文摘
的预后价值原降钙素(PCT)水平来预测死亡率和其他不良事件在社区获得性肺炎(CAP)是未定义的。
我们评估了PCT的性能总体来说,分层分为四个预定义的原降钙素层(0.25 < 0.1、0.1 - -0.25 > -0.5,> 0.5μg·L−1)和分层因肺炎严重程度指数(PSI)和抑制- 65(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)风险类预测全因死亡率和不良事件后续30天内925年盖的病人。
接受者操作特性曲线,最初的PCT水平仅适度死亡率预测执行(曲线下的面积(AUC) 0.60)并没有改善临床风险评分。后续测量在天3、5和7显示更好的预测性能(auc 0.61、0.68和0.73)。不良事件的预测,AUC为0.66和PCT显著改善了PSI(从0.67到0.71)和抑制- 65(从0.64到0.70)。在kaplan meier曲线,PCT显著层分离患者在PSI和抑制- 65为不良事件风险类预测,而不是死亡。重新分类分析证实了PCT不良事件预测的附加价值,而不是死亡。
初始PCT水平只提供温和的预后信息有关的死亡率风险并没有改善临床风险评分。然而,PCT是有用的在后续和不良事件的预测,从而提高了PSI和CURB65分数。
评估疾病严重程度和预测结果的先决条件充足的医疗资源配置和治疗选择在社区获得性肺炎(CAP)的管理。这包括决定医院或重症监护,积极的抗生素治疗和评估的诊断检查、路由早期放电。优化和减少不必要的住院率,专业组织开发了预测规则和指导方针,分层传播限制基于患者死亡率的风险预测1,2。肺炎严重程度指数(PSI)是一种有效的评分系统,在一个两步算法评估死亡的风险3。开发工具来识别病人死亡的风险较低3。然而,复杂和强烈依赖于年龄,限制其总体实施常规护理。越复杂的CURB65(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸频率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)得分,关注五个预测因子4。这一点更容易计算,但稍微差预后的准确性。两个分数验证的预测死亡率,和他们的能力来预测其他CAP-associated不良结果是无效的。临床使用分数都有局限性,包括实用性、刻度错误的风险,只有温和的敏感性和特异性,导致住院的病人在门诊治疗将是可取的5。因此,额外的风险因素和预后生物标志物可能提高预后这些建立风险分数限制病人的性能。
先前的研究调查潜在的预后原降钙素(PCT)死亡率的预测6。而研究重症监护室(ICU)设置7,8在高危患者9展示了PCT的预测精度高,结果研究急诊科(ED)严重程度较低的患者并没有显示一致的结果吗9- - - - - -11。德国的一项研究能力的网络社区获得性肺炎(CAPNETZ)最近发现PCT水平入院时改善预后crb的性能- 65(混乱,呼吸速率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)的分数11。然而,一个大帽总部研究发现只有一个温和的添加剂PCT的价值相比,PSI和抑制- 65的分数12。
本研究的目的是验证这些先前的发现在一个大的定义良好的群帽患者参与多中心Procalcitonin-Guided抗生素治疗和住院患者下呼吸道感染(ProHOSP)研究13,评估预后的潜在的初始和串行PCT水平预测死亡率和其他不良事件。
方法
研究设计和设置
作为一个预定义的辅助项目,我们使用临床数据和PCT水平限制参与多中心ProHOSP研究的患者13。的设计ProHOSP详细研究报告13。短暂,从2006年10月到2008年3月,共有1359个连续的患者假定下呼吸道感染(下呼吸道感染)从六个不同的医院位于瑞士北部包括;925例确诊的帽,其余病人患有慢性阻塞性肺疾病恶化和急性支气管炎。患者被随机分配到干预组,指导抗生素疗法是基于PCT截止范围,或一个标准组,指导抗生素疗法是基于PCT的实施指南建议没有知识。这项研究的主要终点是比较不利的风险医疗结果后30天内艾德承认PCT指导相比,标准的建议。一个预定义的次级终点是PCT限制患者的预后潜力进行调查。
