文摘
与工作相关的哮喘,包括职业性哮喘和work-aggravated哮喘,已经成为最普遍的职业肺部疾病。这些指导方针旨在升级职业卫生标准,重要的是有助于跨国法律协调和减少这种疾病造成的高社会经济负担。
一个系统的文献检索相关的执行五个关键问题:诊断;风险因素;管理选项的结果;医学筛查和监测;初级预防控制曝光。检索到的1329篇论文中的每一篇由两位专家审阅,紧随其后的是苏格兰校际指南网络分级和分级制定语句根据皇家全科医师学院的三星系统。
给出了建议的基础上,以证据为基础的报表,包括以下主要以证据为基础的战略点。1)综合诊断方法考虑到个体的特定方面的建议。2)早期识别和诊断对于及时和适当的预防措施是必要的。3)分层的医学筛选策略和监测规划应该应用于高危工人。4)只要有可能,消除接触病原体应该实现,因为它会导致最好的健康结果。如果这是不可能的,是第二个最好的选择,而呼吸器是有限的价值。5)风险消除应首选初级预防的方法。
介绍
与工作相关的哮喘是什么?
与工作相关的职业哮喘和哮喘是指work-aggravated哮喘(图1)。职业性哮喘是一种疾病的特点是变量气流限制和/或高反应性与炎症相关的原因和条件由一个特定的职业环境,不要在外面遇到的刺激工作场所(1]。职业性哮喘包括:免疫球蛋白(Ig) E-mediated哮喘潜伏期后;刺激哮喘有或没有一个潜伏期,包括反应性呼吸道功能紊乱综合症,结果从高曝光(s);和哮喘由于未知pathomechanisms特定职业特工,也经常显示一个潜伏期(图1)[2]。
Work-aggravated预先存在的哮喘哮喘恶化的特点是(如。用力呼气量的减少所示1 s (FEV1)或醋甲胆碱的剂量导致FEV下降了20%1(PD20.),或增加气道阻力、哮喘药物或哮喘发作频率和/或严重程度)由于原因和条件由一个特定的职业环境,不要在外面遇到的刺激工作场所。工人有并发哮喘史,不是由一个暴露在工作场所。恼怒通常是由于一个职业刺激物(如。non-sensitising烟雾)[3]。
也有工人与预先存在的哮喘,潜在的间隔后,体验他们的哮喘恶化与普通日常接触代理商,可以导致其他ige过敏。这些工人都包含在职业性哮喘或work-aggravated哮喘组,根据国家规定和相关的病例定义。
一些职业暴露是职业性哮喘的潜在原因,特别是高浓度的焊接烟雾、异氰酸酯、电解车间和一系列其他职业有害暴露(如。铝、镉、金属、氨、环境烟草烟雾,木屑,棉花和内毒素),也有报告称,导致慢性阻塞性肺病(COPD),没有任何急性症状建议哮喘(4- - - - - -11]。显然,一些工人职业性哮喘的症状暗示开发主要是固定的气流阻塞更暗示的慢性阻塞性肺病(12]。其中的一些可以改善长期远离暴露,但有些不会。这些工人的病理发展主要固定气流阻塞是未知的。此外,哮喘病患者的症状没有改善在周末或假期可能表明一个进步的过程中,并配合和持续的气道阻塞症状典型的慢性阻塞性肺病患者(12]。哮喘和慢性阻塞性肺病已经被解释为不同生理条件下(6)相同或不同表情的呼吸道疾病(5]。各自的临床结果和实体考虑也适用于职业阻塞性气道疾病,有证据表明一组变化的诊断,以及一些重叠职业性哮喘和慢性阻塞性肺病职业(3,13- - - - - -18]。
最近,Blanc和T奥伦(19)回顾了文献和慢性阻塞性肺病的人群归因风险估计为15%,这表明这些疾病通常被忽视的职业原因在常规诊断。误诊主要是由于缺少具体的诊断测试,没有袭击气短和频繁的“伴随的吸烟习惯。年代艾尔维和B阿恩(20.)报告了类似的人物他们的审查,这主要是基于B的论文ehrendt(21),我amprechtet al。(22),你lvestad等。(23B),ergdahl等。(10),Hnizdo等。(8)和Weinmann等。(24]。
其他条件有一些重叠代表职业性哮喘的危险因素,包括嗜酸性支气管炎,会和与工作有关的鼻炎2]。
作为上述重叠的职业障碍未能接受详细的科学调查,这些指导方针将关注与工作相关的哮喘。
这些指导方针的目标和概念
与工作相关的哮喘是一种可以预防的疾病,类似于职业性慢性阻塞性肺病等其他与工作相关的呼吸道疾病。相关的法律定义、法规和措施预防、诊断、补偿和康复国与国之间差别很大,有些比其他人拥有更低的标准。
这些以证据为基础的指导方针需要现有职业性哮喘的预防指南2考虑,包括英国职业健康研究基金会(BOHRF) [25),美国胸科医师学会(ACCP) [3),卫生保健研究与质量(AHRQ) (26]。主要的焦点集中在五个关键问题的答案与职业性哮喘的管理使用的证据从广泛的系统搜索的文献检索的文章。论文解决预防、诊断工具和管理与工作相关的哮喘是批判性的回顾。
最初的一步是总结现有证据的频率和职业性哮喘的原因为了显示迫切需要加强预防工作。5 - 20%的新病例的成人哮喘可以归因于工作接触(27- - - - - -29日]。一年一度的与工作相关的哮喘发病率,与高速度的长期工作中断(2),每百万工人∼50,140每百万甚至极端到1300每百万在特定工作场所30.]。Boyd等。(31日从英国]总结数据2),估计每年£305 -£2735的总成本每“平均”折磨人(价格在2004年)。职业性哮喘的成本显示大幅变化取决于疾病的严重程度。
