文摘
养老院获得性肺炎(NHAP)被认为是临床与社区获得性肺炎(CAP)的不同。这个观察,基于研究主要在北美,可能不是相关的国家有不同的医疗体系。
作者描述一个18个月的前瞻性队列研究的437名患者住院帽,其中40(9%)来自疗养院。详细的在一个子集进行微生物实验的患者在12个月。
NHAP患者不太可能有一个排痰性咳嗽(比值比(或)0.4,p = 0.02)或肋膜炎的痛苦(或0.1,p = 0.03),但他们更有可能混淆(或2.6,p < 0.001)。他们贫穷的功能状态(p < 0.001)和更严重的疾病(p = 0.03)。死亡率高于上限(53%与13%),但这主要是由于之前的功能状态(功能状态或0.5,调整后)。病原体被确定在68%的22 NHAP 44匹配限制病人的80%。链球菌引起的肺炎是最常见(55% NHAP, 43%上限)。非典型病原体,肠道革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌是不常见的。
总之,功能状态差异占养老院获得性肺炎的死亡率上升相比,社区获得性肺炎。涉及的病菌是相似的。没有理由改变经验性抗生素是明显的选择。
本研究从赫斯特马里恩Roussel研究给予支持。
养老院获得性肺炎(NHAP)是长期护理患者死亡的主要原因,转移到医院最常见的原因之一,它占2 - 18%的病人住院肺炎1- - - - - -3。
NHAP一直被视为不同于社区获得性肺炎(CAP)也更高的死亡率和不同的病因学,一些研究报告感染肠道革兰氏阴性杆菌(EGNB)和金黄色葡萄球菌在NHAP更常见4- - - - - -6。相比与帽,老年人NHAP患者被发现水平的依赖增加,脑血管疾病、疾病严重程度和死亡率。没有医疗过程的差异,包括从住院到抗生素管理报告;尽管患者机械通气率较低NHAP在一项研究中4,7。基于这些发现,不同的抗生素策略一直主张NHAP患者8。然而,大多数发表的研究来自北美,在养老院设施明显不同的诊断和治疗能力和管理政策9- - - - - -11。因此,它不太可能,他们代表了英国和欧洲其他国家的情况,在没有NHAP的研究报道。
目前的前瞻性群组研究比较住院病人的临床特征和结果在英国NHAP和帽。
方法
本研究经医院伦理委员会批准,并由诺丁汉市立医院(NCH) 10月4日,1998 - 2000年3月31日。这家医院股票同样与另一个医院的所有紧急在诺丁汉区成人住院。没有其他急性保健设施在诺丁汉老年病人需要住院治疗。连续成年人年龄≥16岁承认诊断帽的前瞻性研究和标准化的临床资料和调查得到承认。帽被定义为急性疾病的存在与以下⪕21天时间。1)下呼吸道感染的特点包括:两个或两个以上新的或增加咳嗽、吐痰,气短、气急、胸痛、胸部检查新焦点或扩散的迹象;和一个或多个宪法症状包括发热、困惑、出汗、头痛、疼痛、喉咙痛或鼻炎。2)在承认胸部x光射线阴影与感染,既不存在也不一致的另一个原因。3)由主治医生用抗生素治疗肺炎。患者被排除在外,肺炎住院的主要原因,预计终端事件或远端支气管阻塞(如。从肺癌)。肺结核患者和人类免疫缺陷病毒(HIV)被排除在外,是病人在医院前面的10天内,是免疫力低下(≥6个月内接受化疗药物比相当于强的松10毫克每日入学前≥3个月)或以前进入学习。共病被定义为下列条件的存在,正在积极医疗监督或接受治疗的病人的住院的时候:慢性肺病、心脏病(缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、心房纤颤),脑血管疾病(包括以前的瞬态缺血性发作)、认知障碍、糖尿病、慢性肝病、慢性肾脏疾病和炎症性风湿病疾病(osteoarthiritis除外)。精神混乱被定义为一个简短智力测验得分⪕8。严重疾病入院评估使用修改后的英国胸协会(主战坦克)预测规则和肺炎严重程度指数(PSI)12,13。病人从疗养院NHAP肺炎被认为是。所有病人入院后24小时内由研究人员确认输入标准和知情同意。发病前的功能状态在10月3日后所有患者承认,1999年是由病历使用欧洲合作肿瘤组(ECOG)功能状态的规模和Barthel指数。病人报告流感和肺炎球菌疫苗接种的地位也被记录下来。
