摘要
婴儿先天性膈疝(CDH)有显著的死亡率和长期发病率。只有60-70%存活下来,而且通常是在高容量的中心。因此,目前的工作组召集了专家来评估目前的文献,并就CDH的产前和产后管理提出建议。根据研究人群的不同,每10,000名活产婴儿中CDH的发生率从1.7到5.7不等。产前超声扫描是常规的,越来越多地补充使用磁共振成像。对于孤立的CDH,应考虑产前干预,但技术需要大力评估。在非随机研究中,分娩后经常使用管理方案并改善预后,但出生时立即插管和温和通气是重要的。肺动脉高压是常见的,其最佳管理是至关重要的,因为它的严重程度预示着结果。通常情况下,手术被推迟,以使最佳的医疗稳定。微创产后手术的作用还有待进一步明确。 There are differences in opinion about whether extracorporeal membrane oxygenation improves outcome. Survivors of CDH can have a high incidence of comorbidities; thus, multidisciplinary follow-up is recommended. Multicentre international trials are necessary to optimise the antenatal and post-natal management of CDH patients.
先天性膈疝(CDH)是一种少见的先天性肺畸形,但对诊断、治疗和预后有重要意义。它与高死亡率相关,尽管医疗和手术管理的改善改善了前景,但生存率仍为60-70% [1- - - - - -6].目前有新的方法,包括产前筛查和干预,但往往在没有正式评估的情况下采用。目前的工作组召集了新生儿和儿科呼吸医学、儿科病理学、胎儿医学和儿科外科方面的专家,对目前的文献进行评估,并对CDH的管理提出建议。
CDH的流行病学
为了提供以人口为基础的先天性异常发生率,欧盟的欧洲先天性异常监测(EUROCAT)收集了来自20个欧洲国家的43个欧洲登记处的数据,捕获了欧洲出生人口的29% [7].2008年,从EUROCAT开始的所有20周以上怀孕的CDH报告发生率为每10,000人中2.62例[7和1.76 / 10,000的活产婴儿相比,其他研究报告为1.7-5.7 / 10,000 [3.,8- - - - - -10].
CDH的病理
在怀孕8周时,膈肌从其组成部分包括横隔和胸膜腹膜都是完整的。在CDH中,缺陷形成于肺发育的胚胎期,通常在左侧(85-90%),但也可以发生在右侧或双侧,并可能与其他异常有关。最常见的(70%)缺损涉及膈肌后外侧(Bochdalek)区域(图1)但前面(Morgagni;25-30%)或中部地区(2-5%)亦会受到影响[11].气道代数和终支细支气管明显减少,肺泡间隔增厚,呼吸泡泡复杂性降低,肺泡体积减小[12- - - - - -15].动脉内侧壁厚度增加,腺泡前小动脉发生外周肌化[12,16,17].总体而言,肺发育不良,DNA和蛋白质含量低于正常水平,同侧肺比对侧肺更明显[18].
CDH的成像方式
产前超声扫描异常在大多数工业化国家是常规的,并越来越多地识别先天性异常,如cdh。磁共振成像(MRI)也被越来越多地使用,应该被视为超声扫描的补充。这两种成像方式都在在线补充材料中详细讨论。我们对产前分娩管理的建议总结于表1.
CDH的产前表现和影像学特征
产前超声筛查可发现70%的CDH [19,20.].胸内腹腔器官是CDH的标志(图2).左侧CDH通常表现为由胃和肠突出引起的纵隔向右移位。脏器可表现为蠕动,与回声较强的胎肺形成对照。右侧CDH,胸部可见部分肝脏。由于肝脏具有回声,因此可能难以与肺鉴别。对脐静脉和肝血管或胆囊位置的多普勒研究可作为额外的标志。在超声检查结果不明确的情况下,MRI有助于确认CDH的诊断,以表征疝出组织的含量[21].横膈膜隆起以横膈膜肌化缺陷为特征,在产前与CDH鉴别具有挑战性。前者表现为横膈膜头位移位,常伴有胸膜和/或心包积液[22].与CDH相关的病理包括心脏、肾脏、中枢神经系统和胃肠道异常[23].建议进行羊膜穿刺术及遗传会诊以筛查染色体异常[24].