这些指导方针旨在补充其他与工作相关的哮喘指南。管理问题的具体工作尤其是哮喘被认为,与哮喘。他们包括初级和二级预防。三级预防、康复和补偿问题是解决但不详细。该指南有两个主要的观众:1)所有工业和职业部门的工人;2)医疗服务提供者和实践者,如职业和初级护理医师参与诊断、治疗和/或教育。此外,政党、政策制定者、工业医生,工人和雇主代表负责可能受益于健康和安全指南。这个文档可能有助于改善公司的知识总结政策和法律法规与工作相关的哮喘。然而,指导方针不专注于为政府机关管理工具。
进一步的任务是提出为了扩展和以证据为基础的建议,如果有必要,修改现有的关于这些主题的国家指导方针。另一个未来的目标可能是编译的有用的信息,比如法律框架职业性哮喘的预防在个别国家,为了描述一级预防和二级预防改善的基础。未来的出版旨在关注这个问题,病例和一组将做好准备,目的是比较不同国家包装材料的管理和补偿系统,并提供内容的传单来帮助指导不同的观众。
方法
制定研究问题
召开了一个国际专家小组来开发这些指南工作组的欧洲呼吸协会(人)。188bet官网地址最初的工作组会议发生在国会在斯德哥尔摩的2007人队。在这次会议上达成的共识是在五个关键问题(表1)。具体问题出现在随后的工作组会议作为辅助问题。
文献综述
适当的术语被用来搜索Medline通过PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov pubmed;见表sO1搜索术语和检索结果的数量)。数据库搜索通过跟踪最前哨的文章了。为每个关键问题及其初始搜索进行辅助问题。搜索完成,包括引用的论文发表,直到2010年4月结束。病例报告和评论文章被排除在外缺乏系统性;当每个检索标题和可用的,抽象的是由两个独立筛选每个工作组的职业呼吸医学专家。论文显然不是解决感兴趣的主题被排除在外。剩下的论文的全文版本独立评估每个工作小组的两个职业呼吸医学专家为每个问题。工作组的成员不同的关键问题做了补充和辅助问题文献搜索利用Medline和自己的档案文献发表。 Further publications from the reference lists of the reviewed papers and of review articles were added if considered useful by the individual working group, and assessed according to the method already described. For these additional searches, the same selection criteria were applied, as described above (see table sO2 for the deepening search results).
质量文献之回顾
每个选择研究的方法学质量评估由两个独立评论家和额定根据苏格兰校际指南网络(信号)分类32]。有分歧的解决整个工作组讨论和/或咨询。证据两个工作组相关预后因素,监测和初级预防往往由观察性研究的设计。研究评估潜在的偏见(选择、混杂的信息偏差),考虑到偏差和偏差的来源最小化策略在设计或分析阶段,具体的研究设计。一级预防研究,测量接触职业代理中起着至关重要的作用,暴露评估组件被认为是特别,使用世界卫生组织工作文档中描述的标准(33暴露评估研究的流行病学调查,采用L进入et al。(34在石棉的荟萃分析。
合成
异质性的研究在以下方面避免使用复杂的荟萃分析方法对于大多数问题:研究设计(横断面、病例对照、纵向);疾病端点或中间端点测量方法如敏化作用,和流行病学端点(longitidudinal重复测量研究与发病率数据);为决定因素被认为是测量方法;使用的统计方法。叙述总结写在这些情况下。可用的证据通常由一个横断面调查,获得相对较低的分数。研究大小(即。的患者数量)被认为给的印象的研究(即。他们的精度)。关键问题3,包括干预的研究设计和测量方法的研究比较,可以进行荟萃分析。集中优势比(基于可用的个人研究)计算每个结果减少或停止接触后使用随机效应模型因为观察研究之间的异质性。全部细节的方法给出了在其他地方(35]。
搜索结果和文章的列表被认为已经包含在表中给出表sO3的证据。
结果
最初,我们的文献检索提供了238出版物指关键问题1,164关键问题2,216关键问题3,137关键问题4,72关键问题5(表sO1)。补充文献搜索后,我们获得了337年,181年,430年,182年和199年的出版物,分别进行了评估和担任下列语句和建议的基础上,讨论的方法部分。
关键问题1:如何与工作相关的哮喘病例诊断和他们应该如何诊断?
辅助问题:什么是诊断检测的敏感性和特异性识别与工作相关的哮喘?工作场所与工作相关的哮喘的原因吗?与工作相关的哮喘的原因是什么?