病因学调查
全面的微生物进行了调查在所有患者承认帽之间的10月4日,1998年10月3日,1999年。详细报告14。简而言之,痰液样本,血液和尿液收集入院后24小时内和康复的血清学进一步样本收集4 - 6周后出院。调查包括痰执行文化、血培养、补体结合抗体检测支原体,衣原体,问发烧、流感A和B,呼吸道合胞病毒和腺病毒,immunofluorescent抗体检测(使用形式化的卵黄囊抗原军团菌pneumophilia血清组1)为军团菌抗体血清学测试流感嗜血杆菌,莫拉克斯氏菌属复活,链球菌引起的肺炎和衣原体肺炎、肺炎球菌抗原检测在痰液逆流免疫电泳(CIE)和肺炎球菌和军团菌抗原检测尿液的商业工具(Binax-NOW;Binax, Inc .,波特兰,我,美国)。为了比较微生物病原体的光谱与NHAP和帽考虑季节性和预期更高频率的非典型病原体的病人年龄< 75岁14NHAP患者承认,1998年10月4日- 10月3日,1999年与两个控制帽。控制来自患者承认限制在2个月内情况和匹配的年龄(5岁)和性。
统计分析
卡方测试是用于比较分类变量。多变量分析是由逐步逻辑回归。对年龄进行调整先天的在所有的分析。疾病严重程度调整作为一个二进制变量都使用了PSI(90年的阈值来区分低和高危人群)和主战坦克的规则。调整功能状态进行利用ECOG的1或2表示良好的性能状态相比,水平3和4,和Barthel⪕15分来描述有限的自我保健能力15。结果表示为年龄调整优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)和假定值,以p < 0.05为统计显著性水平。根据“静脉注射抗生素治疗时间计算注射。抗生素的日子”(1”注射。抗生素的一天”= 1天的等效标准注射。剂量如。三个剂量的注射。头孢呋辛四个剂量的注射。红霉素)。
结果
437患者承认帽,NHAP 40 (9%)。岁意味着±sd NHAP患者相比,65.5±80.6±9.6年19岁患者帽(p < 0.001)。有趋势更NHAP患者有一个或多个共病的疾病(90%),而患者帽(75%)(p = 0.06)。底层痴呆(或8.2,95%可信区间3.4 - -19.5,p < 0.001)和脑血管疾病(或3.7,95%可信区间1.7 - -7.9,p < 0.001)患者中更常见NHAP(表1所示⇓)。功能状态,以154年149例患者使用Barthel指数和利用ECOG性能状态,显著低于NHAP患者(p < 0.001)。
症状表现
没有症状表现在三组之间的差异除了NHAP患者不太可能有一个排痰性咳嗽(或0.4,95%可信区间0.2 - -0.9,p = 0.02),因胸痛(或0.1,95%可信区间0.01 - -0.8,p = 0.03)(表2所示⇓)。比例的患者报告发烧或呈现“腿”是类似的。患者入院,NHAP收缩压较低,患者尿素和降低血清白蛋白水平高于上限(表3所示⇓)。精神混乱NHAP患者经常被发现(或3.9,95%可信区间1.9 - -7.9,p < 0.001)。
病因学
详细的微生物进行了测试在22个NHAP患者和44控制(CAP)超过一年。NHAP,患者的痰样本得到7(32%)、血液文化16(73%)、血清的血清学17(77%)和尿抗原检测在13个(59%)。相应的数据控制28 (64%)、36 (82%),43 (98%),39 (89%)。病原体中检测出50 66名患者(77%),最常见的肺炎链球菌;12(55%)例,19(43%)控制(p = 0.38)。除了c .肺炎(4例,7个控制),很少发现非典型病原体(表4所示⇓)。没有发现和EGNB金黄色葡萄球菌被发现在一个控制。甲型流感感染控制和没有病例的32%。流感免疫速率在66患者详细的微生物测试为45%(10例)病例和36%(16例)控制。
治疗
NHAP患者更有可能获得实证静脉注射抗生素(93%作为初始治疗vs74%,或3.9,95%可信区间1.1 - -13.1,p = 0.03),然而,对于患者接受注射。抗生素,治疗组之间没有不同的平均持续时间(表5所示⇓)。静脉注射头孢呋辛是最常用的抗生素帽NHAP(85%和69%),并结合一个大环内酯物NHAP患者17例(43%)比169年(43%)患者帽。四个NHAP和9帽识别患者感染非典型病原体,两个和四个病人,分别得到足够的经验抗生素。所有六个病人活了下来。
