文摘
2011年,欧洲呼吸学188bet官网地址会工作组开始一个过程来确定的位置和临床相关性咳嗽过敏综合症,一种障碍的特点是麻烦的咳嗽往往由低水平的热引起的,机械或化学接触,在慢性咳嗽患者的管理。21-component问卷是由一个迭代过程支持的文献综述。44关键意见领袖在呼吸医学被选中,并采访了他们的意见。
有一个高度一致的反应,与所有意见领袖支持过敏性咳嗽的概念作为临床有用的范例。典型的分层的咳嗽哮喘,rhinitic reflux-related表型是支持。显著差异的意见的回应关于慢性咳嗽治疗的两个问题。首先,酸抑制的作用在回流咳嗽是质疑。其次,意见领袖是分裂是否口服类固醇的审判表明建立诊断嗜酸性咳嗽。
过敏性咳嗽综合症显然是赞同的意见领袖作为一个有效的和有用的概念。他们认为慢性咳嗽患者的支持不足,专责小组建议,进一步研究迫切需要在这个被忽视的领域。
文摘
过敏性咳嗽综合症显然是认可意见领袖作为一个有效的和有用的概念http://ow.ly/zxk83
介绍
慢性咳嗽是一种常见的演讲初级和二级保健。这些病人的管理往往是有问题的,相对较少的治疗选择。许多患有长期疾病明显不利影响生活质量和重大医疗和社会经济后果。
我们理解慢性咳嗽一直围绕着三个诊断类别:一种哮喘、鼻炎、返流性疾病。然而,一些患者轻松融入这些传统类别。事实上,在许多患者咳嗽的病因学仍然模糊,尽管广泛的和重复的临床评估,术语“慢性”,“特发性”或“难治性”咳嗽已经创造了为了应对这种诊断的不确定性。
最近,一个统一的假说,慢性咳嗽来自气道感觉神经过敏症,已提上日程。各种内部和外部引发代理提出导致这传入神经过敏。2011年5月,欧洲呼吸学会的科学委员会(ERS)委托一个工作组检查态度,和证据,我们理解188bet官网地址慢性咳嗽的病因学和治疗。专责小组的目的是建立国际舆论对过敏性咳嗽的临床意义。在这里,我们报告工作组的主要输出,意见领袖在呼吸系统药物使用的调查问卷通过达成共识的过程。文献的全面审查工作组成员告知调查结果的评论。
方法
2011人大会,项目组召集和成员提出了一个基于PubMed文献检索的全面审查。索引术语“咳嗽”和“慢性咳嗽”除了单独使用分配的话题。个人论文的质量是没有正式评估,但本文是使用为基础构建一组关键主题问题有关病因学,慢性咳嗽的诊断和治疗。
2012年3月,工作组见面,进行了一次共识过程完善调查问卷。使用一个圆桌迭代过程中,个人话题是排名优先级和问题了。每个问题是通过工作组委员会全票通过。总共21个问题是批准。这是同意,受访者被要求提供一个响应的五个可能的答案评分从“强烈同意”到“强烈不同意”。关键意见领袖的“大名单”呼吸医学从一个广泛的地理范围和覆盖全面的相关专科是起草。意见领袖的选择是由国家或国际声誉证明了出版记录,并要求一致的协议。受访者被要求用一个个性化的方法进行调查问卷,每个工作组成员作为对话者。如果进行了面对面的采访中,促使反应是不允许的;澄清的意义问题,口头或书面,被允许以确保标准化。
结果
共有44个来自14个国家的意见领袖参与了调查。响应从个人(n = 7)未能完全完成问卷与缺失的数据包括留空。居住国和主要专业的受访者中列出表1。个人问题和任务小组反应下面几节详细讨论。
咳嗽超敏反应综合征
问题1
过敏性咳嗽综合症(CHS)是一种临床综合症的特点是麻烦的咳嗽往往由低水平的热,机械或化学接触
+强烈同意14
同意小保留25
——同意主要预订4
D -不同意主要预订0
D不同意小预订0
D +强烈不同意1
大多数的受访者(39 44)同意强烈赞同小预订,指示CHS作为一个有用的诊断概念的合法性。只有一个的受访者则强烈反对,但积极回应的程度表明实质性共识支持CHS作为建立和接受临床实体。
CHS是一种相对较新的范式,显然无法解释的咳嗽和包括不同组占慢性咳嗽患者,这些症状可能表明接受目的:如返流性疾病和一般的过敏,例如,环境刺激1- - - - - -4]。CHS不仅包括患者的诊断患有慢性特发性咳嗽,但也包含了其他疾病患者证明吸入cough-provoking刺激的强烈反应,如柠檬酸或辣椒素(1,2,5]。综合症主要集中在慢性咳嗽患者和为不同条件下提供了一个“保护伞”,咳嗽是一个主要组件。CHS的其他症状包括持续在胸部或喉咙刺痒或刺激性感觉,沙哑的声音,言语障碍和知觉的喉阻塞引起的低剂量接触环境刺激物如烟草烟雾和香水产品6]。过敏症是争论背后的病理生理学;有人建议,这可能导致神经性条件(7,8),尽管缺乏神经损伤的直接证据。神经元兴奋性增加支持的upregulation瞬时受体电位(TRP)痛觉受器在气道上皮细胞(9)和神经的慢性咳嗽患者(10]。