语句
1)在临床设置调查问卷,确定喘息和/或气短的症状改善天离开工作或度假有灵敏度高,但特异性较低与工作相关的哮喘(* *)39- - - - - -45]。
2)许多工人与工作相关的哮喘患者增加了非特异性支气管高反应性(NSBHR)醋甲胆碱或组胺,例如。然而,一个正常的测量不能用于排除工作正常支气管哮喘有许多报告后24小时内响应暴露在工人确认职业性哮喘(* * *)26,46,47]。
3)串行最大流量测量的敏感性和特异性高的诊断与工作相关的哮喘(* * *)48]。
4),另外肺功能的变化不能被推荐用于验证或排斥与工作相关的哮喘(* *)49- - - - - -51]。
5)变化在NSBHR,远离独自工作只有温和的诊断敏感性和特异性(* *)52- - - - - -55]。
6)皮和特定的IgE测量都是高度敏感的检测1型敏化作用和引起职业性哮喘最高分子量代理,但不具体诊断职业性哮喘(* * *)26,43,56,57]。
7)皮和特定的IgE测量敏感检测1型敏感和职业性哮喘引起的酸酐和一些活性染料,但职业性哮喘诊断的特异性较低(* *)58- - - - - -61年]。
8)精心控制特定inhalative挑战(原文如此)测试最接近黄金标准测试许多代理商引起职业性哮喘(*)(46]。
9)负具体inhalative挑战测试与否则好工人职业性哮喘的证据不足以排除诊断(* *)49,50,55,62年- - - - - -67年]。
10)痰嗜酸性粒细胞增加邮寄> 1%碳化硅或工作场所暴露可能支持FEV职业性哮喘的诊断1下降< 20% (*)55]。
11)增加痰嗜酸性粒细胞的存在与否不是有用的选择或排除那些可能与工作相关的哮喘(* *)55,68年- - - - - -72年]。
12)在临床设置,发现正常的呼出一氧化氮分数不能用于排除职业性哮喘(* *)62年,73年- - - - - -75年]。
诊断与工作相关的哮喘
诊断测试可以分为那些单独的哮喘从正常或其他肺部疾病、测试,确定工作场所作为呼吸道症状的原因,和测试,确定引起职业性哮喘的代理。所需证明的程度取决于个体劳动者的职业性哮喘发展的后果。如果工人可能会失去他的工作,职业性哮喘应证实生理和引起职业性哮喘的特定的代理应该识别(主要原因,请参阅表sO4) (76年,77年]。如果可以安置职工远离接触没有收入损失或前景,精确的诊断是不那么重要了。不同政府之间法律赔偿的标准不同。工人可能已经证实sensitisation-induced职业性哮喘,但可能不履行特定国家赔偿标准;管理这种类型的情况下可以特别困难。
从正常测试,单独的哮喘或其他肺部疾病
为可逆性肺量测定法和测试,增加日变化在PEF,痰液嗜酸性粒细胞和呼出一氧化氮可能帮助证实哮喘,但可能都是正常在职业性哮喘患者证实与特定的挑战测试。没有测量肺功能和炎症标记足够敏感,用于排除职业性哮喘提出的历史(结核Aasen;个人沟通)26]。
测试,确定工作场所是呼吸道症状的原因
呼吸道症状改善天远离工作和假期时是最好的筛选方法可能的职业性哮喘;积极回应并不是特定的,职业性哮喘只能与喘息∼50%的工人确认改善天远离工作。测量肺功能与工作接触确认职业性哮喘的最佳方法。这个只能当病人仍然暴露在怀疑引起的症状,因此,需要首先证实试验。连续测量脉动电场工作天,远离是最好的验证方法和建议在所有指南(48]。对细节的关注是很重要的。最低标准≥3周的工作接触测量每天至少四次,或工作8天休息3天2小时测量,在治疗保持不变。预处理和另外FEV的测量1变化NSBHR 2周后去除下班比串行PEF少敏感和特定的测量。职场挑战另一个但不标准化和缺乏外部验证(78年]。
测试,确定代理造成与工作相关的哮喘
发现IgE特定于特征明显职业过敏原独自职业性哮喘的诊断是不够的,作为敏化作用比疾病更常见。然而,特定的IgE的存在与确认工人职业性哮喘从工作场所测量足以确定具体原因。碳化硅是最好的方法,证实了职业性哮喘的具体原因当工作场所测量是不可能的或特定的IgE测量并不可用,对于许多低分子量一样代理。假阴性SIC发生和被发现在29日与哮喘和鼻炎65例和良好工作环境恶化的历史,在一项研究使用场所的挑战- SIC(后67年]。监督返回工作岗位与工作场所的挑战(对于那些有严重症状)或无监督PEF测量在天,远离工作当职业性哮喘可能是有益的,碳化硅是负的。
关键问题2:什么是风险因素(主机和暴露)坏的结果呢?
辅助问题:以下八个具体因素目前在诊断时对预后有影响:肺功能、曝光时间、过敏性状况、吸烟状况、性别、年龄、代理、SIC模式吗?
语句
引用和评论,看到Maestrelliet al。(79年]。
1)具体的数据表明,降低肺容积,NSBHR更高,或者更强的哮喘反应SIC诊断是一个糟糕的职业性哮喘的危险因素的结果(* *)。
2)具体的数据表明长症状暴露与一个更糟糕的是职业性哮喘的结果(* *)。
3)没有特异反应性和职业性哮喘的结果之间的关系(* * *)。
4)在诊断时吸烟不是职业性哮喘相关的结果。虽然普遍认为,戒烟对哮喘的预后有益本身诊断时,吸烟似乎并没有对预后产生重大影响(* *)。
5)有限的数据考虑性职业性哮喘的结果和证据是矛盾的(*)。
6)足够的数据表明,老年病人与贫穷有关职业性哮喘预后(* *)。
7)具体的数据表明一个代理引起职业性哮喘的类型影响的结果。高分子量(高分子量)代理似乎导致支气管hyperresonsiveness长期较低分子量过敏原(* *)。
8)由于小数量的论文与相关研究,目前尚不清楚哮喘反应的模式是否会影响预后的职业性哮喘(*)。
评论
职业性哮喘诊断后的结果往往是贫穷。相关因素的识别更糟糕的结果可能有助于:疾病的规划适当的管理;确定其预后;和评估的永久损害归因于职业暴露。的问题与职业性哮喘的结果相关的因素被认为是在最近的指导方针而不是以一种系统化的方式。ACCP [3],BOHRF [47]和AHRQ [26]同意不再症状暴露与职业性哮喘更糟糕的结果。BOHRF [47)得出结论,更好的肺功能诊断与职业性哮喘的更好的结果。ACCP(没有考虑这个问题的3)和AHRQ (26]。ACCP [3)发现病人敏感高分子量代理有更多的持久NSBHR。
目前工作小组认为特定的因素,为了解决各自对职业性哮喘的预后的影响。的因素是:肺功能诊断的时候;曝光时间;异位的状态;吸烟状态诊断;性;年龄;类型的病原体;,对SIC哮喘反应的模式。声明在因果代理协议的结论ACCP [3]。这是不包括在BOHRF[的结论47]和AHRQ [26]。特异反应性、吸烟、年龄、性别和哮喘模式后碳化硅的结论并不包括在ACCP [3],BOHRF [47]和AHRQ [26]。更详细的评论有关个人声明已经提供的Maestrelli等。(79年]。
关键问题3:什么是不同的管理选项的结果在受试者已经影响?
