文摘
肺部静脉阻塞疾病(PVOD),一种罕见的肺动脉高血压(PAH),需要组织学证据明确诊断;然而,肺活检在PAH不推荐。最近联合欧洲呼吸学会/欧洲心脏病188bet官网地址学会指南表明,非匹配灌注通气/灌注缺陷(V′/问′)在PAH患者建议PVOD肺扫描。我们研究的目的是评估V′/问′肺扫描在一个大群PVOD和特发性或遗传PAH患者。
V′/问′肺扫描70例特发性或遗传的多环芳烃和56例确诊或高度可能PVOD综述了双盲的方式。
绝大多数的V′/问′肺扫描是正常或无重大异常两组。不通风或肺灌注扫描观察差异多环芳烃和PVOD患者(p > 0.05)。此外,之间没有差异观察证实(n = 31)或高度可能PVOD (n = 25)。非匹配灌注缺陷被发现在7(10%)特发性PAH患者和4 (7.1%)PVOD患者(p > 0.05)。
非匹配灌注缺陷在大群特发性或罕见遗传多环芳烃和PVOD患者。未来的建议应该根据这些结果表明修改V′/问′肺扫描不是有用的歧视PVOD特发性多环芳烃。
肺动脉高压(PAH)是一种严重的疾病的特点是血管细胞增殖和改造小型肺动脉导致肺血管阻力升高,导致右心衰和死亡(1- - - - - -3]。最近的临床分类,提出在第四世界研讨会肺动脉高压,肺动脉高压分为五个不同的组,多环芳烃在第一小组,其中包括特发性和遗传的多环芳烃,药物和toxin-induced PAH,和多环芳烃与共存条件(结缔组织疾病、艾滋病病毒感染、门脉高压、先天性心脏病、血吸虫病和慢性溶血性贫血)(2,4,5]。最近的一个突出变化的指导方针将肺静脉阻塞疾病(PVOD)和肺毛细血管haemangiomatosis单独的类别为一个子类的PAH(1′)组(2]。PVOD是一种罕见的多环芳烃,仍然知之甚少,既难以诊断和治疗(6- - - - - -11]。PVOD与特发性PAH共享许多相似之处,特别是临床特征和血液动力学的特征,因此很难区分PVOD特发性多环芳烃(8]。PVOD患者暴露于PAH-specific治疗可能出现突然的和潜在的威胁生命的严重恶化由于肺部水肿(8,12,13]。
PVOD的确诊需要肺组织学检查样本显示广泛而分散闭塞肺静脉的纤维组织,涉及优先小静脉和小血管内膜的增厚的小叶隔膜(10,14]。然而,肺活检组织学确认PVOD是一个高风险的过程,因此不建议(11]。我们最近表明,非侵入性的方法,包括高分辨率计算机断层扫描(HRCT)推测的胸部,一氧化碳(肺的扩散能力DL,有限公司)和支气管肺泡灌洗,可以帮助屏幕PVOD患者(8,15,16]。
最近联合欧洲呼吸协会(人)/欧洲心脏病188bet官网地址学会(ESC)肺动脉高压的诊断和治疗指南(4,5),有人建议,非匹配灌注缺陷也可能建议PVOD的诊断。然而,该声明是基于一些孤立的报道PVOD患者“高概率通气/灌注(V′/问′)肺扫描”与多个节段灌注缺陷肺灌注扫描,模仿近端慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH) [17]。
本研究的目的是评估的频率异常通风和肺灌注扫描,和潜在的利益作为非侵入性方法来区分这次调查PVOD特发性或遗传的多环芳烃。
方法
主题