问题2
CHS可能模仿或与其他肺或肺外疾病共存
+强烈同意23
同意小预订13
——同意主要预订6
D -不同意主要预订1
D不同意小预订1
D +强烈反对0
有一个共识意见领袖,CHS形式许多其他呼吸系统疾病的重要组成部分。多个前瞻性研究(11,12)曾宣称,大多数情况下成年人的慢性咳嗽与一个或多个相关病原学的三个组:鼻窦炎或上呼吸道咳嗽综合症;嗜酸性气道炎症;和gastro-oesophageal反胃。这个观点是体现在指南(13,14]。然而,只有少数的这些常见的条件实际上慢性咳嗽的抱怨。相反,在大多数人急性咳嗽感冒几天内解决,这预示着一小部分出现的无情,棘手的慢性咳嗽。事实上,许多慢性咳嗽患者会记得他们的疾病的发病暂时一集有关病毒性上呼吸道感染。
CHS已被建议作为解释发生的一种慢性、耐火咳嗽的疾病,在大多数其他个体,会引起不超过一个瞬态,自限的咳嗽。这个角度看意味着叠加cough-triggering疾病的个体倾向于CHS或基线或预先存在的过敏状态。CHS是否隔离会导致慢性咳嗽仍然是一个有争议的话题15]。
CHS之间的重叠和其他条件,如哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张和特发性肺纤维化,同时代的著名的咳嗽可能出现,还有待阐明。大多数的意见领袖,认为可能的重叠同意强烈或有轻微的保留。它需要特定的发展CHS的药理拮抗剂明确分摊症状的程度在这些条件由于CHS或潜在的病理过程。
过敏性咳嗽机制
问题3
咳嗽敏感性是不同于醋甲胆碱支气管响应传入的看法,反映出各种各样的刺激
+强烈同意21
同意小预订15
——同意主要预订8
D -不同意主要预订0
D不同意小预订0
D +强烈反对0
所有的意见领袖同意,尽管有一些保留,咳嗽反射敏感性是不同于醋甲胆碱支气管响应能力。醋甲胆碱直接作用于气道平滑肌毒蕈碱的受体,导致其收缩(16]。因此,支气管高反应性,如发生在哮喘,似乎最终器官活动的增加。相比之下,咳嗽敏感性是一个传入响应化学或机械刺激激活特定的感觉神经元主要通过反射弧的开除的努力咳嗽。慢性咳嗽患者报告广泛的触发器。他们的症状可能建议过敏性咳嗽的外部刺激,如烟雾和刺激性的蒸汽,或等生理触发说话。多数难治性慢性咳嗽患者报告异常感觉咽和喉,如逗或瘙痒,可能暗示感觉异常(17]。动物研究表明,迷走神经进行呼吸道传入纤维细胞核束solitarius脑干(18]。虽然受体调节人类自发的咳嗽没有明确标识、痛觉受器如TRPV1和TRPA1离子通道和快速适应神经纤维已经牵连(19,20.]。哪个组件(或组件)的咳嗽反射的传入手臂负责过敏状态还有待阐明。
咳嗽和神经机制
问题4
气道炎症是直接负责的感觉神经激活咳嗽
+强烈同意9
同意小预订9
——同意主要保留17
D -不同意主要预订5
4 D不同意小保留意见
D +强烈反对0
气道炎症的作用在感觉神经的激活并没有明确的意见领袖,绝大多数的人同意一个主要的预订。咳嗽是由动作电位放电终端的主气道迷走神经的传入神经。当考虑航空公司的感官神经生物学,主要有两种途径。辣椒素和内源性炎性因子(如。缓激肽、前列腺素E2)引起动作电位放电主要在nonmyelinated颈迷走神经C-fibres [21]。然而,有髓,有节的迷走神经传入Aδ纤维,进行动作电位在3 - 5 m·s−1也可以激活,引起咳嗽和敏感是点状的机械刺激和渗透的解决方案,而不是对炎症刺激(18,22]。因此,咳嗽可能是直接的机械刺激引发的条件,如吸入异物或呼吸道的解剖破坏肿瘤。意见领袖的模棱两可的响应可能反映了这种双重机制的理解,容易增强作用,炎症和应对机械刺激,因此不太可能受体液因素的影响。
问题5
Upregulation神经(中央和周边)的机制是CHS的一个关键特性
10 +强烈同意
同意小保留21
——同意主要预订11
D -不同意主要预订0
D不同意小预订1
D +强烈不同意1
的upregulation神经机制显然是承认是过敏性咳嗽的潜在病因学的重要组成部分。数据从动物和人类的研究表明,气道周围的当地环境传入和/或这些神经的表型可能改变患者CHS的航空公司。如何发生,人口的传入和神经元的目标尚不清楚。目前支持的解释是,炎症介质可能“使敏感”c纤维传入神经末梢(边缘或中心)导致传入神经的电兴奋性的增加,从而减少活化的门槛。在一些患者中,过敏性咳嗽持续炎症反应或病毒/细菌感染后平息,它已经表明,这可能是由于气道的基因表达谱的变化传入神经导致表型的改变。这种现象已经被报道在躯体感觉系统,并可能导致表型的变化(23]。因此,低门槛的机械可以敏感的或伤害感受器表型表达P物质,通常局限于c纤维传入。这种现象也被报道发生在气道迷走神经Aδ纤维在豚鼠哮喘模型敏感过敏原后挑战[24]。在这些研究中,神经营养因子产生由于过敏性气道炎症诱导TRPV1的表达在气管Aδ纤维不表达TRPV1在“正常”情况下(25]。