没有NHAP病人住进了重症监护病房(ICU)患者20例(5%)相比,帽。
严重程度评估和死亡率
NHAP与更严重的肺炎,评估是否根据主战坦克规则(p = 0.03)或PSI (p < 0.001),把更高的死亡率与帽(53%与13.4%)。协会与死亡率显著增加NHAP年龄调整后,入住ICU和疾病严重程度(PSI) (95% CI 1.1 - -5.0或2.3。p = 0.03),但没有明显的调整后功能状态(ECOG)(或0.5,95%可信区间0.1 - -2.1,p = 0.4)。结果没有区别使用Barthel指数(数据未显示)。
在多变量分析包括年龄、疾病严重程度(PSI),入住ICU和功能状态(ECOG),后者被发现与死亡率(或4.0独立相关。95%可信区间1.3 - -12.0。p = 0.01)。当上面的分析只局限于那些帽(n = 397),患者功能状态(ECOG) 4.6(或保持一个独立的预后因素。95%可信区间1.3 - -16.8。p = 0.02)。
讨论
这是第一次在英国NHAP报告。这表明患者NHAP有很高的死亡率,但感染的病原学与病人的社区。
NHAP被发现相对少见,仅占9%的所有限制病人一段时颁发新加坡莱佛士学院集团与两个大医院共享同样急性照顾城市人口700000。然而,目前的研究提供了新的信息与英国和其他类似的医疗系统,这是重要的高死亡率(53%)住院病人中发现的。
提出临床特征
NHAP患者更有可能给医院的精神混乱,低血清白蛋白和严重肺炎,但不太可能排痰性咳嗽,呼吸困难,肋膜炎的胸痛患者相比,帽。NHAP患者的呼吸道症状的低水平没有明显调整后精神混乱(数据未显示),这表明召回受损症状的病人或工作人员在一个机构,而不是当家庭成员住在家里,是主要的解释。
它认识到,老年患者与帽礼物不太特定的症状与年轻患者相比。缺乏一个发热的反应,“腿”和困惑都在这些老年患者常见的演示模式16。对老人帽的研究报告上的心理困惑承认在17 - 45%的病人6,17- - - - - -20.,类似于描述与肺炎患者在长期护理设施(21 - 50%)4,21,22。上和布兰查德4指出一个无意义的趋势更NHAP患者帽(50%的患者相比,显示混乱与35%)4。本研究扩展和证实了这种联系。
较低的患者中血清白蛋白NHAP很有趣。上和布兰查德4发现了类似的现象。尽管只有24%的血清白蛋白测定NHAP患者的研究4。增加促炎细胞因子在急性感染是一种解释观察到的低白蛋白水平23。这些病人的营养状况的程度之前,肺炎的发生导致了低白蛋白水平入院时是未知的。这可能是重要的证据,从流行病学研究描述协会血清白蛋白水平较低的局限性在日常生活活动,养老院居住,贫穷的健康和死亡率增加24,25。
病因学
证据被发现肺炎链球菌只有不到一半的患者感染NHAP,类似于患者承认帽。研究报道NHAP相差甚的病因学诊断测试使用的范围和主要病原体识别,与EGNB 0 - 55%,金黄色葡萄球菌在0 - 33%的病人。足够的痰样本一般都很难获得;约有三分之一的患者的平均获得10。此外,痰培养结果很难解释与EGNB上呼吸道殖民的存在,它可以发生在多达50%的养老院居民和可能导致的高估NHAP EGNB的贡献26。本研究的痰采样率与其他研究。此外,结合文化、血清学和抗原检测技术使用和病原体被发现在68%的情况下,80%的控制。因此,认为目前的结果很可能是代表。这一发现的感染c .肺炎NHAP的18%和16%的上限患者成人帽,与其他研究是一致的c .肺炎已经涉及到10 - 18%的病例吗27,28。这可以与最近的一份报告来自加拿大c .肺炎养老院居民感染44 - 68%,表明环境的流行焦点29日。利率的增加流感感染控制是难以解释流感免疫率两组中是相似的。它可能与减少暴露于潜在感染者在护理之家,与游客接触和低一个活跃的疫苗接种政策养老院的工作人员。没有数据是可用的。
养老院的获得是肺炎与死亡率增加有关吗?
