文摘
严重程度评估老年人社区获得性肺炎(CAP)可能不同与年轻患者相比。特别是,年龄本身不得在老年患者的预后意义。一个病例对照研究158例年龄≥75岁与帽进行确定因素与死亡率相关。
例来自所有患者年龄≥75岁上限1997年去世五医院mid-Trent地区的英国(诺丁汉城市医院,诺丁汉大学医院,Derby皇家医院,Derby城市综合医院和王山医院)。控制随机选择从幸存者也年龄≥75岁。与死亡率相关的因素被识别后对医疗casenotes和这些因素的贡献死亡率决定使用多元分析。
无发热、心动过速和胸片特性两国参与或积液在多变量分析独立与死亡率相关。英国胸学会(BTS)严重性规则是50%敏感,BTS 64%具体在预测死亡而修改规则显示敏感性67%,特异性58%。
年龄没有显著相关的死亡率在这组病人年龄≥75岁。同样,临床特征受雇于英国胸学会规则,即呼吸速率、舒张压和血液尿素,并不具有预后意义和规则本身表现不佳。修改后的英国胸社会统治表现得更好。
这项工作是由赫斯特马里恩Roussel(英国米德尔塞克斯中的)。
有超过四分之一的一百万集的社区获得性肺炎(CAP)每年在英国,包括病人年龄> 64岁的一半1。盖范围从5 - 18%的死亡率,老年患者有更高的死亡率2。在过去的20年,大量的研究已经检查戴帽的预后因素与死亡率相关。胸1982/1983的英国社会(BTS)多中心研究代表了第一次重大的努力在这个领域,增加呼吸速率,提高尿素和低血压不良预后因素一样重要3。然而,这项研究没有包括病人年龄> 74岁,现在有越来越多的证据表明,一组不同的预后因素可能在老年患者。尤其值得一提的是,最近的研究表明,年龄增加并不与老年人的死亡率相关4,5。不幸的是,这种研究规模小,没有进行大量的患者年龄≥75岁帽构成约40%的人口上限住院患者在英国(未发表的数据)。
病例对照研究中患者年龄≥75岁的上限进行确定与住院死亡率和获得相关的因素预后变量从而确定合适的阈值。
方法
成年人年龄≥75岁的年龄承认1997年1月1日——1997年12月31日英格兰五mid-Trent地区医院(诺丁汉城市医院,诺丁汉大学医院,Derby皇家医院,Derby城市综合医院和王的轧机医院)诊断的帽子从医院记录被确认。案件由病人在住院期间死亡。这些情况下形成研究报告的一部分6。分析,同等数量的控制来自一个随机样本的患者年龄≥75岁,他活了下来。所有实例中不止一次住院患者在研究期间内,只考虑第一集。帽被定义的阴影在承认胸片(CXR)符合感染,住院治疗肺炎和放电/死亡肺炎的诊断。病人出院前10天被排除在外的结核病患者,肺癌和人类免疫缺陷病毒(HIV)。免疫功能不全的患者,那些嗜中性白血球减少症或化疗,也被排除在外。口服类固醇治疗并不排斥的原因。伦理批准了当地所有医院的伦理委员会的参与。
病人的人口统计特征记录根据标准的问卷。共病疾病被定义为有共存的心脏衰竭、缺血性心脏病、高血压、心房纤颤、慢性肺部疾病、慢性肝病、慢性肾脏疾病、癌症、脑血管疾病,认知障碍,糖尿病和风湿病的障碍,排除osteoarthiritis,病人是在活跃的医疗监督下还是在住院接受治疗。数据,脉搏、血压、呼吸速率,住院的混乱和氧饱和度作为第一个入院后24小时内记录值。精神状态是正常的,除非另有记录在医学笔记。文档的混乱,一个智力测验分数≤8 10或迷失方向的人,时间和地点被接受作为证据入院的精神状态的改变。患者尿失禁的存在是基于历史记录的医学或护理人员。只有执行的调查结果入院后24小时内进行了研究。其中包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血细胞压积、尿素、肌酐、钠、钾、碱性磷酸酶、肝酶,白蛋白和脉搏血氧定量法。
统计分析