咳嗽反射
问题6
咳嗽反射过敏症占大多数慢性咳嗽患者的症状
+强烈同意4
同意小保留16
——同意主要预订14
D -不同意主要预订6
4 D不同意小保留意见
D +强烈反对0
的多数意见领袖一致认为,过敏性咳嗽反射占慢性咳嗽患者的症状。有趣的是,这种说法持保留意见是比第一个问题更频繁,描述的临床综合症。这将显示一些不确定性的机制,从根本上提高慢性咳嗽和气道炎症的相对作用引发复杂的刺激症状。
虽然健康良好,咳嗽是一种保护性反射,咳嗽的疾病的机制并不清楚。专家咳嗽病人诊所往往发现组件的疾病提示哮喘、鼻疾病或gastro-oesophageal回流,但绝大多数的个人与这些条件并不存在严重的咳嗽。这意味着额外的病理学观察操作在这样的病人,和最直观的假设是,提高神经的兴奋性CHS占过度咳嗽。
电流测量咳嗽反射敏感性的方法,如对辣椒素的反应,不歧视慢性咳嗽患者健康对照组;尽管这些刺激敏感性增加,平均有大量重叠的数据分布(26]。因此,与醋甲胆碱等支气管高反应性的测试挑战,吸入这些代理不是诊断有用的27]。这些观察可以解释一些不确定性的神经过敏的作用意见领袖的思维。然而,选择挑战协议和端点可能最终解决这些问题28]。
问题7
一个咳嗽挑战估计在临床实践中,因为没有太多的重叠与正常范围很广
+强烈同意12
同意小保留14——同意主要预订11
D -不同意主要预订4
D不同意小预订1
D +强烈反对0
没有一个意见领袖认为咳嗽敏感性估计使用吸入的咳嗽应该被用于常规临床实践的挑战。吸入咳嗽挑战测试与辣椒素或柠檬酸已确立了自身作为一个重要的临床研究工具,允许咳嗽反射敏感性的测量在一个安全的和高度可再生的方式(27,29日,30.]。研究涉及连续咳嗽挑战可以证明病理条件或治疗干预的影响咳嗽反射敏感性;单一咳嗽挑战评估可用于流行病学研究人群进行比较。然而,一个咳嗽挑战研究执行个体病人提供了有限的信息,因为伟大的变化在基线咳嗽反射敏感性在人口(26,27,29日,30.]。事实上,“正常”或“异常”咳嗽今天挑战值不能被定义为方法,因为他们没有出现直接评估传入的敏感性。因此,孤立的独立测量的咳嗽反射不能区分从病理咳嗽患者健康的主题,无论是由于哮喘26,31日,32),慢性阻塞性肺病(26,33,34),gastro-oesophageal返流性疾病(31日)或其他条件。然而,一些研究人员做报告临床有用的信息来源于单一咳嗽的挑战进行评估在特定患者群体(6]。
咳嗽和嗜酸性粒细胞
问题8
steroid-responsive咳嗽的特点是嗜酸性气道的炎症
+强烈同意11
同意小保留14
——同意主要保留14
D -不同意主要预订2
2 D不同意小保留意见
D +强烈不同意1
慢性咳嗽应对审判的类固醇治疗,非肠道或吸入,被认为表明嗜酸性的存在炎症的多数意见领袖。相反的这种说法,在慢性咳嗽患者,评估气道炎症可以用来识别可能对吸入糖皮质激素的患者,已经证明(35]。起初的管理病人的慢性咳嗽,咳嗽之间必须作出明确的区分由于corticosteroid-responsive嗜酸性呼吸道疾病和corticosteroid-resistant non-eosinophilic咳嗽,因为管理明显不同。除非这个区别,类固醇治疗可能仍然没有反应的证据,与顺向不良事件的风险。短期口服皮质类固醇的诊断试验推荐(36)的基础上,在一些患者中,吸入类固醇治疗似乎是不足和需要大剂量强的松控制咳嗽37]。其他证据,如酪氨酸激酶抑制剂的影响控制hypereosinophilic不仅嗜伊红血球过多,而且咳嗽综合征的特点是异常的酪氨酸激酶活性,是符合这一观点37]。然而,最近的一项研究展示的能力单克隆anti-interleukin-5疗法显著减少哮喘发作的数量而不影响一个简单的主观评价的咳嗽38)提出了一个问题:嗜酸性粒细胞的直接作用与哮喘有关的咳嗽的病因学。额外的工作,尤其是对肥大细胞的作用,是必需的。
嗜酸性气道炎症可能与gastro-oesophageal回流共存,应该考虑当呼出一氧化氮测量结果的解释39]。与回流气道嗜酸性这种表型的炎症反应,糖皮质激素可以支持的试验持续的症状和发展为支气管收缩的风险降到最低固定气流阻塞的后续发展(40]。