NHAP可以确认为一个独立的预后不良因素调整后疾病严重程度,但当调整的功能状态。这是一个重要的区别,表明贫穷功能状态的主要因素,解释了高死亡率相比NHAP帽子。它可能认为,患者的病前贫困功能状态NHAP入住ICU的负面影响决策和导致死亡率增加观察在这一组。因此,调整入住ICU是包括在多变量分析中。即使ICU NHAP入学率10%病人和一个保守的估计只有20%的ICU死亡率在这些患者中,总体死亡率NHAP仍会有45%(18例)。因此,不太可能入住ICU的差异率仅占调查结果。测量时,功能状态一直是相关的短期和长期死亡率的研究长期护理设施4,9。提出的数据表明,功能状态是一个重要的肺炎死亡率的独立预测指标,除了疾病严重程度无论养老院居住状态。认知障碍,可怜的功能状态,养老院居住和肺炎的死亡率增加都是相互关联的30.。
影响管理
这些数据表明,经验性抗生素的选择患者住院NHAP在英国不应该不同于老年患者的帽子。功能状态出现重要作为额外的结果肺炎的危险因素。通常是在患者入院评估脑血管疾病包括中风,但不认为是疾病严重程度的一个重要衡量患者承认帽。增加升值记录功能状态和精神困惑的重要性作为戴帽严重性评估的一部分,尤其是在从疗养院的病人,是必要的。
研究的局限性
本研究基于医院和疗养院居民很可能看到和管理他们的全科医生是错过了,因为他们从来没有提到医院。病人到医院的比例从出版系列从9 - 51%不等,取决于各种临床和临床前的因素10。一般来说,患者更重病住院。然而,疗养院的病人大多数生病,谁被认为是不可能受益于更积极的治疗,可能不是指医院。在病原学的手臂现在的研究中,详细的进行微生物测试只有NHAP 22(60%)的患者。因此,小频率的差异病原体与NHAP与帽的可能性就不会被发现,缺乏EGNB发现可能是由于抽样不足不能被忽略。病原体NHAP这里描述可能的频谱,因此,最好是初步的,在一个更大的研究队列等待确认。
结论
疗养院住院治疗的病人获得性肺炎不太可能出现呼吸道症状,但更有可能显示比社区获得性肺炎患者心理困惑。养老院患者获得性肺炎的临床更严重的疾病相比,社区获得性肺炎的患者。涉及的病原体是相似的。与养老院相关的死亡率增加了肺炎相比,社区获得性肺炎的病前解释主要是由不同的功能状态,这是一个重要的预后因素,应评估所有患者住院肺炎。
确认
作者想感谢Binax捐赠链球菌引起的肺炎Binax-NOW抗原检测试剂盒。作者也特别感谢:t·博斯韦尔r .洞穴,j . Palfryman和团队的技术和医务人员在诺丁汉公共卫生实验室研究的奉献;m . Leinonen p Saikku和a . Jaakkola国家公共卫生研究所部门在奥卢,芬兰;t·哈里森在中央公共卫生实验室Colindale;d .玫瑰专家放射性诺丁汉城市医院和医生的支持让我们学习他们的病人。
- 收到了2001年1月12日。
- 接受2001年3月20日。
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