辅助问题:什么是持续暴露于因果代理的后果吗?是否有可能通过药物治疗来改善症状和肺功能和持续的暴露在受影响的工人吗?完全避免接触有多有效?如何有效的减少是通过工程控制或重新安置受影响员工的接触吗?如何有效的减少是通过个人防护设备接触吗?
语句
供参考,请参阅Vandenplas等。(80年]。
1)持续暴露于因果代理更可能与哮喘和NSBHR持久性,FEV以及加速下降1,相比之下,完全避免接触(* *)。
2)目前证据不足,治疗与吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂可以防止长期恶化哮喘受试者保持接触代理引起职业性哮喘(*)。
3)Occcupational哮喘与可观的长期发病率有关,完全避免接触因果代理导致的症状恢复和解决NSBHR不到三分之一的工人(* * *)的影响。
4)减少暴露于因果代理可能导致改进或解决的症状和NSBHR,虽然可用有限的证据表明这种方法不如戒烟有益的接触(* *)。
5)个人呼吸设备可能导致一种进步,但不是一个完整的抑制,呼吸道症状和气道阻塞在短期内(* *)。
评论
的后果是什么持续暴露于因果关系的代理商吗?
系统回顾由B每一个et al。(26)得出的结论是,工人职业性哮喘是暴露在因果代理继续稳定或恶化哮喘症状,往往显示FEV下降1随着时间的推移和NSBHR增加。这个问题没有明确的临床实践指南BOHRF[发行的47)和ACCP (3]。
我们确定了9个研究相比持续暴露于病原体的影响与造成完全避免相同数量的工人职业性哮喘(见表sO3) (80年- - - - - -89年]。哮喘症状持续在几乎所有的患者仍暴露(93.0% (95% CI 86.3 -96.6%)),而33.7% (95% CI 23.6 -45.6%)避免接触的人从他们的哮喘中恢复过来。提供信息的两个研究哮喘恶化的报道,条件恶化在10(59%)的17个受试者保持接触,但没有那些避免接触(86年,88年]。功能参数的结果相比,一些研究报道,持续暴露与FEV下降有关1(82年,85年,88年和增加NSBHR82年,88年),而停止曝光,尽管在只有一个显著的差异研究(88年]。
两个回顾性队列研究记录FEV加速下降1职业性哮喘患者。l在et al。(90年]研究患者持续暴露于红雪松尘埃,相比,控制人口的雪松锯木厂工人。一个需要雇et al。(18)被认为是引起职业性哮喘患者各种代理从因果暴露测量之前进行删除。
是否有可能通过药物治疗来改善症状和肺功能和持续的暴露在受影响的工人吗?
定喘患者药物治疗的有效性,持续暴露在先前发表的指南(没有具体解决3,47)或AHRQ系统综述(26]。这个问题一直在评估一个不受控制的干预研究(91年)和一个回顾性队列研究(18]。米arabiniet al。(91年)报道,与基线值相比,没有明显恶化哮喘结果在10科目的职业性哮喘是由各种代理和他们对待倍氯米松(500μgb.i.d。)和氟替卡松加沙美特罗(50μgb.i.d。在3年的时间里。相比之下,一个需要雇et al。(18报道称,FEV的下降1删除之前接触代理引起职业性哮喘没有使用吸入糖皮质激素的影响。
最近的案例报告建议omalizumab治疗可以显著改善哮喘控制学科与flour-induced职业性哮喘仍然暴露在因果的工作环境(92年,93年];然而,需要进一步的调查。有证据表明特定的免疫疗法与一些高分子量职业特工有有益的影响;这种方法是有限的,标准化提取物不可用对大多数职业过敏原和有潜在的不良反应94年]。
完全避免接触有多有效?
两个系统评价研究的结果工人职业性哮喘停止后暴露在2004发表的研究(26,95年]。B每一个et al。(26)表示,大多数可用的研究记录的改善哮喘症状和NSBHR,和增加意味着FEV1虽然很少报道,症状完全消失在大多数的科目。Rachiotiset al。(95年]指出集中率为32%(95%可信区间26 - 38%)有症状的恢复和73%(95%可信区间66 - 79%)NSBHR的持久性。分析2004年3月至2009年12月发表的八个研究(见表二氧化硫)[96年- - - - - -103年)提供估计利率类似报道Rachiotiset al。(95年]:15.5% (95% CI 8.3 -27.1%)有症状的恢复和67.2%(95%可信区间45.7 - -83.2%)NSBHR的持久性。
两个回顾性队列研究探讨了长期变化在停止接触后功能指数(18,104年]。发现改善NSBHR停止曝光,但多年后仍能继续改进是陡峭的速度在第2.5年(104年]。还指出,FEV的下降1删除后接触类似于观察健康成人(18]。最近的研究使用诱导痰分析记录,缺乏改善NSBHR停止照射后与持续的气道炎症(105年,106年),但炎症(102年]和[气道重构的107年)可能出现在受试者从症状和NSBHR中恢复过来。
两个随机对照试验评估系统吸入糖皮质激素治疗的影响除了停止接触(108年,109年]。米aestrelliet al。(108年]发现二丙酸倍氯米松治疗(1毫克b.i.d。5个月)与NSBHR减少。米氧化铝et al。(109年]表明,二丙酸倍氯米松(1毫克每天)与显著相关,虽然最小,改善症状,PEF值和生活质量(QoL)参数。
因此,没有足够的证据来支持系统的大剂量吸入糖皮质激素治疗除了因果暴露停止;与工作相关的哮喘的药物治疗应该专注于哮喘控制作为哮喘一般的建议(110年,111年]。
如何有效的减少是通过工程控制或重新安置受影响员工的接触吗?