选择的参与者
病人> 18岁的年龄与一个可疑的下呼吸道感染的主要诊断入院时都有资格ProHOSP研究。按照指南,下呼吸道感染定义的存在至少一个呼吸道症状(咳嗽,吐痰,呼吸困难,tachypnoea或肋膜炎的疼痛)+至少一个发现在听诊(罗音或劈拍声),或一个感染的迹象(核心体温> 38.0°C,瑟瑟发抖,白细胞计数> 1×1010细胞·L−1或< 4×109细胞·L−1)独立于抗生素预处理。帽被定义为一个新的渗透在胸部1,14。患者入院时的检查的ED主治医师执照内科专家监督。标准化的基线评估包括病史、临床检查、实验室测试和胸部x线摄影。对所有患者帽,PSI和抑制- 65分数计算入院时所描述的地方3,4。研究协议是所有当地伦理委员会批准,并从所有参与者得到书面知情同意。
PCT测定
PCT测定高度敏感,时间分辨放大穴状化合物发射技术试验(PCT Kryptor®;勃拉姆斯AG, Hennigsdorf,德国)。测定的检出限0.02μg·L−1和功能测定灵敏度0.06μg·L−1,即。3-10-fold超过正常的平均值。
研究终端
这一分析的主要终点是全因死亡率随机后30天内;二级终端不良事件,定义为死亡、入住ICU或任何特定疾病的并发症(包括积脓症、脓肿、急性呼吸窘迫综合征)30天内。评估结果由一个独立的安全标准化和监控,监控板,组成的三个肺病学专家,传染病和重症监护医学ProHOSP协议的一部分13。结果是评估在医院呆在天3、5和7,在出院,通过结构化的电话采访在30天盲医学生。如果患者表示任何并发症或出院后还是无法提供足够的信息,面试官被迫联系治疗全科医生或医院接收通知的处方,或者医院转移或放电的信的副本。
统计分析
首先,我们评估预后的准确性初始PCT水平预测中小终端通过绘制接收机操作characterstic曲线(ROC)。ROC曲线下的面积(AUC)是一个总结的衡量标准和截断点的选择。我们报告的敏感性、特异性和阳性和阴性似然比率在不同的截止点。然后,我们评估是否PCT显著增加在四PCT截止范围(< 0.1、0.1 - -0.25 > 0.25 - -0.50和0.50 >μg·L−1)与克鲁斯卡尔-沃利斯单向方差分析对多组比较。之所以选择这些的否决,因为他们是临床抗生素管理算法的基础15。
其次,我们测试是否PCT改善PSI的性能和抑制- 65分数通过比较ROC曲线联合逻辑回归的PCT和每个风险得分ROC曲线仅局限于分数。因此,分数作为PSI类(1 - 5)和抑制- 65类(1 - 5)到模型中。我们还策划kaplan meier生存曲线,整体和分层患者通过PCT截止点先天的PSI和抑制- 65风险类别;因此,低风险病人定义为ψ类》和CURB65类0 - 1,和高危病人定义为ψ类IV-V和抑制- 65类2 - 5。我们测试了PCT层之间的差异与日志等级测试的趋势。
调查的潜在临床效用增加PCT临床风险分数,我们进一步计算Pencina提出的重新分类表et al。16。估计有意义先天的风险类别,我们预测概率用于30天死亡率从原始PSI和抑制- 65军团3,4,17。不良事件的预测,我们使用了预测风险,目前的研究中,ψ和抑制- 65类。
最后,我们分析了后续PCT测定值,通过绘制原油和不同初始水平上承认,第三天,在幸存者和nonsurvivors 5和7的值。
所有测试双尾和p值< 0.05被认为是显示统计学意义。所有计算都使用占据执行9.2(美国StataCorp、大学城、TX)。
结果
患者人群
总共有925人确诊的帽子被包括在分析中。在一个病人,最初的PCT是不可用的。病人的平均年龄研究招生的时候是73岁,41%为女性。患者的数量上限的6个参与中心122 - 210不等。大约50%的患者被列为高风险PSI得分(类IV-V)和抑制- 65分(类2 - 5)。
总体而言,14.5%的患者经历了不良事件后30天内包容,包括死亡(5.4%)和入住ICU (9.0%)。针对疾病的并发症发生在3.4%,都积脓症。值得注意的是,30个病人有一个以上的不良事件,尤其是入住ICU和积脓症(n = 12),和入住ICU和随后的死亡(n = 15)。在所有限制患者在基线特征表1。
预后PCT预测结果的准确性
