摘要
背景很多人都从冠状病毒病2019(COVID-19),但舆论引导死在姑息治疗中COVID-19缺乏。这种新的威胁生命的疾病已经把医疗系统的压力下,与姑息治疗的需要增加了临床医生谁在这一领域的有限以往的经验提供给许多患者。因此,我们的目的是使对姑息治疗的共识建议患者COVID-19采用观点趋同的建议和证据(CORE)的过程。
方法我们邀请了90名国际专家完成了一个在线调查,包括陈述协议,或者没有14项潜在建议。至少需要70%的方向性协议才能提供共识建议。如果第一轮未实现共识,则进行第二轮。
结果68名(75.6%)专家在第一轮投票中做出了回应。大多数参与者是姑息治疗、呼吸医学或危重症医学方面的专家。在第一轮,基于间接证据和临床经验的13项建议达成了共识。在第二轮投票中,第一轮投票的68名专家中有58人(85.3%)做出了回应,对第14项建议达成了共识。
结论这种多国家工作队为Covid-19患者提供了姑息治疗的共识建议:提前护理计划;(药理)姑息治疗呼吸困难;clinician-patient沟通;远程clinician-family通信;参与严重COVID-19患者的姑息治疗;精神上的关心;心理护理;和丧亲护理。未来的研究是为了为这些建议产生经验证据。
摘要
这个多国工作组为新冠病毒-19患者的姑息治疗提供了一致的建议https://bit.ly/31x83oz.
介绍
一个s of 30 June 2020, 10 360 882 coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases had been confirmed with 507 014 deaths due to COVID-19 recorded globally [1].然而,确诊病例数量和COVID-19相关死亡率都可能被低估,因为并非所有COVID-19病例和死亡都被确诊或记录[2].患者可能在家中、医院或其他设施中死亡。
在这种Covid-19大流行中的姑息治疗的重要性已得到承认[3.,4].尽管有最迫切的需求,但在此次大流行期间提供高质量的姑息治疗仍具有挑战性。病人可能会迅速恶化,医疗资源面临压力,需要隔离,家人探访受到限制[5].一组101例住院的新冠病毒-19患者转介到姑息治疗,结果显示大多数患者在3天内死亡[6],并且有人建议对新冠病毒-19进行“紧急”姑息治疗[7].由于全球范围内对该流行病的需求量很大,人们开始担心获得姑息治疗的机会有限[3.].尽管专业及其他团体提出了多项指引及资源建议[8,9[既不是关于Covid-19中姑息治疗的基于证据的基于证据的指导方针。事实上,意大利的一项临终关系的调查显示,医疗保健专业人员缺乏关于从Covid-19死亡的人的护理指导[10].该COVID-19危机一直是医务工作者一个专业和个人充满挑战的时期。虽然姑息治疗的基本原则没有改变,COVID-19的具体挑战,需要具体的指导[4].因此,当前研究的目的是通过共识制定COVID-19患者姑息治疗指南,等待经验证据.
方法
我们在对建议和证据(核心)过程的意见一致后进行了一项调查。核心过程是一种基于共识的临床建议制定方法,已证明其产生的建议与使用医学研究所坚持方法制定的建议一致[11].
一个Ad的包括欧洲呼吸学会(ERS)姑息治疗和呼吸医学领域的关键意见领袖。188bet官网地址向工作组成员确定的90名专家(姑息治疗、呼吸医学、临床护理和研究)发出了邀请。使用SurveyMonkey软件(SurveyMonkey, San Mateo, CA, USA)创建了一项调查,包括14个问题,目的是为临床护理提供共识建议。每个问题包括三个部分。第一部分以改良的PICO(患者,干预,比较者,结果)形式提出问题。第二部分是多项选择题,参与者被要求选择支持或反对某一疗法的建议:强烈推荐;有条件的推荐;没有赞成或反对的建议;有条件的推荐对;或强烈建议反对干预(表1).第三部分是有意见的免费文本框。询问了每个参与者的国家,专业和专业领域的三个人口问题。
在调查中,我们使用了“严重的Covid-19”一词,定义为Covid-19,其具有高度的死亡风险,对生命质量和日常功能产生负面影响,和/或症状,治疗或照顾者的繁重。这种定义是基于Pallipedia的严重疾病[12].