CDH的产前处理及预后
超声肺大小评估最好使用观察/预期肺头比(LHR;已在网上补充资料中讨论)[25].LHR预测生存,倾向于在32-33周而不是22-23周预测更好,以及短期发病率[26].右侧病变预后较差[27].三维超声和MRI都允许绝对容积测量,但MRI的优势主要在于其对同侧肺的更好可视化[28].MRI可量化肝脏占据胸腔的程度[29,30.].肝突出也与生存有关,但这是否是一个独立的预测因素仍有争议[26,30.,31].努力记录产前肺血管的发展,但预测价值仍在验证。据报道,对分支数量、血管直径、流速或体积以及对母体吸氧反应性的测量[32].
在所有情况下,分娩都应计划在三级围产期中心进行;预后不良者(如。如有其他先天性异常),可考虑终止妊娠。对于孤立的CDH,产前治疗是一种选择。在子宫内解剖修复可改善肺发育,但需要胎儿开放手术,如果有肝疝,目前不提供[33].此外,气管阻塞(TO)已被用于促进肺生长[34,35].产前TO阻止肺液的排出,从而增加气道压力,导致细胞增殖,肺泡腔隙增加和肺血管成熟。持续的TO是有害的,因为它会减少II型细胞的数量和表面活性剂的表达。这可以通过在子宫内发布,这个概念被称为“插拔序列”[36].经皮胎镜内腔TO (FETO)可实现TO。通过未经全身麻醉的3.3毫米插管[37].FETO联盟在TO (n=210)方面经验最丰富[27].与期待治疗后的预测生存率相比,左侧CDH胎儿的暂时性FETO生存率从24%提高到49%(左侧),从0%提高到35%(右侧)(均p<0.001) [27].手术可能导致胎膜早破(17%在3周内)。FETO后2天和7天内肺容量的变化可能是后续生存的预测,但该技术目前正在一项随机试验中进行评估。
CDH的临床表现
CDH的临床表现已在其他地方详细讨论[10,38].尽管越来越多的受感染婴儿在产前扫描诊断后计划分娩,但未确诊的婴儿通常在新生儿期出现急性呼吸窘迫。较轻的形式可能会出现较轻的呼吸道或胃肠道症状。由于小缺陷,在生命后期可能发生突然发作的呼吸窘迫。
CDH的调查
应该进行胸片检查。在患有CDH的婴儿中,这将表现为不透明的半胸伴对侧纵隔移位。胸部可见肠气。左侧CDH的婴儿鼻胃管的食管部分向右偏,如果病变在右侧则向左偏[39].在胃和近端胃肠道内注入不透明造影剂有助于区分CDH和先天性胸廓畸形,如先天性囊性腺瘤样畸形。
超声心动图应排除先天性心脏病变的CDH婴儿和任何怀疑肺动脉高压的婴儿。确定右心室功能很重要,因为右心室在增加后负荷下的功能能力是疾病严重程度的重要决定因素[40].