Nonsurvivors中间PCT水平有了显著提高入院时相比,幸存者(0.83μg·L−1(四分位范围(差)0.30 - -5.67μg·L−1)与0.44μg·L−1(差0.15 - -2.63μg·L−1);p = 0.02)。这也是对患者不良事件相比,患者没有不良事件(1.30μg·L−1(差0.38 - -7.47μg·L−1)与0.39μg·L−1(0.14 - -2.2μg·L−1);p < 0.001)。当患者根据初始PCT水平,12.7,24.2,14.6和48.5%的人在PCT层< 0.1、0.1 - -0.25 > 0.25 - -0.5和0.5 >μg·L−1。任何不良事件的风险,并入住ICU强烈增加更高的PCT层(图1);并没有显著增加的死亡和疾病相关的并发症。
ROC曲线分析预测的30天死亡率、初始PCT的AUC 0.60, PSI相比明显降低,抑制- 65分数(表2)。当结合PCT和每一个两个风险得分在逻辑回归模型中,PCT并没有显著改善死亡率两个分数的预测。预测不良事件,初始PCT水平的AUC 0.66,这是在PSI (AUC 0.67)和抑制- 65 0.64 (AUC)得分。结合PCT的每一个成绩显著改善其预后预测不良事件的能力。入住ICU的预测,PCT的范围是在成绩和显著提高他们的预测能力。峰值PCT水平明显高于auc ICU预测相比,两个分数。针对疾病的并发症的预测,初始和峰值PCT显著提高准确性和PSI和抑制- 65的分数,和初始PCT水平显著提高分数。
表3显示敏感性、特异性和积极的和消极的可能性比不同的PCT截止值总体上,和在低收入和高风险PSI的病人。值得注意的是,在高危患者,PCT敏感性和特异性较低死亡率预测在不同的否决而预测不良结果。
死亡和不良事件在不同的PCT截止范围
图2显示kaplan meier曲线根据不同PCT层整体(上图)中,ψ低收入(中间面板)和高危患者(下图)。总的来说,病人在最低的两个PCT层相比有较低的死亡率更高的层(p = 0.05)。然而,在PSI低收入和高危患者的一组中,PCT层没有明显不同的病人。关于不良事件总体而言,风险大大增加了三倍,从最低的6% PCT层最高的19%层(p < 0.001)。PCT层充分分离的患者和没有不良事件在低风险患者(p = 0.01),但不是在高危患者(p = 0.07)。
相同的分析低收入和高风险的抑制- 65分类表明,PCT显著分开,没有不良事件在低收入患者(p < 0.001)和高风险(p = 0.006)抑制- 65类;然而,死亡率没有明显分离(p = 0.27和0.79)(见在线补充图1)。
净重新分类的改进
我们计算样本重新分类为幸存者和nonsurvivors行为,和病人或没有经历一个不良事件。死亡率预测、重新分类表表明,PCT的改善风险预测nonsurvivor PSI的唯一。不良事件预测,12例不良事件的患者分类更准确的组合模型PCT和PSI与PSI。表4显示了不良事件的患者分类的重新分类表和PSI得分(垂直)的组合模型与PSI得分和PCT水平(水平)。
重复控制的分析- 65 PSI的分数而不是显示类似的结果。只有一个nonsurvivor和21患者不良事件,重新分类更准确的模型与PCT时使用。
后续PCT测量
图3显示绝对PCT水平和相对变化承认在天3,5,7,幸存者和nonsurvivors进行比较。Nonsurvivors显著增加了PCT浓度在每一个后续的日子与幸存者。在分析相对入学PCT浓度之间的变化和天3、5和7,nonsurvivors有一个小相对增加3天,而幸存者减少进入第三天。同样,nonsurvivors大大减少明显减少了nonsurvivors相比在5至7天。ROC分析显示auc歧视PCT的幸存者从nonsurvivors天3、5和7为0.61 (95% CI 0.51 - -0.70), 0.68 (95% CI 0.59 - -0.77)和0.73 (95% CI 0.64 - -0.84),分别。
患者的不良事件,PCT显著增加在所有后续天每个比较(p < 0.01),而对病人没有不良事件。auc为歧视的患者和没有不良事件天3、5和7分别为0.67 (95% CI 0.61 - -0.72), 0.71 (95% CI 0.65 - -0.76)和0.68 (95% CI 0.62 - -0.74),分别。
