医生会选择基于该新闻稿中止免疫抑制治疗,如果治疗已经到位<6个月,但如果治疗已经有很好的耐受超过6个月,决定将精细平衡。
3)在患者明确IPF,与三联疗法或其他免疫抑制剂治疗显著感染并发症,无论在治疗过程的早期或随后,我们预计大多数患者和医生会选择停止免疫抑制治疗。
4)在患者可能或可能IPF,但慢性过敏性肺炎,纤维化非特异性间质性肺炎或另一种渐进纤维化病症的一个现实的鉴别诊断,我们对三重疗法或其他形式的免疫抑制治疗的陡峭撤出强烈警告。决定只能在逐案基础上作出,考虑到IPF的可能性,但也是事实,一个良好的长期结果是不太可能在IPF,但可以通过非IPF肺纤维化疾病的最佳治疗方法来实现。
5)它应该强调的是,新闻稿是不相关的患者确定非特异性间质性肺炎,纤维化过敏性肺炎,结缔组织病相关的肺纤维化或其他场景中,IPF是不现实的诊断。
脚注
感兴趣的语句
A.U. Wells、J. Behr、U. Costabel和V. Cottin的权益声明见www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
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