CDH的产后处理
交付地点和时间
患有CDH的婴儿应该在医院分娩,他们将在医院接受手术干预。对2140名婴儿的结果分析表明,运送进行修复的婴儿死亡率更高,需要体外膜氧合(ECMO) [41].对来自CDH研究组注册的628名足月婴儿的数据进行分析,发现选择性剖腹产可早产(37-38与39-41周)与ECMO的使用减少相关,并与后期生存率较高的趋势相关[42].然而,CDH研究组发现,548名CDH患儿的分娩方式不影响生存率,尽管阴道分娩与ECMO的使用率较高有关[43],建议产科决策应指导分娩方式。
产房管理
CDH患儿应立即插管通气,峰值吸气压<25 cmH2O运用。不应使用面罩和t恤衫或袋和面罩复苏,因为这会引起疝肠膨胀,增加呼吸窘迫。大口径鼻胃管(如。法规8)应定位减压胃和小肠。一些人提倡使用神经肌肉阻断剂来防止吞咽和进一步的气体扩张肠道。
新生儿病房的管理
标准化方案最近已出版[44,45]用于产后CDH的管理,大多数建议温和通气和积极治疗肺动脉高压。两个T生动的et al。[45),范H出et al。[1]声称在引入标准化协议后有所改善,但他们与历史对照进行了比较;因此,尚不清楚这些改善是由于协议的引入还是由于医疗保健的进步。尽管如此,标准化的方案确实确保关注CDH管理的基本方面;因此,我们的建议是基于一项共识声明(表2) [44].需要强调的是,目前很少有随机试验评估CDH婴儿的管理,迫切需要多中心国际试验来优化CDH婴儿的产后管理。
呼吸支持
CDH婴儿的最佳结果是通过早期医疗稳定和延迟手术修复直到发生优化来实现[46].温柔的通风,即。避免高压(峰值压力<25 cmH2O和呼气末压峰值<5 cmH2O (47]),并接受较高的动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)(允许性高碳酸血症达aP,有限公司260-65 mmHg [48]),首选[49].超过90%的国际CDH注册中心旨在通过限制峰值气道压力和允许允许高碳酸血症来最大限度地减少肺损伤,而不是以低气道压力为目标P,有限公司2减少肺血管阻力[50].一些中心常规使用神经肌肉阻滞剂,而另一些则避免使用[51],因为肌肉麻痹可能对通气有不利影响[49].其他支持形式(高频振荡通气(HFOV)、吸入一氧化氮(iNO)和ECMO)的适应症是pH值<7.25,P,有限公司2> 60mmhg,导管前氧饱和度低于80-85%,吸入氧浓度为60% [52].有一项正在进行的多中心随机研究(CDH-EURO Consortium)评估选择性HFOV是否能提高生存率和/或具有其他益处(www.vicitrial.com);结果将非常欢迎告知呼吸支持的选择。
体外生命支持组织数据库(1991-2010年)6147名新生儿的数据分析表明,ECMO支持的CDH婴儿的总死亡率为49% [53].静脉-动脉和静脉-静脉ECMO的短期结果相似[53].在英国的一项协同ECMO试验中,生存率没有显著差异,但只招募了少量患者[54].三项随机对照试验(rct)的meta分析(总共只有39名婴儿)表明ECMO可降低早期死亡率,但没有长期益处[55].预测评分可用于确定经ECMO处理的婴儿中死亡率极高的婴儿[56].ECMO后进行手术修复比ECMO后进行手术修复存活率更高[57].对于ECMO是否优于既定的最佳医疗管理,人们意见不一。
对于CDH婴儿是否有表面活性物质不足的证据存在争议[58].CDH研究组的数据分析未能强调>500新生儿给予表面活性剂的任何显著益处[59].
血压支持
动脉血压水平应维持在病人胎龄的正常水平,但如果有肺动脉高压的证据,足月出生婴儿的动脉血压应维持在较高的水平(即。≥50毫米汞柱)。应进行超声心动图检查以确定扩容是否合适。目前还没有随机对照试验来确定哪种收缩性药物对CDH婴儿最有效。
肺动脉高压的治疗
肺高压常见于CDH患儿[60].肺动脉高压的严重程度可预测预后,在一个系列中无幸存者[60出生后3周出现持续的全身或超系统压力,对>治疗无反应。iNO在高达50%的病例中改善了氧合[52],但效果可能是短暂的,使用一氧化氮不影响整体结果。在两项随机研究中,未发现iNO对死亡率有影响(率比(RR) 1.20, 95% CI 0.74-1.96) [61,62]且对ECMO的要求略有增加(RR 1.27, 95% CI 1.00-1.92) [63].西地那非是一种磷酸二酯酶5型抑制剂,已被用于通过降低iNO难治的肺动脉高压来改善氧合和心排血量[64,65].它还可以预防iNO断奶期间的反弹性肺动脉高压[66].其他治疗方法,如内皮素拮抗剂和酪氨酸激酶抑制剂,仅有病例报道,用于肺动脉高压[49,这些显然需要进一步的评估。
CDH的外科治疗
横膈膜缺损的手术封闭通常是一个简单的过程。然而,有一些问题是有争议的。这些因素包括手术时机,修复的性质(假体贴片)与初次修复),需要腹部封闭和微创入路的优点。
手术时机
仅有的两项前瞻性随机试验和一项早期或延迟闭合的系统综述未能显示死亡率和次要变量(如住院时间、ECMO需求和呼吸支持持续时间)在统计学上有显著差异[67- - - - - -69].