问题9
嗜酸性咳嗽包括典型的哮喘、咳嗽变异型哮喘和nonasthmatic嗜酸性支气管炎
15 +强烈同意
同意小保留21
——同意主要预订3
D -不同意主要预订1
2 D不同意小保留意见
D +强烈不同意2
吸入、口服糖皮质激素可以有效地控制咳嗽在一些个人建议表示“嗜酸性咳嗽”综合症的诊断。许多离散的表型是认可的,这些不同的症状是认可我们的意见领袖。咳嗽为唯一呼吸道症状的病人与正常肺量测定法,但支气管高反应性和改善报告的证据与支气管扩张剂或糖皮质激素接受的诊断咳嗽变异型哮喘(41]。咳嗽也可能是最麻烦的症状患者哮喘的典型特征,包括气流阻塞和同时代的喘息和呼吸困难42]。这有时被称为“经典”或“咳嗽主要“哮喘(43]。认识到一些咳嗽患者没有气道功能障碍(特别是没有支气管高反应性),但气道eosinophila和steroid-responsive咳嗽导致“nonasthmatic嗜酸性支气管炎”这个词。后一种表型之间的占10%,15%的病例的慢性咳嗽44,45),因为与吸入糖皮质激素抗炎治疗或白三烯拮抗剂与改善咳嗽和降低气道嗜酸性粒细胞(46,47),是一个重要的慢性咳嗽患者的鉴别诊断。
问题10
诊断为嗜酸性咳嗽可能是由诱导痰,呼出一氧化氮和血液嗜酸性粒细胞
+强烈同意11
同意小保留19
——同意主要预订9
D -不同意主要预订4
D不同意小预订1
D +强烈反对0
支持的意见领袖的建议应该寻求客观证据的嗜酸性粒细胞的炎症反应。量化的评估气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞和呼出一氧化氮测量提供了低敏感性高特异性和预测对皮质类固醇治疗(48,49]。呼出一氧化氮分数之间的关系(F伊诺)和corticosteroid-naive患者痰嗜酸性粒细胞是好的,但这种关系是弱一旦病人治疗(50]。更大规模的研究调查的诊断准确性及临床实用性F伊诺测试与诱导痰和bronchoprovocation相比测试需要确定哪些测试是最优的调查嗜酸性咳嗽。
嗜酸性粒细胞的功能不同的肺部疾病。在某些情况下,血液中嗜酸性粒细胞增加而不是肺组织;在其他疾病,可能会有明显的嗜酸性粒细胞在肺组织而不是外周血(51]。
外周血嗜酸性粒细胞和咳嗽之间的关系尚不清楚。在慢性阻塞性肺病加重病人的,> 2%的嗜酸性粒细胞计数与很好对糖皮质激素(38]。这个简单的诊断是否可以推断在嗜酸性咳嗽还有待阐明。
问题11
口服类固醇的治疗试验表明确认诊断嗜酸性咳嗽
+强烈同意4
同意小保留18
——同意主要预订8
D -不同意主要预订6
4 D不同意小保留意见
D +强烈不同意3
舆论更均匀地划分为是否应该进行治疗试验口服糖皮质激素患者的慢性咳嗽。在慢性阻塞性肺病,这种试验是不再推荐,因为很难定义响应和个别病人的变化响应时间。咳嗽变异型哮喘患者或嗜酸性支气管炎了诊所诊断挑战。已经讨论过的,调查,如痰嗜酸性粒细胞计数和呼出一氧化氮可能作为筛查工具,可能会导致一些的被调查者不同意;然而,这样的测试是不经常可以在诊所。吸入激素试验可能失败,因为合规、技术、时间、咳嗽的感应吸入(52]。可能的副作用可能是讨厌。与口服类固醇治疗试验因此建议在人的共识声明14),可能是合适的情况下决定。缺乏客观的反应,评估专家诊所外,提出了更多的问题,因为它依赖于主观的措施,和口服皮质类固醇治疗可能只是在一个条件改善情绪明显不利影响生活质量。如果口服皮质类固醇试验进行仔细评估响应应该记录,如果缺失或最小反应,治疗停止。
咳嗽和回流
问题12
质子泵抑制剂(ppi)是一种有效的治疗reflux-associated CHS
+强烈同意4
同意小保留13
——同意主要预订9
D -不同意主要预订7
D不同意小预订7
D +强烈不同意3
有广泛分布的反应意见领袖,质子泵抑制剂的效果由于回流慢性咳嗽。Gastro-oesophageal回流一直被称为慢性咳嗽的原因。报道的这个条件患者咳嗽发生率随偶尔非常频繁,根据使用的人口研究和诊断标准(53]。一个特定的问题是是否gastro-oesophageal回流诊断完全extra-gastric酸的标准。因此,如果只考虑acid-related烧心等症状,慢性咳嗽的报告发病率很低,但如果extra-oesophageal声音嘶哑等症状被认为是,回流似乎更为常见。