最近的临床实践指南承认,减少暴露可能导致改进或解决哮喘和可以被认为是一种完全避免接触,为了减少职业性哮喘的社会经济影响抑制接触是不可行的3,47]。系统回顾由B每一个et al。(26)发现,大多数的研究主题与减少曝光报道:一些改善工人的症状;没有明确的模式改变药物使用;FEV的改善1随着时间的推移,在不到一半的研究;并对NSBHR变化缺乏足够的数据来得出结论。作者得出的结论是,有足够的数据来得出结论的有效性,减少风险。
我们发现了10个研究比较受试者哮喘结果降低了接触因果代理与那些完全避免接触(14,82年- - - - - -84年,87年,103年,112年- - - - - -115年]。汇集数据的荟萃分析显示,减少接触有关改善的可能性较低(或0.16 (95% CI 0.03 - -0.91))和恢复(或0.30 (95% CI 0.11 - -0.84))哮喘症状,症状和恶化的风险更高(或10.23(95%置信区间:2.97—-35.28))和NSBHR(或5.65 (95% CI 1.11 - -28.82)),相比之下,完全避免接触(图2)[35]。然而,在基础研究中,曝光不客观的监控。因此,尚不清楚到什么程度暴露真正降低和减少派生暴露是否可以被视为实质性35]。
少数出版物报道社会经济结果表明减少暴露导致失业率较低(14,113年];然而,它仍不确定是否减少暴露与较低的社会经济影响比完全回避风险。
如何有效的减少是通过个人防护设备接触吗?
系统评价的B每一个et al。(26)指三项研究,检查呼吸防护设备的有效性(RPE)和显示,这些设备将急性呼吸道症状的严重程度,但并没有消除症状(116年- - - - - -118年]。系统进行的审查BOHRF认为RPE的使用“可能改善或预防症状在一些但不是全部工人”(47];这种方法并没有解决的ACCP指南(3]。
我们确定了四个控制研究,评估了短期的有效性rp职业性哮喘患者(见[80年)和表sO3),使用实验室和有机农场过敏原吸入挑战[119年和乳胶118年),或工作场所接触实验动物(116年)、铝电解车间的气氛(120年)和农业活动(117年]。这些研究表明,RPE的使用导致显著减少呼吸道症状和功能参数的变化在短期暴露,但未能提供完整的保护。一项研究证明,没有保护作用在工人与一个更严重的哮喘和那些使用RPE不规则(117年]。
一个回顾性研究工人职业性哮喘引起的红雪松尘他们仍然暴露在因果代理,提供间接证据支持某种rp的有益的长期影响,比例的受试者使用twin-cartridge组与稳定中哮喘呼吸器是高于当中唯一的恶化哮喘(121年]。
一般评论
确定最有效的治疗职业性哮喘需要比较不同的管理选项的效果在临床、生理和社会经济的结果。的证据可以从可用的信息,然而,在很大程度上限制了方法论的缺点,具有高选择性偏差的可能性。大多数发表的数据来自观察,non-randomised后续研究,干预决策的基本原理(即。持久性、减少或停止曝光)在很大程度上是未知的。此外,哮喘的测量结果,并表示在一个高度异构的方式。最后,几乎没有研究依赖于定量风险评估记录环境干预,如持久性或减少风险敞口。
关键问题4:医疗筛查和监测的好处是什么?
辅助问题:pre-placement特定的敏化作用与工作相关的过敏原筛查有用的识别那些在更高的风险与工作相关的哮喘?pre-placement筛查是一个职业敏化作用或哮喘风险因素,如特异反应性,用于识别风险更高的发展中与工作相关的哮喘?NSBHR pre-placement筛查有用的识别那些在更高的风险与工作相关的哮喘?遗传筛查能识别那些在更高的风险与工作相关的哮喘?什么是医疗监测对疾病负担的影响(流行)的与工作相关的哮喘?的有用的组件是什么医疗监测识别和干预工作哮喘?