数据分析使用SPSS 8.0版windows(美国芝加哥,IL)。16个变量选择是基于证据的文献和其他研究的结果,并检查与死亡率。大多数的这些变量是连续分布,以避免任何假设关于这些变量之间的关系的形式死亡率,每个最初重新使用四分位数的否决四个层面因素。单变量的每个协会的合成变量死亡率被逻辑回归分析。评估测试差异统计学意义(二进制变量)或一种趋势在跨类别(类别变量)。
变量显著相关(p < 0.05),死亡率在单变量分析同时输入多个逻辑回归。连续变量recategorized到二进制因素,在适当的情况下,使用单变量的阈值由考试决定的优势比(或)。在提出的阈值分析不同于那些隐含在一个或多个现有的严重程度标准,改变阈值研究的影响。所有剩余的变量被测试一次,以确认他们的贡献多变量模型。多变量分析结果报告和95%置信区间和假定值,以p < 0.05为统计显著性水平。
结果
在1997年,1253年的主要放电诊断肺炎患者记录在研究五个医院,519(41%)人年龄≥75岁。114名(22%)患者的年龄≥75岁去世,78例(68%)符合研究标准的帽子。均值±sd病例年龄为83.8±5.4岁而平均数±标准差84.4±5.4年的78岁的控制。56例(72%)病例和55(71%)的控制有≥1共病的疾病。没有差别的病例数和控制≥3共病的疾病。
更多的病例护理或住房居民住院的时候(24(31%)例对照组14例(18%)相比)。然而,这种差异没有统计学意义。
的16个变量检查与死亡率的关系,七是重要的单变量分析(p < 0.05)。这些都是温度、脉搏、呼吸速率、血尿素、混乱和CXR变化表明胸腔积液或双边参与(表1和2⇓⇓)。阈值的连续变量与死亡率显著相关考试的基础上单变量或温度< 37°C,尿素≥14更易·l−1,呼吸速率> 24次·分钟−1和脉搏率≥95次·分钟−1。
这些变量都进入到一个多元逻辑回归模型以CXR更改为一个变量。只有温度< 37°C,脉冲≥95·分钟−1和CXR特性的积液或两国参与确定为死亡率的独立预测因子(表3所示⇓)。这三个因素中57%、62%和22%的病例分别为27%,37%和6%的控制。使用这些因素的组合预测死亡率要么缺乏敏感性和特异性取决于许多因素考虑(表4所示⇓)。使用截止值的温度≤37°C和脉冲≥100·分钟−1产生类似的结果。
同样,BTS BTS和修改规则虽然敏感性表现不好修改BTS规则(敏感性67%,特异性58%)比BTS规则(敏感性50%,特异性64%)(表5所示⇓)。
讨论
在这项研究中,患者年龄≥75岁,年龄本身没有确定为死亡率的独立预测指标。大多数研究调查严重预后因素在成人帽都涉及病人组与一个完整的年龄范围或一个年龄上限。这些研究为协会提供强有力的证据与死亡率年龄增加反映在对年龄的权重肺炎严重程度指数(PSI)提出的罚款et al。8。例如,当应用到这一研究中,绝大多数患者分层PSI风险类IV和V(分别为47%和49%的病例和44%和42%的控制),主要是由于年龄。
相比之下,在老年患者进行了专门的研究产生了冲突的结果对于老年协会和死亡率。孔蒂et al。9最近大在美国使用医疗保险数据库进行的回顾性研究的病人年龄≥65岁年龄≥85岁是一个独立的预后因子9。然而,整个队列的患者只有9%的死亡率;是与其他研究相比要低得多,死亡率在老年患者帽有14 - 33%不等吗5,10,11。相反,前瞻性研究帽的老人在欧洲进行的往往没有发现年龄和死亡率之间的联系4,5,10,11。目前的研究支持这一观点。这个观察一个可能的解释是在老年人口,越脆弱往往死于年轻,因此,年长的幸存者往往会更健康。支持可以在Horiuchi和Wilmoth找到12大型纵向研究的死亡率随着年龄的关系几十年两大人口群,一个瑞典和其他日本12。他们表明,所有原因的死亡率增加,随着年龄增长,直到75年岁左右的。此后,减速的死亡率。结论仍然成立时仅被认为死于肺炎。
目前的结果没有显示一个独立的共病的疾病对死亡率的影响。没有差别的存在或疾病的共病情况下相比,控制的程度。不幸的是,与其他研究比较受到缺乏一致的共病的疾病和困难分级的定义每一种疾病的严重程度。然而,现在至少有5个其他研究帽的老人,两个在重症监护病房,没有发现任何共病和死亡率之间的联系4,5,10,11,13。