该调查于2020年6月2日至11日进行。他们发出了几份提醒。每个选择题的方向性一致性被制成表格。先验我们定义的方向性(同意或不同意)是≥70%协议需要能够提供协商一致的建议[13].受访者比例每选择每问题计算并表示为受访者总数的百分比。第二轮于2020年6月15日至18日进行,对于第一轮没有导致共识的问题。第一轮结果总结了第二轮。DR D.J.A博士概述了自由案文评论。Janssen和这些摘要被K. Marsaa博士的数据检查了数据。
结果
受访者
在第一轮调查中,90名受邀专家中有68人(75.6%)参加了调查。受访者来自15个国家(澳大利亚、欧洲和北美国家),大多数是医生(表2).三分之二有姑息治疗中的姑息治疗和一半。第二轮由68名以前受访者的58名(85.3%)完成。
1)临床医生应经常进行或审查患者及其亲人在严重Covid-19的诊断中进行或审查对未来医疗和护理的目标和偏好的讨论和偏好)
基本原理
提前护理计划(ACP)使个人能够定义未来医疗和护理的目标和偏好,与家庭和医疗保健提供者讨论这些目标和偏好,并在适当时记录和审查这些偏好[14].建议在住院时尽早讨论ACP,以避免不必要和负担沉重的生命维持治疗[15,16].
结果
大多数专家强烈(67.6%)或有条件(29.4%)建议,在诊断为严重新冠病毒19型时,应由临床医生对患者及其亲人进行常规ACP检查或复查(图1A).
ACP被认为是“指导重症患者治疗的关键第一步”。一些专家建议应该提供ACP,但如果病人拒绝,应该尊重他们的意愿。一些人指出,是否提供ACP应取决于是否存在共病和不良预后的可能性。还提到了在COVID-19发生前,特别是在体弱的老年患者中,积极开展ACP的必要性和优势。
2)ACP应在从医院排出回收的Covid-19患者之前重新评估
基本原理
维持生命的治疗偏好可能会发生变化,例如在健康状况发生变化后。虽然一些患者在功能状态下降后不太愿意接受维持生命的治疗,但其他患者甚至更愿意接受维持生命的治疗[17].对于有关维持生命治疗的深思熟虑的决定,患者需要关于治疗后可能结果和负面结果可能性的信息[18].因COVID-19相关的急性呼吸窘迫综合征而入院的重症监护病房(ICU)患者的生存机会可能低于因其他疾病入院的ICU患者[16]因此,在新冠病毒-19病例中优先选择放弃ICU入院可能不会导致放弃所有ICU入院的决定。因此,有必要在患有新冠病毒-19的康复患者出院前对ACP进行评估。
结果
大多数专家强烈(54.4%)或有条件地(25.0%)建议在恢复的新冠肺炎患者出院前重新评估ACP(图1B.).
专家提到,如果患者恢复,严重疾病可能会影响他们对维持生命治疗的偏好。此外,患者可能更充分地参与这些讨论而不是在急性疾病期间。还有人建议,家庭医师放电后对ACP进行重新评估。
3) 尽管对潜在原因进行了最佳治疗,但出现严重新冠病毒-19和令人痛苦的呼吸困难的患者应给予低剂量阿片类药物作为呼吸困难的姑息治疗
基本原理
呼吸困难是死于新冠病毒-19的住院患者最常见的症状之一[6,15,19,20].阿片类药物广泛用于姑息治疗,证据对缓解呼吸的效果[21].然而,没有关于COVID-19试验的报告。一系列的第一个案例的住院患者COVID-19称为姑息治疗显示,大多数患者服用吗啡(10毫克剂量中值24 h皮下注射)和一些收到芬太尼(中等剂量100μg在24 h)或alfentanil(中等剂量500μg在24 h) (6].但是,有效性是临床医生评级,并且没有为个体药物收集数据。另一种案例系列30名住院病死者患者显示,76.7%的患者使用静脉内吗啡,但再次,效果不评估[19].
结果
大多数专家强烈(55.9%)或有条件地(27.9%)建议出现严重新冠病毒-19和令人痛苦的呼吸困难的患者,尽管对根本原因进行了最佳治疗,但应给予低剂量阿片类药物以缓解呼吸困难(图1C.).