讨论
在这种大规模、多中心的研究,明确的限制病人,PCT水平入院时只有一个温和的预后预测能力30天死亡率,并没有显著改善PSI和抑制- 65的分数,结合逻辑回归分析和重新分类表。然而,跟进PCT测量显示更好的预测性能。此外,我们发现,PCT显著预测CAP-associated严重不良事件,从而改善PSI的准确性以及抑制- 65的分数。
PCT已经成为一个诊断生物标记估计需要立即抗生素治疗细菌感染的可能性在帽和怀疑败血症。临床试验从不同的设置,不同的国家建立了PCT可以安全地用于决定启动和抗生素治疗时间,从而抵消抗生素过度使用和产生的副作用和新兴细菌multi-resistance的风险18- - - - - -22。然而,PCT的预后价值尚不明朗。詹森et al。7发现,在加护病房设置,高最大PCT水平和PCT增加1天是90天的全因死亡率的独立预测指标。我们最近发现了一个预测精度高的初始和串行PCT水平的患者军团菌帽的预测死亡率和入住ICU的必要性9。从德国CAPNETZ报道的一项研究预测精度高的PCT AUC的预测死亡率0.80在混合和门诊11。这些研究结果相比,二次分析的遗传和脓毒症的炎症标记物(GenIMS)队列报告只有温和的附加价值的PCT相比PSI和抑制- 65的分数12。在这项研究中,PCT水平低的< 0.1μg·L−1排除死亡帽甚至在高危患者,根据临床评估分数。最后,西班牙的一项研究发现,c反应蛋白,但不是PCT或白细胞介素,改善临床分数死亡率的预测23。我们的数据不支持使用承认PCT死亡率预测的帽子,因为最初的PCT本身只有一个温和的预后价值,不提高PSI和抑制- 65的分数。事实上,PCT水平低的患者仍有致命的结果在我们的研究可能会有很多不同的原因。首先,我们评估全因死亡率,有些病人可能死于严重感染的缺席,因为先进的年龄和严重的并发症。PSI分数在很大程度上是age-driven合并并发症,从而增加其性能预测在30天随访所有原因的死亡率。其次,死亡发生同样在30天随访。因此有可能是继发性并发症或病情加重最初简单的帽子可能是错过了最初的PCT测定。它曾被建议串行PCT测定可能有助于评估解决帽。梅内德斯et al。24报道,减少PCT水平72 h除了临床标准改进的预测没有严重的并发症。同样,另一个西班牙的研究发现,高后续PCT浓度与发展有关的并发症和死亡25。试验证实了这些发现和显示,后续测量PCT改善其预后的准确性,特别是对于死亡率的预测:nonsurvivors显示不同的动能与幸存者相比,相对增加的PCT水平从第0天到第三天,PCT和更少的明显减少。因此,基于我们的研究结果和先前的研究,更有助于考虑PCT水平上限的动力,而不是依赖于初始水平。
我们发现高预测预后的准确性PCT的CAP-associated严重不良事件,尤其是需要入住ICU和疾病相关的并发症。因此,PCT有着相似的预测精度比PSI和抑制- 65分数,和改进他们的歧视性的逻辑回归模型和临床能力重新分类分析。戴帽ICU住院患者主要是相关的严重脓毒症和需要早期复苏或呼吸衰竭由于严重的帽子,一个人可能认为死亡是一个更客观的结果和结果ICU住院或特定疾病并发症容易interobserver可变性。然而,ProHOSP中的研究中,我们提供了指导方针13入住ICU和积脓症的诊断,结果都是由一个独立监测委员会评估。Nonmortality端点戴帽可能是特别重要的在评估工具指导site-of-care决策。PSI和抑制- 65分数开发预测短期死亡率、预后为nonmortality端点精度较低,因此,不足为奇。分数可能低估了并发症的风险,尤其是在年轻的严重疾病患者。黄et al。12报道,添加PCT的评估高危患者显著提高的能力排除死亡的可能性。我们发现这是真的为其他CAP-associated并发症。相反,我们发现高PCT水平指向更高的不良事件的风险在低风险的PSI或抑制- 65病人。