多个控制质子泵抑制剂的研究报告慢性咳嗽的积极作用和建议使用质子泵抑制剂作为抗反流”药物reflux-related咳嗽是神圣的指导方针。系统回顾并没有发现确凿支持使用质子泵抑制剂在回流咳嗽54]。最近,两个随机对照试验证实很少或没有质子泵抑制剂对慢性咳嗽的影响与安慰剂相比(安慰剂,咳嗽的常见的试验,产生的效应也相当显著超过基线)(55,56]。这些试验报告的作者(55,56)认为,考虑到证据表明质子泵抑制剂可能增加吸入性肺炎的可能性(57质子泵抑制剂),不应该经常回流的用于治疗咳嗽,但应该留给acid-related疾病患者表现出的特性(58)或支气管痉挛(59除了咳嗽。的质子泵抑制剂pro-motility代理代替回流咳嗽的治疗仍然是有争议的。
问题13
Non-acid CHS的气体回流是一个重要的原因
5 +强烈同意
同意小保留16
——同意主要预订13
3 D -不同意主要保留意见
2 D不同意小保留意见
D +强烈不同意4
大多数的意见领袖赞同non-acid咳嗽的气体回流是一个重要的原因,虽然大部分已经预订。缺乏一个商定的定义,正常范围和“黄金标准”诊断测试这种形式的回流表明信仰而不是客观的科学证据支持这些断言。
目前,non-acid回流的诊断依赖于症状病人报告的概要文件。膳食、餐后和位置沉淀的咳嗽,连同extra-oesophageal特性,比如声音沙哑,喉咙清算和不寻常的味道,可以认为是指针5]。缺乏确认客观的诊断是一个问题。常规食管的研究检测胃酸倒流。食管阻抗测量无法检测的变化上因为导管放置食管。胃蛋白酶的检测唾液特异性高,但需要频繁的取样(60]。直到可靠的检测和验证方法non-acid回流发达,这仍将是临床,因此投机诊断。
最后,gastro-oesophageal回流也会引发咳嗽间接通过神经通路的激活链接的食管气管。“oesophago-bronchial反射”的概念已经被研究支持注入酸到远端食管引起咳嗽频率增加(61年]和咳嗽反射敏感性[62年在慢性咳嗽患者和gastro-oesophageal返流性疾病有关。食管酸注入不会改变咳嗽反射敏感性在健康志愿者(62年]。这oesophago-bronchial反射似乎是唯一的慢性咳嗽患者和相关gastro-oesophageal返流性疾病。迷走神经通路可能改变的机制,允许存在gastrointestinal-airway神经元的相互作用尚不清楚,但可能与中枢敏化作用的机制,支持的观察慢性咳嗽与肠易激综合症协会(63年]。
鼻窦炎、鼻后滴流综合征、上气道咳嗽综合征
问题14
鼻窦炎是一种咳嗽的常见原因
+强烈同意17
同意小预订15
——同意主要预订5
D -不同意主要预订4
2 D不同意小保留意见
D +强烈不同意1
意见领袖显然认为上呼吸道的疾病是慢性咳嗽的重要组成部分。前瞻性研究表现在美国(13)、欧洲(14)和亚洲(64年]报道一个共同的协会。美国胸科医师学会取代了术语“鼻后滴流综合征”与“上气道咳嗽综合征”,建议的可能性,咳嗽可能是由于不仅后鼻滴涕之苦,这些本身,而是刺激或上呼吸道炎症结构直接刺激咳嗽受体(13),尽管证据等人类活动是稀疏的。在日本,类似的实体称为sinobronchial综合症报道慢性咳嗽是最常见的原因(64年]。
“统一气道”的概念被提出,根据流行病学和生理数据表明上下呼吸道可能与通过本地炎症过程(65年,66年]。符合这一假说,人类诱发咳嗽的最近的研究已经证明了的咳嗽反射敏感性增强鼻窦炎的存在。此外,鼻挑战与薄荷醇是减少咳嗽反射敏感性和urge-to-cough感觉在健康的志愿者67年]。经验与第一代抗组胺药治疗(有或没有一个解充血药)已被证明是一个成功的方法(68年],但问题依然存在,这是由于潜在的改善障碍或内在的镇咳作用这些代理(69年]。
问题15
鼻窦炎、鼻后滴流综合征、上气道咳嗽综合征是CHS的不可或缺的组成部分
+强烈同意3
同意小保留13
——同意主要预订8
D -不同意主要预订4
D不同意小预订8
D +强烈不同意7
CHS提供了一个统一的范式,很多条件,临床表现与麻烦咳嗽可以被归类管理一个有效的方式。从反应问卷,咳嗽的原因是否可以扩展到包括上呼吸道疾病分歧的意见。
第一个咳嗽的描述与上呼吸道关注相关术语“鼻后滴流综合征”70年),但很明显,这个结构上精确的临床描述不一致甚至被临床医生所描述的患者(71年,72年]。最近,“上呼吸道咳嗽综合症”这个词一直青睐(73年]。尽管稀疏来自随机对照试验的证据,鼻减充血剂和第一代抗组胺药一直倡导作为一线治疗(74年]。毫无疑问的是,一些患者咳嗽有明显的上呼吸道疾病,最典型的模式鼻窦炎(75年]。有效治疗针对这个局部炎症的结果在改善咳嗽和咳过敏(76年,77年]。现在的问题是如何在上呼吸道疾病(主要是由三叉神经支配)可以调节咳嗽反射,传入组件是由迷走神经,还不清楚。咳嗽可能是由于机械刺激咽喉的地区的粘液,虽然已经表明,一个更合理的解释是,疾病并不局限于上呼吸道,但整个气道炎症的存在(78年]。