语句
引用和评论,看到Wilkenet al。(122年]。
1)工人(pre -)敏感过敏原,他们将会暴露在他们未来的工作环境会增加患职业性哮喘的风险或NSBHR曝光后不久(* * *)123年- - - - - -129年]。
2)具体的敏化作用可以为此作评估,皮试(SPT)功过敏原和IgE血清学(* * *)123年,129年- - - - - -132年]。
3)特异反应性筛查结果的阳性预测值不充分预测未来职业敏化作用,与工作相关的哮喘或呼吸职业过敏(* * *)124年,129年,133年- - - - - -136年]。
4)SPT的标准化优质过敏原提取物是一个合适的筛查方法的识别职业敏化作用,作为一个与工作相关的风险因素等工人暴露于高分子感光剂的实验动物,乳胶、酶或面粉(* * *)123年,130年- - - - - -132年]。
5)问卷调查分离个体在低风险不需要进一步关心那些需要进一步临床研究和管理(*)(137年- - - - - -139年]。
6)NSBHR的阳性预测值(就业)期间观察到的就业以及没有足够可靠作为预测工具用于职业性哮喘(* *)39,126年,140年- - - - - -142年]。
7)遗传标记以职前并不有助于预测未来职业性哮喘。这是因为他们太弱相关的发展与工作相关的哮喘,哮喘症状或其他工作相关的迹象(*)(143年- - - - - -145年]。
8)的组合不同的测试(调查问卷以及生理测试,免疫测试等。)可以提高个人的预测价值筛选方法(* * *)137年,138年,146年]。
9)早期发现与工作相关的呼吸道症状,敏化作用和与工作相关的哮喘是可以使用医疗监测,包括问卷调查结合至少以下选项之一:检测特定的敏化作用,NSBHR测试,原文如此,诊断工作转介中心(* *)57,123年,147年- - - - - -153年]。
10)评估的监控项目,组成的医疗监视(发现病例),雇主的反馈和风险控制措施,表明与工作相关的哮喘的发病率下降可能推出一种监测项目(* *)154年- - - - - -158年]。
11)医疗监测可能会减少残疾和社会经济成本的发生(*)(158年]。
12)诊断模型用于医学监测项目应该精心设计,显然应该使用状态,以及它们如何。这样的诊断模型的精度有限,需要验证,校准,在许多情况下,一个职业代理定制方法(*)(139年,159年]。
评论
详细评论有关个别语句提供的Wilkenet al。(122年]。
医疗监测
医疗监测健康信息的分析寻找问题,可能发生在工作场所,需要有针对性的预防。监视可以包括人口或组的活动和个人活动。通迅活动通常被称为工人筛查和监测功能。然而,医学监测比筛查通常用于更广泛的上下文,因为它是紧随其后的是干预措施,这是旨在改善工作环境,以防止疾病进一步恶化或发展。
筛选和医疗监测都是二级预防策略。他们的目标是:早期发现;随后之前未被诊断出病人的管理;增加了干预措施防止疾病进展的机会出现症状和减少疾病的持续时间。
医学筛查
医学筛查方法检测疾病或身体障碍之前,一个人通常会寻求医疗。筛查通常是管理个人在一个更大的人口还没有寻求医疗护理,但谁可能在某些不良健康结果的风险很高。从本质上讲,它包括检测的概率升高有障碍的个体的利益。职业性哮喘领域的术语常常更松散的筛查是指检测患者现有的疾病(二级或三级预防),以避免恶化。相关筛查活动屏幕不是疾病的存在,但是对于疾病的危险因素的存在。这个活动被建议用于职前或pre-placement评估。的请求世界卫生组织(世卫组织)标准筛查已经制定,以帮助决定是否在一个特定的情况下应该推荐(160年]。在其他标准中,筛选项目:包括一个主要卫生问题;导致改善预后;是可接受的对个人进行测试;包括明确的推荐标准;经历了成本评估相比,医疗系统的成本和效益;是一个长期的服务。潜在的证据基础筛选明确被认为是在这个文档。
关键问题5:什么是与工作相关的控制防止哮喘风险的影响?
辅助问题:消除或减少工作场所接触过敏原和刺激物对一级预防的有效职业敏化作用和哮喘吗?如何有效降低皮肤暴露预防职业性哮喘?如何有效的个人防护设备(口罩、防护口罩、手套)在预防职业敏化作用和哮喘?
语句
引用和评论,看到Heederik等。(161年]。
1)完全消除接触的最直接的方法来减少疾病负担与职业相关的过敏和哮喘(* *)。
2)似乎极有可能暴露减少将导致减少职业性哮喘的疾病负担,为表示我们的关系。然而,有限的证据表明,一些生态和监测研究提供的(估计不确定性的利益,危害和负担(*))。
3)替代天然橡胶乳胶(海军)大大减少了海军敏化作用和NRL-related哮喘的发生。由科学研究提供了强有力的证据(* * *)。
4)皮肤暴露经常发生和有限的证据表明,它有助于职业敏化作用和哮喘的发病。有限的证据提供了主要由案例报告和动物实验研究(估计不确定性的利益,危害和负担(*))。
5)使用RPE会引起职业性哮喘的初级预防。有限的证据提供了一些研究(估计不确定性的好处,伤害,和负担(*))。
评论
类似的语句和建议初级预防BOHRF[发表的文件中出现47)和ACCP (3]。两个文档推荐控制的暴露水平的实施初级预防职业性哮喘,类似于目前的建议。而其他文件也需要使用呼吸器的控制风险,目前建议更进一步,把呼吸器使用层次结构的其他控制选项。建议,关于停止使用allergen-rich海军研究实验室手套,不是在其他文件中找到。ACCP文档地址皮肤接触的可能贡献敏化作用和职业性哮喘的发病曝光和暴露评估的讨论。虽然有证据有限,当前文档建议最小化皮肤接触asthma-inducing代理。