呼吸率、血尿素和混乱没有发现独立与死亡联系在一起;的关键因素组成BTS死亡率严重程度评分。没有发热被发现是一个重要的预后因子证实了其他研究的发现只使用单变量分析10,14,15或少数患者11。没有感染的发热反应可能反映一个受损的免疫反应。老年病人已报告有抑郁对感染的免疫反应和可能特别屈服于传染病的风险16。
脉冲重复频率的值作为一个独立的预测死亡率帽最初被罚款et al。17。在他们的研究的所有年龄段的成人帽,≥125·分钟−1被用作截止电平而本研究确定的速度≥95·分钟吗−1表明高死亡风险的影响。这种差异的重要性截止值尚不清楚。心动过速是一种轻松和容易测量的临床症状,但非特异性发现受许多因素的影响。因此自己心动过速的临床意义,无论截止水平,不太明显的尽管它可能是有用的识别重症患者。
结果表明,双边CXR变化或存在积液是死亡率的预测。这一发现与其他研究报告是一致的5,18。在老年人特征往往是特异性的,CXR为临床医生提供了客观证据的感染的程度。因此虽然只有一小部分(22%)的病例CXR两国参与或积液的迹象,这可能是一个重要的和有价值的临床特征的评估疾病严重程度。
BTS BTS和修改规则在老年人中表现不佳。同样,大型孔蒂的回顾性研究et al。9而最近Ewig的前瞻性研究et al。19对168例≥65岁在德国,一个初级保健医院发现BTS规则的敏感性分别只有50.3%和65%9,19。BTS规则是源自1987年BTS多中心帽的研究只包括年龄在18 - 74岁的成年人3,20.,这或许并不令人意外,这条规则没有执行在老年患者。在尼尔的推导研究et al。7BTS,修改后的规则的敏感性为95%,特异性71%。这项研究没有一个年龄上限(18 - 97岁),但研究对象的平均年龄只有58岁。因此修改BTS规则不能被认为是充分评估在研究老年病人。验证和回顾性研究被认为是描述贫穷表现预测规则,并将部分解释结果相比,BTS BTS的前瞻性推导研究和修改规则。然而,目前的结果,与其他研究的证据,也表明这些预测规则年龄≥75岁的病人中表现的不是那么好。
尽管无热、心动过速和不良的存在CXR变化在住院的时候被发现独立与死亡率相关,这些特性的频率幸存者和nonsurvivors并不足以使他们使用不同的因素。这些患者的预后预测是困难的。针对广泛的预先存在的健康人群,从完全独立完成依赖,某种程度的健康状况可能是一个重要的元素在任何预后模型21。教训的专业肿瘤,在风险评估功能状态起着关键作用,可能应该测试和应用于老年患者22,23。
本研究的主要弱点是它的回顾性设计。因此,收集的一些数据是不完整的。在某些情况下,共病等疾病识别慢性阻塞性气道疾病可能仍未确诊的。但是没有理由期望这对研究结果有很大的影响和共病住院期间仍未确诊的不太可能是严重的。作者无法检查血液气体死亡结果的贡献只有35例和36控制血液气体测量记录。这反映了实践在许多英国的医院,只有测试血液气体如果觉得临床表示。根据可获得的数据,没有动脉血液中氧张力和死亡率之间的关联(p = 0.2)。随着案件的比例和控制缺失的数据是相似的,作者认为这个弱点不失效的结果。相反,在病例对照研究设计允许大量的情况下,从而减少虚假关联的问题引发的过度拟合的数据在多变量分析24。
结论
最后,患者年龄≥75岁,独立的社区获得性肺炎的死亡率被发现与没有发热、心动过速和胸片的特点两国参与或胸腔积液。没有临床特征受雇于英国胸社会规则的预后意义和规则本身表现不佳。年龄没有明显与死亡率相关。这组患者的管理决策应由临床判断和决定,因此,受年龄或独自使用胸英国社会的标准。
确认
作者想要感谢美国路易斯洞察力的统计的建议。
- 收到了2000年1月13日。
- 接受2000年4月13日。
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