专家们提到,根据目前的姑息治疗指南,包括阿片类药物,有必要治疗呼吸困难。他们列举了在新冠病毒-19中使用阿片类药物治疗呼吸困难的积极经验。一些专家表示,在未来的研究中应确认新冠病毒-19对呼吸困难的有效性,但同意该建议。相反,其他人则将缺乏新冠病毒-19对呼吸困难有效性的证据作为不同意或不建议使用或反对类阿片的理由。专家们指出,需要仔细考虑个别情况,包括不利影响的风险。
4)尽管对潜在原因进行了最佳治疗,但仍出现严重COVID-19和呼吸困难的患者,应给予苯二氮卓类药物对呼吸困难进行姑息治疗
基本原理
临床实践陈述提到苯二氮卓类作为喘气的姑息治疗[22]然而,Cochrane的一项研究表明,没有证据表明苯二氮卓类药物对癌症或COPD患者的呼吸困难有疗效[23].该综述建议,当非药物措施和阿片类药物无效时,苯二氮卓可考虑作为呼吸困难的姑息治疗,特别是在有痛苦和焦虑的患者中[23].关于在COVID-19呼吸困难有效性的数据并不缺乏。
结果
在第一轮调查中,11.8%的受访者强烈建议使用苯二氮卓类药物治疗呼吸困难,44.1%的受访者则提出有条件的建议。由于没有达到预定的70%的共识阈值,这个问题在第二轮被再次提问。在此轮调查中,5.2%的受访者给予强烈建议,而70.7%的受访者则有条件建议使用苯二氮卓类药物治疗呼吸困难(图1D).
一些专家强调了缺乏呼吸效果的证据,而存在副作用的证据。几位专家提到,如果患者非常痛苦或焦虑,当阿片类药物对抗表明或在最后几天时,应考虑苯并二氮卓类药物。
5)患者严重COVID-19的姑息治疗和痛苦的呼吸困难应给予氧气治疗呼吸困难的姑息治疗时,他们的经皮氧饱和度是<90%
基本原理
在姑息治疗中,对新冠病毒-19和低氧血症患者进行氧疗可能有助于减少呼吸困难[15].氧疗法改善严重低氧血症患者的存活。对呼吸困难的症状效果的证据是矛盾的,但氧气可能会在一些低氧血症患者中缓解呼吸困难[24].
结果
大多数大多数都有强大的(57.4%)或有条件(32.4%)氧气治疗的建议,因为当其经皮氧饱和度<90%时,呼吸困难治疗(图1E.).
免费文本评论显示了一些不同的观点。一些人强调纠正低氧血症的重要性,而不是以减少呼吸困难为主要目标。一些建议的阈值氧饱和度超过90%,如85%,88%和92%。其他人强调,如果患者愿意,可以开始补充氧气,但如果呼吸困难没有减轻,可以停止。一些专家强调,在这一低氧血症阈值时,补充氧对症状管理的证据不足,而另一些专家则提出轶闻观点,认为补充氧通常对COVID-19和低氧血症患者的呼吸困难有益。
6)员工照顾严重的Covid-19患者应在优化临床医生沟通时接受培训,同时穿着个人保护设备
基本原理
临床医生-患者沟通是姑息治疗的基石。佩戴个人防护设备(PPE)可能会限制与新冠肺炎患者的沟通。医疗专业人员的经验表明,口罩会隐藏面部表情和声音,限制同情的能力[25].
7)员工照顾严重的Covid-19患者应在线临床医生 - 家庭通信中接受培训(使用电话或视频会议时)
8)医疗保健专业人员应参与提供姑息治疗的姑息治疗的案件,尽管疾病治疗尽可能持续存在持续症状和疑虑
基本原理
患者患有严重的Covid-19,尽管最佳疾病治疗,但仍有持续症状和担忧需要最佳症状管理[15].有研究表明,COVID-19死亡患者的症状负担可能高于非COVID-19死亡患者[32],导致持姑娘在姑息治疗中没有或有限的工作人员挑战。因此,姑息治疗对严重Covid-19患者具有重要作用,并已实施策略以提供住院姑息治疗[27,33].