我们回顾了56个V′/问′肺扫描在诊断时患者确诊(n = 31)或高度可能的(n = 25) PVOD,被称为法国参考中心肺动脉高压(医院安东尼Beclere巴黎Sud 11日,巴黎,法国)在2000年和2009年之间(PVOD组)。的诊断PVOD被认为是“非常可能”如果病人满足以下特点:pre-capillary肺动脉高压,HRCT上的两个或两个以上的放射性异常的胸部(包括淋巴结肿大、小叶中心的毛玻璃的透明和小叶间隔线),低DL,有限公司或神秘肺泡出血。诊断PVOD被视为确认PVOD静脉阻塞疾病的组织学证据是可用时或者当患者“非常可能”疾病的迹象产生肺启动特定的多环芳烃治疗后水肿。静脉阻塞疾病的组织学证据是基于haematoxylin-eosin-safran染色的切片(n = 1),事后剖析(n = 1)或肺移植后肺获得(n = 10)。PVOD被定义为一个广泛的病理特点和扩散梗阻的肺静脉和小静脉内膜的纤维化,细胞增殖和muscularisation [10,18- - - - - -20.]。作为对照组,我们回顾了70年连续V′/问执行′肺扫描时患者诊断特发性或遗传多环芳烃(多环芳烃组)2007年和2009年之间的诊断。
药物或toxin-induced PAH患者或多环芳烃与其他医疗条件并不包括在这项研究。获得书面知情同意后,点突变和重组的骨形态形成蛋白受体二世(BMPR2)基因进行分析在72例(38 PAH患者和34 PVOD病人)如前所述[20.]。
血液动力学的测量
Pre-capillary肺动脉高压是定义为平均肺动脉压(mP巴勒斯坦权力机构)≥25毫米汞柱与正常肺毛细血管楔压(P物理化学加工)(≤15毫米汞柱)。米P巴勒斯坦权力机构,P物理化学加工,右心房压力和混合静脉氧饱和度(年代v,阿2)记录。心输出量(CO)由标准热稀释法测量技术。心脏指数的计算方法是公司除以身体表面积和收缩指数作为心脏指数除以心率。肺血管阻力(PVR)计算(mP巴勒斯坦权力机构−P物理化学加工)/ CO和在木头单位表示。基线血液动力学的数据和急性血管舒张反应测试与吸入一氧化氮对所有受试者进行。一氧化氮的挑战(10 ppm 5 - 10分钟)和积极的急性反应被定义为使用减少P巴勒斯坦权力机构> 10 mmHg达成的绝对值P巴勒斯坦权力机构< 40毫米汞柱和增加或不变有限公司3,21]。
临床和功能评估
常规评估基线包括病史和体格检查。年龄和临床状况评估修改纽约心脏协会(NYHA FC)功能类记录在诊断(3]。6分钟步行试验的测试是一个nonencouraged执行根据美国胸科学会建议(226分钟步行试验的距离)和(6)随钻测量记录。也进行肺功能测试,包括DL,有限公司评估。
V′/问′肺扫描
通风进行成像99米Tc Technegas (Cyclomedica欧洲,都柏林,爱尔兰)灌注成像使用180兆贝可紧随其后99米Tc-labelled白蛋白macroaggregates。六个或八个观点被使用一个高分辨率parallel-hole综述了准直器和双盲。定量V′/问′肺扫描是不被认为是必要的。考试是正常的特征,与节段/ subsegmental nonsystematised缺陷或缺陷在通气和灌注。节段性缺陷被定义为异常的存在在通风或灌注肺段> 75%。Subsegmental缺陷被定义为异常的存在在通风或灌注肺段的25 - 75%,而nonsystematised缺陷检查异常意味着< 25%。
统计分析
执行统计分析使用StatView版本5.0 (Abacus概念Inc .)、伯克利、钙、美国)。数据意味着±sd,除非另有规定。对比PVOD和PAH患者评估未配对t和Z-tests比较比例。假定值< 0.05被认为是显著和z值计算95%置信区间。
结果
PVOD和PAH患者诊断的特征