层次结构的控制职业健康危害,消除或减少暴露在环境中的源或被认为是更有效的比为职工提供个人防护设备(162年]。呼吸保护个人的成功需要一个持续的承诺通过雇主和雇员计划,包括选择、清洗、维护和存储设备,以及培训,配合测试和医疗监控的用户。呼吸器是最好的作为临时措施同时努力控制暴露在环境中的源或正在实现,或者当控制在这些其他的水平是不可能的。也许是呼吸器不考虑控制风险的最佳方式,它们经常被用于与其他控制活动在源和/或环境水平。等综合项目已经实施了工人暴露于实验动物(163年- - - - - -165年],洗涤剂酶[166年铝型材生产[],粉尘和烟雾167年),二异氰酸酯(112年,168年和消毒剂169年]。虽然许多这些项目报道成功预防,它是不可能确定的贡献由呼吸器。
回顾医学文献很少有文章披露,具体地址的有效性为预防哮喘的发作呼吸保护。之前的研究都说明了一个积极的关系与工作相关的哮喘和暴露水平小麦过敏原(170年和异氰酸酯81年]。减少接触应该是有益的,最近的两项研究报告哮喘呼吸器如何减少这两个代理。在一项研究中,研究者使用鼻内空气采样来确定小麦过敏原水平内外P2粒子滤波面罩(171年]。暴露水平减少了93 - 96%使用口罩,和研究人员得出结论,这些呼吸器可能有助于防止面包师的哮喘。另一项研究22喷雾画家在汽车修理厂评估呼吸防护的有效性对异氰酸酯暴露(172年]。调查人员进行工作场所总异氰酸酯组的测量(NCO)内外负压过滤与有机蒸汽墨盒和油漆进行侧面防护口罩。作者得出的结论是,这些口罩提供合理有效的保护,如果工人被训练和测试。尽管鼓励这两项研究,无论是直接测试是否减少暴露水平与哮喘发病的下降有关。
更直接的调查为一级预防呼吸系统保护的价值是在工人进行生产所需的环氧树脂hexahydrophthalic酐(173年]。研究参与者提供了一个选择的三个不同的呼吸器:一次性尘埃和雾呼吸器;一个侧面有机蒸汽呼吸器;或者一个正面的有机蒸汽呼吸器。年度发病率最高的哮喘随访7年以上的为2%,相比之下,观察∼10%员工在引入呼吸器之前。呼吸机之间没有统计上的显著差异,但没有一个工人戴着全罩式呼吸器发达职业性哮喘,甚至那些在受影响较大的工作。更详细的评论个别语句提供的Heederiket al。(161年]。
讨论
工作组的目的是系统地收集与工作相关的现有的证据管理选项哮喘和这些选项的有效性。相关的议题包括诊断方面,识别风险因素,筛选和监测,以及预防措施在危险的工地和最优治疗受影响的对象。五个关键问题和各种辅助问题是制定和解决。
一般与职业性哮喘研究中的重大问题,大多数的证据是观察;一些干预研究,随机或交叉设计,进行和出版。观察性研究一般收到分数低于实验研究设计。这些较低的分数不是原因并不是因为观察性研究很差。相反,大多数人足够的质量。但是实验研究更加看重,因为更高级别的控制。一些在这个领域进行干预,主要是因为许多实际的约束条件,如许可和雇主和雇员合作,和潜在的道德约束时干预涉及职业性哮喘病人。
哮喘的全球倡议(吉娜)已经修改了指导方针和改变其重点从哮喘哮喘严重程度控制,重点是仔细滴定药物剂量,根据级别的控制(110年,174年]。这个新的理解也是相关的管理与工作相关的哮喘。然而,在与工作相关的哮喘,受益于避免接触远远超过那些药物治疗。
在临床决策与工作相关的哮喘,医生必须能够:确定病人是否充分控制;了解增量控制可以通过调整暴露水平和/或治疗方案;和评估结果的改进或缺乏。
最近论文评估和比较现有仪器测量哮喘控制(110年,111年]。5验证工具,旨在衡量哮喘控制有效性和响应性,和某种程度的可靠性,都有证据支持使用在临床决策。个人吉娜哮喘控制检查的特点是:白天症状;活动的局限性;noctural症状/觉醒;需要释放/救援治疗;肺功能(PEF或FEV1);和加剧。其他特征,并不包括在吉娜但被认为是由一些调查人员:气道炎症;哮喘病人的感知控制;整体哮喘严重程度;和具体的哮喘症状(即。气短、气喘、咳嗽,或胸部疼痛)。与工作相关的哮喘控制的测量,增加了以下特点:工作和与工作相关的肺功能障碍症状(PEF或FEV1)。维护临床控制,具有挑战性和最重要的目的,以下额外的因素应考虑:强度和可变性的接触诱发职业代理(s);我们个人的关系;潜在的致病的机制(即。过敏或刺激的效应在高、中、低浓度);损伤的肺功能和NSBHR度;和现实的二、三级预防措施的具体情况。
评估的结果与工作相关的哮喘是不仅基于临床方面,包括生理以及社会变量。最近总结相关文献的系统评价(95年,175年,176年]。Rachiotiset al。(95年总结如下:“三分之一的职业性哮喘患者将从他们的疾病完全康复可以避免暴露在引发剂。这个比例似乎不能避免的持续时间有关。在大多数情况下,非特异性支气管反应检测在诊断存在[…]有证据显示,结果症状恶化,随着年龄增长,症状持续时间曝光,尽管后者不显著。“对文献检索的结果的临床结果与工作相关的哮喘,看到sO5在线补充文本。
总之,我们建议使用现有的建议从吉娜优化评估干预临床和生理指标的影响和控制影响就业和收入。与工作相关的症状,肺功能恶化和敏化作用是与工作相关的哮喘管理决策的主要参数。结合问卷调查,SPT和/或IgE测试的结果,大大增加了预测价值(138年]。筛选以及监测结果和NSBHR被发现是有用的预后参数在高风险的工人。自从接触过敏或刺激的空中代理水平是主要危险因素与工作相关的哮喘,接触避免或至少减少主要预防措施是最有效的方法。这显然也适用于职业性慢性阻塞性肺病(18- - - - - -20.]。有更少的二级预防的有效性的证据,在敏化作用或早期症状识别卫生监测项目,目标是大量减少,如果可能的话,避免进一步诱发风险敞口。职业三级预防呼吸道疾病包括治疗和一般哮喘或慢性阻塞性肺病管理计划,甚至可能包括改变工作场所或工作的人继续与工作相关的症状,尽管努力控制风险和优化管理。药物治疗和呼吸器是有限的效果。有限的数据量的关系与工作相关的哮喘与性别、年龄、吸烟和类型的代理不允许对这些因素的建议。