没有统一的标准来定义术前稳定,在一些患者中,这可能发生在最小的延迟,但在另一些患者中,这可能会延长许多天[70].虽然缺乏科学证据,但在达到医疗稳定之前推迟手术似乎是合理的。根据CDH研究组对461名婴儿的调查显示,现在大多数外科医生都遵循这一方案[71].最近的数据证实了这一趋势(表3) [72].
对于ECMO稳定的患者何时应该进行手术,目前尚无共识。一些中心倾向于在手术修复前对患者进行脱环,而另一些中心则倾向于在ECMO过程的早期或晚期修复膈肌。
手术技术
修复膈肌缺损的标准手术方法包括肋下切口,从胸部取出突出的腹部脏器,并完全暴露缺损。有时观察到真正的疝囊(<20%的病例),如果存在,应切除。缺损的闭合主要可以使用不可吸收的缝合线或假体贴片(如。Gore - tex®(W.L. Gore & Associates, Newark, DE, USA), Marlex®(Phillips Petroleum Co., Bartlesville, OK, USA)或Permacol®(Covidien Surgical, Dublin, Ireland)),如果缺陷较大[70,73].由于合成材料缺乏生长能力,在某些系列中疝气复发率可达50% [71].另一种方法是使用肌肉皮瓣或组织工程膜片替代品来闭合非常大的缺损甚至完全不发育的膜片[74,75].在进行修补时,很少注意到假体修补的尺寸。胸部隆起的大的圆顶状斑块与小的扁平斑块相比,理论上具有增加腹腔容量和降低儿童成长时斑块破裂风险的优势。然而,这个问题还没有得到科学的评估。一半以上因CDH手术的患者需要进行修补(表4).
由于腹腔面积小,关闭腹壁可能会影响通气和血流动力学的稳定性。在这种情况下,可以通过以下方法覆盖腹部脏器:皮肤闭合,留下筋膜缺损;在筋膜边缘间插入假体贴片;或者创建一个外科筒仓(表5).通常不使用胸管,其基本原理是鼓励肺逐渐扩大,置换液体和空气,而不是由于通过胸腔造口引流施加负吸力而用力[73,76].
经ECMO修复的新生儿几乎都需要进行贴片修复,因为疾病的严重程度与缺损的大小有很强的相关性[77].这些病人提出了一些与出血有关的具体问题。手术结束时应仔细检查手术野,并进行细致的止血。在这种情况下,建议使用纤维蛋白密封剂,甚至使用ϵ-aminocaproic酸[76].然而,根据作者(B. Frenckner)的经验,在一些情况下,使用ϵ-aminocaproic酸导致ECMO电路严重凝血。最近在ECMO上修复的36名婴儿中,34名通过细致的手术止血联合手术野纤维蛋白胶(未发表的数据)获得了成功的修复,没有出血并发症。
手术修复可以通过微创技术来完成,尽管这些新生儿潜在的心肺不稳定使得一些外科医生在使用这种方法时犹豫不决。当然,高碳酸血症和酸中毒几乎是不变的使用二氧化碳充气。然而,最近的报告显示,即使在未选择的患者群体中,这种方法也具有可行性和安全性[78- - - - - -80].与开放式技术(标准的腹部入路)相比,胸腔镜修复似乎更容易一些。微创手术的作用还有待进一步的定义和正式的评估。
CDH的长期预后
婴儿期
与CDH相关的肺和血管发育异常是婴儿发病和死亡的主要原因,可能会因包括高氧、高压机械通气在内的产后管理的次要影响而加剧。早产儿预后较差[81].肺发育不全,由于气道分支和肺泡化的损害,导致肺泡表面积显著减少[82].