人口统计学、临床血流动力学和功能特点,PVOD (n = 56)和PAH患者(n = 70)在诊断所示表1。PVOD被确认在31个(55%)患者12例(组织学证实),被认为是高度25例(45%)患者的可能。诊断年龄在PVOD大体相似,PAH患者(平均±sd50.2±18.4与分别为53.9±18.9岁;p = 0.13)。性别比例明显不同,女性/男性比PVOD组的0.5和1.6的多环芳烃组(p < 0.01)。43 (76%)PVOD患者56例(80%)多环芳烃在NYHA FC患者三世,而12 (21.2%)PVOD和三个(4.3%)多环芳烃在NYHA FC四级(p = 0.003)。6随钻测量显著低于PVOD病人与PAH患者相比(241±172与299±163米;p = 0.02)。关于血液动力学的参数,没有观察到显著差异P巴勒斯坦权力机构,P物理化学加工、PVR和年代v,阿2PVOD与PAH患者(p > 0.05),除了心脏指数(2.3±0.6与2.6±0.9 L·分钟−1·米−2分别;p = 0.01)(在线补充表)。DL,有限公司显著低于PVOD病人与特发性肺动脉高压病人(31.3±18.9,61.7±21.3 mmHg·L−1·敏−1;p < 0.001)。BMPR2突变被发现在三个测试的38 PAH患者和没有34 PVOD患者进行测试。
的分析V′/问′PVOD和特发性肺动脉高压病人肺扫描
数据的灌注和通风V′/问′肺扫描PVOD和PAH患者所示图1。正常灌注在51例(72.9%)PVOD患者和46名患者(82.1%)(p = 0.3)。节段或subsegmental缺陷被发现在4 (7.1%)PVOD患者和5个患者(7.1%)(p = 0.72)。Nonsystematised缺陷观察两组在相同的比例(分别为20%和10.7%;p = 0.24)。
在通风,没有统计学上相关的多环芳烃和PVOD患者之间的差异观察:正常通风(59例(84.3%)与48例(85.7%)患者;p = 0.97);nonsystematised缺陷(10 (14.3%)与7 (12.5%);p = 0.97);节段性或subsegmental缺陷(一个(1.4%)与一个(1.7%);p = 0.58)。
分析患者的非匹配灌注缺陷
在这项研究中,126名患者包括11名(8.7%)患者非匹配灌注缺陷,包括7名(10%)多环芳烃和四个(7.1%)病人PVOD(三个确诊疾病和一个高度可能的)。这11个人数据病人介绍表2。11非匹配灌注患者的临床病史缺陷详细分析了为了找到解释V′/问′肺扫描结果。两个PAH患者先前历史的急性肺栓塞诊断之间有一个延迟PAH / PVOD和肺栓塞和60个月,26日分别在一个患者深静脉血栓形成和有关,因此,在使用抗凝治疗。一个PAH患者浅静脉血栓形成的历史的3个月期抗凝治疗。在8个病人,没有发现血栓栓塞疾病的病史。
流行病学、临床、功能和血液动力学的特征的11个非匹配灌注缺陷患者在诊断时比较与匹配或没有灌注缺陷(n = 115) (表3)。NYHA FC、6随钻测量、和血液动力学的特征DL,有限公司测量两组相似,除了心脏指数明显高于非匹配缺陷患者(平均±sd2.93±0.84与2.51±0.84 L·分钟−1·米−2;p = 0.03)。
V′/问′肺扫描分析患者组织学证实PVOD
在组织学证实PVOD病人(n = 12), 8例(66.6%)患者正常灌注,两个(16.6%)有nonsystematised和两个(16.6%)节段或subsegmental缺陷。关于通风,9例(75%)患者有正常通风V′/问′肺扫描,两个(16.6%)nonsystematised通风缺陷和1个(8.3%)节段通风都有缺陷。
在图2,我们提出的一个典型案例PVOD患者HRCT PVOD发人深省,组织学证明PVOD和正常V′/问′肺扫描。在其他组织学证实PVOD病人,只有一个(8.3%)有一个非匹配节段灌注缺陷V′/问′肺扫描和组织学检查发现小静脉的毛细管参与PVOD与血栓形成的相关病变的特征(图3)。在这个选择的案例中,胸部HRCT显示典型PVOD发现包括隔线,小叶中心的毛玻璃的透明和纵隔淋巴结肿大与马赛克灌注有关。肺血管造影显示衰减的外围肺动脉没有辐射慢性血栓栓塞疾病的迹象。