上述管理选项是指最近诊断为职业性哮喘以及work-aggravated哮喘。后者可以从职业分化的暂时的功恶化哮喘已有的或并发哮喘独立完成工作(见章介绍的出版物)。尽管只有少数研究work-aggravated哮喘管理(3,177年),人们还普遍认为减少诱发接触和强化监测和治疗的是管理的紧急措施。如果这种方法不成功,应该考虑改变工作(178年]。
增加一个职业的怀疑导致哮喘和慢性阻塞性肺病的在所有情况下都是必需的。和辅助的关键问题的基础上,以证据为基础的语句,我们建议的有效的预防和管理与工作相关的哮喘是:1)避免诱发曝光,或者如果这是不可能的,减少接触;2)筛选和监控(监测)的濒危工人(那些高风险的工作网站或个体易感性);全面评估疾病的疑似病例(诊断);药物治疗的受试者与阻塞性通气模式,NSBHR或与工作相关的哮喘症状。
此外,需要患者的健康教育,以提高个人的能力来应对计划外有害暴露,恶化,避免危险因素和戒烟。我们还建议提供给员工的详细信息,雇主和医务人员,这将导致意识和工作的早期检测哮喘和慢性阻塞性肺病职业。我们建议通知访问寄存器和系统性的调查可以发现增加哮喘和慢性阻塞性肺病的发生数量。因为许多流行病学研究存活率存在,这可能导致更多的集中调查,进而可能形成一个预防的依据。
这些指导原则的局限性
有出版物或article-retrieval偏见的可能性;一些研究可能没有被发现利用网格术语和关键字用于搜索的文章。另一个限制是,并不是所有的研究数据的可评价的形式;研究包括在部分管理显示相当大的异质性。同时,部分管理,研究的方法学质量相对较弱,和随机对照试验是不可用的,是不道德的。干预措施通常是异构和分配不是随机;结果评估通常是无与伦比的,倾向于关注生理测试结果。
未来的研究方面
鉴于证据有限,需要更多的研究来证明的有效性主要预防措施:过敏原接触;和大多数过敏原过敏和哮喘的发生。一般来说,研究利用强大的分析设计,如随机对照试验和控制干预研究,有潜在的过敏原。观察性研究,关注疾病发生与曝光,进一步限制。暴露的研究专注于评估强烈鼓励过敏原接触和暴露的干预措施。进一步的证据需要所有类型的预防措施,包括改善通风、教育工作者、工作组织的变化,和使用个人防护设备。
有明确需要进一步探索皮肤暴露的作用与敏化作用和疾病发生发展的关系。
前面给出的信息,重要的是评估诊断测试的独立和额外的预测价值。预测研究提供了一个适当的解决方案通过使用多变量方法在设计和分析占不同测试结果之间的相互依赖。这些测试的信息可以翻译成的预测概率选择的结果。预测模型应用于职业卫生实践可能会因此使职业医生来处理不确定性在考虑工人的职业病风险。
研究需要评估预后的价值性、类型的特定支气管哮喘应对挑战,在诊断和其他决定因素。此外,最坏的结果的风险因素的研究是进行有限数量的曝光,即。异氰酸酯和西方红雪松。这是至关重要的,包括其他风险研究领域。
虽然在疾病管理不存在争议,其作用有重要的问题仍在等待答案:何时以及如何建立医疗监测;测试,测试频率和结果参数应该用于不同的职业群体。作为直接证据医学监测的好处是有限的,需要前瞻性研究使用明确的工具和结果。
大规模、标准化研究职业性哮喘的预后及其决定因素环境干预措施后需要提供以证据为基础的建议影响工人、雇主和政策制定者。预后的前瞻性研究职业性哮喘应该使用结果验证了哮喘。
确认
作者联系细节如下。x鲍尔(工作组主席):职业和海事研究所医学、汉堡大学医学中心,德国汉堡。t . Sigsgaard(工作组联合主席):奥尔胡斯大学,环境与职业医学部门,公共卫生学院,丹麦奥尔胡斯。结核病Aasen: Haukeland大学医院,卑尔根,挪威。注:伯吉斯:英国NHS信托基金会的心脏,呼吸医学部门,英国伯明翰。d . Heederik:环境流行病学部门风险评估科学研究所(ira)、乌得勒支大学,乌特勒支、荷兰。p . Henneberger:国家职业安全与健康研究所,疾病控制和预防中心,美国西弗吉尼亚州摩根城。p . Maestrelli:环境医学和公共卫生部门,帕多瓦,意大利帕多瓦大学。j . Rooyackers:荷兰专业知识中心职业性呼吸系统疾病——NECORD ira NKAL,荷兰乌得勒支。丹麦奥尔胡斯诉Schlunssen:奥尔胡斯大学。 O. Vandenplas: Dept of Chest Medicine, Mont-Godinne Hospital, Université Catholique de Louvain, Yvoir, Belgium. D. Wilken: Institute for Occupational and Maritime Medicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany.
人专责小组的其他成员的管理与工作相关的哮喘如下。h . Dressel:城市。Klinikum慕尼黑GmbH Klinikum Neuperlach协会Akutgeriatrie Fruhrehabilitation和德国,德国慕尼黑。c.a Redlich:耶鲁大学职业/环境心理、纽黑文,美国CT。
脚注
社论评论看518页。
2012年6月出版的欧洲呼吸审查将有一系列的支持文章的人工作组的管理与工作相关的哮喘。
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
工作组的工作的管理与工作相关的哮喘是由《欧洲呼吸协会。188bet官网地址这份报告的调查结果和结论的作者的观点,不一定代表国家职业安全与卫生研究所。
感兴趣的语句
语句对诉Schlunssen Burge,另外可以在找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年6月6日。
- 接受2011年11月28日。
- ©2012人队