咳嗽和遗传学
问题16
鉴于我们目前的知识,基因研究只是在咳嗽伴有神经症状临床上有用的
+强烈同意7
同意小保留13
——同意主要预订12
D -不同意主要预订5
D不同意小预订5
D +强烈不同意1
大多数意见领袖同意保留在咳嗽与神经系统相关基因研究只是有用的条件。与哮喘和特异反应性等条件,病人经常报告说,其他家庭成员的影响,慢性咳嗽似乎运行在家庭少。应该小心谨慎,然而,当家族病史,因为亲戚可能被替代诊断哮喘或支气管扩张等引起的咳嗽。然而,唯一的遗传基础的慢性咳嗽在大多数病人似乎不太可能。
少数罕见的遗传状况描述与慢性咳嗽。值得注意的是,都是神经系统的条件。例子包括常染色体遗传性感觉神经病变的变种与gastro-oesophageal返流性疾病和咳嗽两个澳大利亚家庭中描述(79年),家族克雅二氏症伴有干咳(一个加拿大家庭80年)和一个常染色体显性小脑性共济失调在六个葡萄牙家庭小脑迹象之前是痉挛性咳嗽(81年]。
基因多态性可能是重要的倾向发展慢性咳嗽还没有广泛探讨。插入/缺失多态性在血管紧张素转换酶(王牌)基因,然而,可能使ACE inhibitor-related咳嗽的发展(82年]。一个研究表明,一个多态性TRPV1基因可能减少咳嗽和喘息的风险与哮喘受试者,尽管哮喘的风险是没有改变83年]。最后,另一项研究表明,两个2神经激肽受体基因的多态性与辣椒素在慢性咳嗽患者高度敏感84年]。
全基因组关联研究已经确定的事实位点影响肺功能(85年)鼓励其使用的识别位点,可能管理CHS的倾向。
咳嗽的治疗
问题17
目前药物大都无效治疗CHS
+强烈同意15
同意小预订11
——同意主要预订10
D -不同意主要预订5
D不同意小预订1
D +强烈不同意2
大多数回应者同意声明,目前药物在CHS基本上是无效的。口服吗啡,加巴喷丁和阿米替林可能被认为是目前唯一的药物作为直接antitussives [86年- - - - - -88年]。影响的证据缺乏咳嗽过敏症,然而。例如,在双盲对照研究口服吗啡和加巴喷丁,没有积极的影响辣椒素咳嗽反应尽管抑制咳嗽计数或咳嗽症状。一个可能的解释是,辣椒素咳嗽反应是CHS没有直接关系。然而,这些药物通常被视为拥有有限的临床效用,同意80%的应答者。缺乏共识也可能由于经验的临床医生看过可逆咳嗽哮喘等条件。进一步的混杂特性是大型安慰剂antitussives元素反应。我们提供的共识意见领袖,目前的药物并不有效,确认需要的未来发展真正有效的代理条件。
咳嗽儿科学
问题18
儿童咳嗽本质上是类似于成年人
+强烈同意2
同意小预订4
——同意主要保留16
D -不同意主要预订4
D不同意小预订12
D +强烈不同意4
的问题,意见领袖的观点咳嗽儿童基本上是类似于成人,是不同的。虽然很难解释这种多样性的观点,儿科医生被审讯可能相对较少这一事实导致了这个结果。
在儿童时期,呼吸道和神经系统接受一系列的解剖和生理成熟过程影响咳嗽反射。此外,免疫反应发生发育和纪念流程(89年]。咳嗽反射的敏感性随年龄和性别(90年,91年]。孩子更容易受到各种环境因素。不出所料,咳嗽的病因学和管理孩子与成人不同。
最早的出现咳嗽的新生儿就开始哭。这“咳嗽哭序列”出现在大约1 - 2个月,可能也是一种保护清理呼吸道分泌物灵感之前哭的92年]。在生命的最初几个月,咳嗽代表等呼吸道感染呼吸道合胞体病毒(RSV)。反应的模式RSV-infected婴儿的特点是喉化学反射呼吸暂停(93年]。早产儿感染RSV通常表现为呼吸暂停;咳嗽后的感染。同样,早产儿百日咳感染表现为呼吸暂停后出现的古典“呐喊”和咳嗽。大多数情况下引起的慢性咳嗽在学前年龄是旷日持久的细菌性支气管炎(94年),与航空公司的异常,主要是tracheobronchomalacia,异物愿望和感染后咳嗽,不太常见的演讲。与成年人相比,支气管扩张、哮喘、gastro-oesophageal回流和上呼吸道咳嗽综合症似乎少在这个年龄段95年]。咳嗽在青少年与成人相似。
儿童咳嗽应该治疗病因学的基础上,没有证据支持使用药物缓解咳嗽症状或实证方法基于三大成人表型(96年]。因为咳嗽,在成人和儿童之间的异同不管设置和年龄,孩子应该仔细评估使用的儿童特定协议。
咳嗽的其他疾病
问题19
CHS是一系列肺部疾病的共同特征