讨论
PVOD是一种罕见的和严重的病情与预后不良,需要早期诊断,因为需要特定的管理,包括大剂量利尿剂,小心管理特定的多环芳烃对肺移植早期治疗和转诊(11,13,23,24]。这些病人的主要风险是急性肺部水肿的发展使用PAH-specific药物(环前列腺素、环前列腺素类似物、内皮素受体拮抗剂或phosphodiesterase-5抑制剂),这可能促进肺泡毛细血管的液体外渗的作用主要是小动脉的血管舒张药对小静脉的梗阻由于特定的改造8,12,13]。PVOD需要组织学检查确诊的肺组织样本。肺活检是一项高风险的过程在多环芳烃的设置,这是不可取的,死后组织学PVOD通常是回顾性的证明或肺移植8,11]。因此,一个可靠的无创性诊断方法需要PVOD。我们最近表明,HRCT的胸部显示隔线,毛玻璃的透明和淋巴结肿大,低DL,有限公司,存在intra-alveolar出血支气管肺泡灌洗可能有助于区分患者高度可能PVOD [8,15,16]。
的V′/问′肺扫描是一个相对便宜的和广泛使用的调查,建议在管理和肺动脉高压的诊断筛查CTEPH因其敏感性高于计算机断层扫描(4,5,25,26]。正常或低概率V′/问′肺扫描有效排除CTEPH具有高敏感性和特异性(4,5]。最近人/ ESC指南还确认,非匹配灌注是一个警告,因为这些缺陷也在PVOD,暗示V′/问′肺扫描可能有助于屏幕PVOD患者(4,5]。
据我们所知,这在最近的人断言/ ESC指南是基于一系列PVOD 3例,患者高概率V′/问′肺扫描和负面血管造影动脉阻塞的焦点“下游”过程暗示PVOD在血管摄影,这是在两种情况下(组织学检查确诊17]。
本研究回顾了V′/问′肺扫描时的诊断确认或高度可能PVOD和特发性或遗传PAH患者。之间没有区别肺灌注PVOD和PAH患者,和同样比例的节段性或subsegmental灌注缺陷(7.1%)是观察两组。此外,有一个更高比例的统计学无意义的趋势nonsystematised灌注缺陷PAH患者(20%)比PVOD患者(10.8%)(在线补充表)。这些可能是由于的灌注异常原位血栓形成,组织样本中描述特发性多环芳烃(27- - - - - -29日]。在此基础上观察,R我et al。(30.]证明了,在一段时间没有具体的多环芳烃治疗可用时,抗凝治疗可能改善特发性肺动脉高压患者的生存。在通风方面,我们发现无显著差异的百分比nonsystematised和节段性/ subsegmental缺陷PVOD和多环芳烃之间。已经清楚地表明,HRCT可以歧视PVOD病人在特发性肺动脉高压病人中,通过显示异常暗示PVOD(隔线,毛玻璃的透明和淋巴结肿大)(8,15]。因此,它可能是怀疑PVOD可能与更频繁的通风异常有关V′/问′肺扫描,如与PAH患者相比。然而,我们的数据证实,通风缺陷没有显著相关PVOD HRCT的迹象。有趣的是,我们现在PVOD病人的一个典型案例图2HRCT暗示,组织学确认和正常V′/问′肺扫描。总之,多环芳烃和PVOD是两个实体,不影响本身放射性核素的分布物质在通风,同时拥有相似的流量和交易量衡量肺功能测试;然而,异常通风可能意味着一个不正确的策略或存在其他肺部疾病(7]。罕见的非匹配灌注缺陷和协会PVOD或特发性肺动脉高压的诊断显示异常之间没有相关性V′/问′PVOD肺扫描和诊断,确诊经病理或高度可能的。