CDH患者的产后管理取得了重大进展,在过去二十年中提高了生存率[46].尽管如此,尽管最近报道了一些>90%的生存率,但大多数系列仍报道了孤立性CDH的总体产后生存率约为60-70% [83,84].研究表明,在高容量中心治疗的CDH婴儿具有显著的生存优势[85].然而,从机构或基于单位的数据得出的生存估计有多种偏差。最近对生存变量进行了仔细评估,比较了加拿大安大略省的所有机构和人口数据,结果表明,基于机构的报告存在明显差异[86,87].这些机构报告的死亡人数比人口数据少32%。
迟发性CDHs占病例的<3% [88].诊断可能是学龄儿童,有呼吸道或胃肠道症状。预后极好。
美国儿科学会为出院后的CDH幸存者提出了随访指南[89].这些病人的呼吸、营养、肌肉骨骼、神经和胃肠疾病的发病率很高[46,90- - - - - -92].此外,近期重症婴儿生存率的提高与幸存者中发病率的增加,特别是肺部发病率的增加有关[2,46]持续超过最初住院时间,特别是在接受ECMO治疗的患者中[93,94].年代poelet al。[95]最近观察到,在CDH存活患者6个月和12个月时,在功能剩余容量(FRC)下的平均最大呼气流量显著低于预测值。此外,体积描记术测量的FRC增加,特别是接受ECMO的患者。氧依赖症也很常见,有50%在28日龄时出现氧依赖症[1]及16%在出院时需要吸氧,平均持续时间为14.5个月[93].在2岁时,仍有2%的婴儿依赖氧气[94].40%的患者在出生后一年内可能需要使用支气管扩张剂[93].发育不良肺血管生成仍有缺陷[96].高达30%的患者在2个月大时仍存在肺动脉高压[97],并与早逝风险增加有关[94,97].肺动脉发育不全或狭窄、肺静脉狭窄或静脉回流延迟可导致持续性肺动脉高压[98].
童年
几项随访研究探讨了长期肺部疾病(表6).这些研究报告了肺容量的追赶[99- - - - - -101,103- - - - - -105].相比之下,灌注研究显示同侧肺存在持续性灌注缺陷[103- - - - - -105].吸入支气管扩张剂后气流减少及反应不良[101,102,105,106表明肺容量的增加是由扩张而不是肺泡数引起的。少数CDH修复后的肺形态测量研究[107,108]均发现双肺气道、肺泡和动脉数量持续减少,同侧肺受影响最大。然而,评估肺对一氧化碳的扩散能力和运动能力的研究发现,与对照组相比,其值正常[One hundred.- - - - - -102,106].
因为CDH与影响生活质量的长期疾病相关,生存本身不再是成功治疗CDH儿童的充分参数。建议由多学科小组对这些儿童进行长期随访[89,109],以检测和治疗肺部疾病和其他合并症。
结论
鼎晖投资仍然是实现最佳管理和最佳结果的挑战性条件。尽管近期生存率有所改善,但产前和产后的管理仍有待优化,包括产前介入管理的作用,如FETO。出生后,在治疗呼吸衰竭和肺动脉高压方面已经取得了创新,但有必要对新疗法进行强有力的评估。随着生存率的提高,需要进一步的研究来确保幸存者在出院后拥有高质量的生活,这只能通过多学科团队的定期随访来实现。
致谢
我们要感谢E. Pollina(英国伦敦国王学院医院)对病理部分的贡献并提供了图1。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com
支持声明
A. Bush和A. g . Nichdson部分得到了NIHR呼吸疾病生物医学研究单位(皇家布朗普顿和海尔菲尔德NHS和伦敦帝国理工学院,伦敦,英国)的支持。
权益声明书
A. Greenough的权益声明可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年4月19日。
- 接受2011年8月25日。
- ©2012人队