15 +强烈同意
同意小保留16
——同意主要预订7
D -不同意主要预订2
3 D不同意小保留意见
D +强烈不同意1
已经接受了CHS的临床效用解释慢性咳嗽患者的呼吸道症状,大多数的意见领袖一致认为,它可能是有用的应用于其他呼吸道疾病。传入神经过敏可能会因此代表病态的一个常见症状的起源机制多样化的障碍。因此,慢性咳嗽患者可能代表就是最明显的例子(因为其目前的病因学)过敏导致的呼吸系统疾病。其他症状,如胸闷和呼吸困难,以及其他条件,如慢性支气管炎和喉功能障碍,可能沉淀通过气道感觉神经的过度活跃。事实上,过敏可能是许多不同的肺疾病的一个重要组成部分,如哮喘、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺高血压。直到特定的神经过敏症在气道C-fibres发达的拮抗剂,内脏感觉自主生产的精确作用在呼吸道疾病的症状仍不清楚。
CHS和生活质量
问题20
CHS的不利影响生活质量由临床医生underrecognised
+强烈同意31日
同意小预订9
——同意主要预订1
D -不同意主要预订1
D不同意小预订1
D +强烈不同意1
绝大多数意见领袖同意CHS的不利影响生活质量由临床医生underrecognised。
研究表明,慢性咳嗽明显影响患者的生活质量。英国邮政调查发现,大多数人报告咳嗽不良,愤怒,焦虑和抑郁,64%的人觉得咳嗽干扰他们的社会和家庭生活97年,98年]。然而,健康状况和咳嗽反射敏感性之间的关系,所定义的吸入的挑战,是虚弱的。这表明,类似的药理作用的药物咳嗽反射,慢性咳嗽的副作用决定健康状况不直接相关的咳嗽反射超敏反应(95年,99年]。
物理cough-related不良症状通常容易明显从临床医生的历史。社会心理的影响通常被医生和underrecognised很少询问。
作为一个相对较新的临床实体,CHS仍然是不被大多数临床医生和病人。许多慢性咳嗽患者极其沮丧的缺乏理解和缺乏卫生保健专业人士提供的一个确切的诊断。雪上加霜的趋势分解的影响咳嗽或把心因性病因学,因为这个可怜的理解。对病人,诊断为CHS,意识到他们的症状有一个病理生理基础是相当大的好处。删除“与他们没有什么是错的”反应改善心理健康和生活质量97年]。
咳嗽订婚
问题21
当前可用的咳嗽患者支持团体足以满足病人的需求
+强烈同意1
同意小预订4
——同意主要预订6
D -不同意主要预订7
D不同意小预订8
D +强烈不同意18
大多数的意见领袖强烈反对咳嗽病人支持团体足以满足病人的需求。缺乏关于慢性咳嗽patient-oriented信息。为了解决这个问题,欧洲肺脏基金会(精灵)团队已经创建了一个网站,增加病人的参与和传播CHS消息。60%的患者反应经历了中度到重度损害的人的生活质量。81%一个限制的活动他们想做的事情。91%感到厌倦或沮丧,因为他们的咳嗽One hundred.]。
通过改善咳嗽病人支持团体,很多管理问题,如新信息的传播,融资,管理病人流动,教育,医疗专业人员和病人,创建指南和协作,将促进。
讨论
有一个高度的共识意见领袖的概念,咳嗽过敏症是慢性咳嗽的病因学的大多数病人。CHS被认为是作为一个包罗万象的诊断,与不同表型与不同的演讲在个别病人。虽然有不同的理解和解释CHS的病因学和治疗,这显然是觉得有一个独特的实体描述大多数病人是有价值的。之前使用一个涵盖性术语已经被成功地应用于呼吸系统药物。慢性阻塞性肺病是一种有用的包罗万象的术语来描述患者的特点是气流梗阻但表现出不同的表型,如肺气肿和慢性支气管炎。CHS,慢性阻塞性肺病的诊断并不限制进一步探索不同方面的疾病,而是允许缩写的表达一个单一的统一特性(减少用力呼气量在1 s)。CHS与慢性阻塞性肺病的不同之处是,功能定义综合症,传入的过敏性气道神经,是难以衡量的。的吸入剂,如气溶胶的辣椒素或复杂的酸,对常规临床实践是不够具体。直到这样一个评估,临床特点历史提供了诊断框架。
在CHS,回流的经典的表型,哮喘和鼻炎都认可我们的意见领袖。嗜曙红细胞疾病、各种称为亚型的哮喘或形式的嗜酸性支气管炎,获得了压倒性的支持。识别这些症状呈现最治疗机会,因为针对辅助细胞治疗2型炎症被认为是最优策略。不幸的是,在这个调查的专家意见引起外,这些常常被视为唯一的表型引起咳嗽,多昂贵的和无效的处理规定。监测治疗试验口服强的松是否应该提倡嗜曙红细胞疾病的诊断测试多数支持的,但有一些意见领袖强烈反对。显然,这需要进一步的证据和其他非侵入性等措施F伊诺。针对当前和未来的治疗的疗效的嗜酸性粒细胞的炎症反应与其他形式的治疗咳嗽的缺乏,可能解释的热情诊断标签。