这项研究有一定的局限性。排除痴呆患者,免疫抑制,同时感染,静脉注射吸毒传播的限制了其generalisability活跃。我们使用30天的全因死亡率,符合原PSI和抑制- 65报告3,4,PCT可能会表现得更好如果sepsis-related死亡率被认为是。我们之前发现高正相关的PCT和阳性血培养结果26,但由于样本量有限,我们没有评估PCT执行子组的微生物确认帽的病人。我们使用入住ICU的端点和适应症入住ICU医生之间可能会有所不同,医院和国家。重要的是,本研究观察设计,不能解决PCT测定是否会改善不良事件的风险分数预测在临床实践中也添加PCT临床分数是否划算。一些简单的解决患者在医院设置可以开发并发症如果门诊治疗选择。因此,前瞻性干预研究需要进行调查PCT是否真的增加了有用的预后信息,从而,提高患者的日常临床管理。
总之,这项研究证实了PCT的预测价值结合PSI或抑制- 65关于严重不良事件在成人帽的病人,和更少的死亡率的预测。未来的研究必须解决添加PCT风险分数是否能在临床实践中提高他们的安全实现。
确认
我们感谢安全监测委员会的数据,即美联社Perruchoud, S。Harbarth和。一个zzola, for continuous supervision of this trial, and all local physicians, the nursing staff, the patients and their relatives who participated in this study. Especially, we thank the staff of the ED, medical clinics and central laboratories of the University Hospital Basel (Basel, Switzerland), the Cantonal Hospitals Liestal, Aarau, Luzern and Muensterlingen and the “Buergerspital” Solothurn (all Switzerland) for their very helpful assistance, patience and technical support. We thank other members of the Procalcitonin Guided Antibiotic Therapy and Hospitalisation in Patients with Lower Respiratory Tract Infections (ProHOSP) Study Group for their important help during the study.
ProHOSP研究小组包括下列人员:席尔德,k . Regez r·博萨尔特m . Wolbers c·布卢姆s Neidert H.C.机械舞,f·穆勒,j . Haeuptle r . Zarbosky r . Fiumefreddo m·维兰德c . Nusbaumer a基督,r . Bingisser和k·施奈德(瑞士巴塞尔大学医院,巴塞尔)r . Thomann r . Schoenenberger和r . Luginbuehl(所有Buergerspital门、门、瑞士);t·弗里克,锄头,m . Krause i Lambinon和m . Zueger(所有Kantonsspital Muensterlingen, Muensterlingen,瑞士);c . Henzen和诉盐水(Kantonsspital卢塞恩,卢塞恩,瑞士);t .布雷根茨d . Conen Huber和乔迪Staehelin(所有Kantonsspital阿劳,阿劳,瑞士);和c Falconnier和c Bruehlhardt (Kantonsspital Liestal, Liestal,瑞士)。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
感兴趣的语句
语句对p . Schuetz m . Christ-Crain和b·穆勒可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2010年3月5日。
- 接受2010年6月14日。
- ©2011人队