在我们的研究中,我们发现11例(7多环芳烃和四个PVOD患者)与非匹配灌注缺陷。三PAH患者非匹配灌注缺陷和血栓栓塞事件的历史(两人之前的急性肺栓塞需要抗凝治疗和三分之一患者的静脉血栓形成> 5年多环芳烃诊断之前),而没有一个四PVOD患者血栓栓塞事件的历史。我们进一步分析了从这些患者临床和血液动力学的数据,发现它们之间没有统计上的显著差异,其余的病人,除了意味着心脏指数更高。这一发现并不支持这个想法,更严重的PAH患者有更大的风险原位血栓形成由于低心脏指数(31日,32]。然而,我们的数据表明,似乎没有血液动力学的特征与灌注扫描异常有关。基于这些结果,因此可以认为低心脏指数不是一个风险因素原位多环芳烃或PVOD患者的血栓形成。在我们的群体中,BMPR2观察突变中只有三个72多环芳烃或PVOD病人测试,不允许我们得出结论的影响BMPR2上的突变V′/问′肺扫描;然而,这三个PAH患者BMPR2突变没有特定异常。特别是,没有患者6非匹配灌注缺陷和基因检测BMPR2突变。在这种情况下,它可能是有趣的评估其他特征,如年龄、性别或凝固缺陷,群体的PAH患者发现的预测因素原位这些患者的血栓形成和更好地了解抗凝在这些疾病的影响。
据我们所知,没有系统性的分析V′/问′肺扫描已经在一群多环芳烃或PVOD病人的大小。欧洲指南建议的作用V′/问′PVOD患者肺扫描是基于选定的分析报告三个PVOD病人显示非匹配肺灌注扫描未必与近端CTEPH有关。这些观察结果可能是依照我们的结果,因为在我们群特征明显PVOD病人,我们发现四个PVOD非匹配患者肺缺陷一个8岁的时期。然而,这些异常并不是特定于PVOD和PAH患者的观察在相同的比例。的三个非匹配患者灌注缺陷报告的B利et al。(17),两个没有血栓栓塞史事件和PVOD组织学证实了诊断。最后一例有推定诊断肺栓塞的怀孕期间,接受口服抗凝疗法3岁之前pre-capillary肺动脉高压的诊断。在这个病人的HRCT显示特征与诊断PVOD相一致,PVOD的诊断是由焦静脉造影术障碍物。作者提出,放射性核素粒子的分布在灌注扫描可能改变下游高电阻由于小静脉的介入,导致地区差异在肺血流量。我们的分析显示,没有任何临床或多环芳烃和血液动力学的区别PVOD非匹配灌注缺陷,患者心脏申请,如果有的话,在那些拥有更高的非匹配V′/问′缺陷(表3)。
我们的研究是第一个大规模的系统分析V′/问′肺扫描大量群PVOD患者。我们研究的一个限制是,只有12 PVOD患者诊断证实组织学检查在休息,我们使用非侵入性诊断标准。然而,由于PVOD和罕见的肺活检在这些患者的禁忌,组织学证实的比例PVOD实际上代表了最重要的一个系列的证实诊断。另一个优点是,所有患者非匹配灌注缺陷进一步调查计算机断层扫描和/或血管造影以排除CTEPH的可能性。数量少的病人有一个BMPR2突变不能给我们具体的信息V′/问′为这个小组模式,尽管它不能排除这样的状态可能与非匹配灌注缺陷有关。
总之,非匹配灌注缺陷V′/问′肺扫描是一种罕见的观察特发性或遗传的多环芳烃和PVOD病人,和V′/问′肺扫描可能模仿CTEPH相同比例在两个条件。即使PVOD在HRCT上的特点是异常的胸部,在通风肺扫描异常罕见,观察在相同的比例在特发性肺动脉高压病人。我们的数据也表明,非匹配灌注缺陷不明显的血流动力学障碍紧密相关,而与假说的原位血栓形成引起的低心输出量应该重新考虑。根据我们的结果,所扮演的角色V′/问′肺扫描在肺动脉高压的诊断算法应该被修改在未来指南:虽然V′/问′肺扫描是CTEPH患者的筛查的重要决策,它可能不是歧视PVOD这样一个有用的工具。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
感兴趣的语句
语句对o . Sitbon m·亨伯特Simonneau和d Montani可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年6月7日。
- 接受2011年11月7日。
- ©2012人队