返流性疾病的病因学的CHS被发现更多的问题。有明显分歧的意见领袖的相对作用酸和non-acid回流和酸抑制剂治疗的疗效。工作组文献综述不支持当前的指导方针位置酸抑制疗法的试验应该在日常使用管理,特别是在那些没有消化系统症状。质子泵抑制剂的使用,只有在那些提倡显著的心痛。由于缺乏进一步的客观标准,认为,虽然non-acid回流是一个有吸引力的病原学的代理在知识的当前状态,它被认为是“证据不足”。
鼻炎显然是认定为慢性咳嗽的病因相关因素,但如何疾病的解剖区域不受迷走神经支配生产被认为是迷走神经介导的感觉还不清楚。这种混淆的协会和咳嗽的病因学鼻炎说明了北美和欧洲之间的意见分歧,咳嗽的性质。我们的意见领袖主要来自人的会员和支持协会的鼻炎和咳嗽,但分裂的病原学的链接。使用CHS的总称,包括患者突出rhinitic特性不推断疾病的起源。术语的使用上气道咳嗽综合征由美国胸科医师学会并推断出一个单独的实体对比的范式“统一气道”假说。喉过敏症的存在状态的CHS可能构成的许多鼻炎的症状,包括咳嗽。
慢性咳嗽的主要影响生活质量和高度相关的发病率是认可我们的意见领袖。人们也认识到,慢性咳嗽患者的需求被充分迎合。这个观点得到了精灵,最近的调查发现,88%的受访者表示,他们希望更多关于咳嗽的信息是可用的。最要求的信息是慢性咳嗽的治疗方法,更好的信息对慢性咳嗽是什么,和慢性咳嗽的原因。他们还想要更好的治疗和支持从医生,咳嗽中心位置和访问专家,专为慢性咳嗽治疗。虽然意见领袖显然接受了CHS的概念和理解这种情况的影响病人的生活,这并不能被翻译成资源来支持病人的分布。
有很多这类的调查中固有的局限性。主题是依赖于充足的文献调查,但更特别的解释结果。完全有可能,非常重要的问题仍没有人问。例如,性的问题是不被认为是重要的因为发表文献的缺乏,而最近的研究表明,有一个非常重要的过剩人口呈现女性的慢性咳嗽(101年]。有几个问卷发展的局限性。在经典的“神谕的”方法,进一步改进的问题与意见领袖进行。我们认为这个不合适给项目组的时间表操作下。可以认为这是不必要的,因为这个调查的目的是引起态度的信息一个新概念,而不是建立在一个公认的地区目前的临床实践。显然这是一个小样本大小,但有一个惊人的一致意见的大多数问题,也反映了工作组文献综述。唯一的共识的主要差异是在鼻炎的作用作为一种病原学的代理在慢性咳嗽和质子泵抑制剂治疗的疗效reflux-associated咳嗽。这两个问题反映真正的差距的观点在文学,而不是我们的样本量相对较小。可以这样说,我们的意见领袖并不能反映真实的了解慢性咳嗽的专家意见。然而,面板选择从个人与大量的临床和研究相关代表全球呼吸专业和实践经验。 As an ERS Task Force, respiratory opinion was canvassed and it is acknowledged that other clinical specialties treating patients with CHS may have different opinions. Future efforts may need to be directed to other healthcare professionals dealing with patients suffering from chronic cough. However, provided the limitations of this exercise are recognised, we believe that this survey has revealed a high degree of acceptance of CHS as a clinical entity, valuable in the diagnosis of, management of and communication with the patient with chronic cough.
工作组建议进一步努力研究,在基础和临床两个层面,咳嗽的病因和诊断途径进一步应考虑现在支持在这一领域管理和治疗措施,因素显然是同意的关键意见领袖参与了这项研究。
脚注
社论评论看1103页。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年12月15日。
- 接受2014年5月8日。
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