结果
多数专家强烈(63.2%)或有条件(23.5%),建议在提供姑息治疗训练有素的医疗专业人员应参与在住院治疗的严重COVID-19有持续性症状和关注,尽管最佳的治疗疾病的情况下(图1h).
专家报告称,需要姑息治疗专业知识,根据初级临床团队的姑息治疗技能,专业姑息治疗临床医生的参与也有所不同。初级临床团队可以邀请专家进行姑息治疗,直接为患者/家庭提供护理,向初级临床护理团队提供建议,教育和制定指南。姑息治疗团队参与的好处被提到,如:多学科评估;解决疾病治疗以外护理方面的能力,包括管理复杂症状、支持家庭和ACP讨论;以及对其他医疗专业人员的支持。
9)在提供姑息治疗训练有素的医护专业人员应参与在患者严重COVID-19有持续性症状和关注,尽管在家里治疗的最佳疾病治疗病例
结果
大多数专家强烈(51.5%)或有条件(33.8%)建议接受过姑息治疗培训的医疗专业人员参与在家治疗的严重COVID-19患者,尽管进行了最佳的疾病治疗,但症状和担忧持续存在(图1I.).
几位专家提到,患者在家中参与姑息治疗的必要性与医院环境中描述的相似。同样,是否需要专业姑息治疗取决于初级临床团队的技能。提到了姑息治疗专业人员参与解决家庭环境中的心理社会和精神需求的附加值。
10) 提供精神护理的医疗保健专业人员(如牧师)应成为严重新冠病毒-19患者治疗团队的一部分,尽管有最佳的疾病治疗(无论环境如何,因此在医院、社区或长期护理设施中),但仍有持续的症状和担忧
基本原理
精神治疗是姑息治疗的重要组成部分。精神护理为病人及家属提供支援,帮助他们面对严重的疾病,以及应付不良或不确定的预后[15].Covid-19危机导致社区的基本不确定性,患者,护理人员和亲人以及医疗保健专业人员。这种不确定性的一部分超越了医疗科学以及我们存在的生死攸关的概念。快速审查建议对Covid-19患者的姑息治疗中的精神护理提供者参与[33].还应注意那些没有由牧师或不宗教的人代表的人的精神照顾需要,例如牧师护理工作者[15].
结果
大多数专家强烈(38.2%)或有条件(50.0%)建议提供精神护理的医疗专业人员应成为严重COVID-19患者治疗团队的一部分,这些患者尽管进行了最佳的疾病治疗,但症状和担忧持续存在(图1J.).
专家们提到,精神或生存护理的需要超出了临床医生所能提供的范围,但也建议参与应取决于患者和家人的偏好。生存护理不应局限于宗教护理,而应包括与更广泛意义相关的问题。
11)医疗保健专业人士提供心理护理(如心理学家和社会工作者)应该是,尽管最佳的治疗疾病(无论设置的患者严重COVID-19症状反复和关注的治疗团队的一部分,所以在医院,社区或长期护理设施)
基本原理
心理症状,如焦虑和激动都在垂死的病人与COVID-19 [非常普遍6,19].姑息治疗中的心理社会干预措施可以缓解情绪和存在的痛苦,提高生活质量[36].一项快速审查建议,应将心理社会护理作为COVID-19患者姑息治疗的一部分[33,尽管目前尚未获得COVID-19的数据[37].
结果
大多数专家强烈(52.9%)或有条件地(39.7%)建议,提供心理社会护理的医疗专业人员应成为严重新冠病毒-19患者治疗团队的一部分,这些患者尽管获得了最佳的疾病治疗,但仍有持续的症状和担忧(图1K.).
提供的评论是,心理社会护理的参与应取决于患者和家庭的需求以及主要临床团队中的现有技能。
12) 应邀请和支持家庭成员/亲人(如。如有需要,提供个人防护装备)亲自看望COVID-19垂死患者
基本原理
由于COVID-19患者接受隔离治疗,家庭成员/亲人往往没有或很少接触,这可能加剧焦虑和其他心理困扰。此外,家庭可能正在隔离或自己患病[7].无法在去世前与家人道别可能会增加复杂悲伤的风险[38].当家人被允许探视时,可能需要个人防护装备。家属与临终病人之间远程联系的价值尚不清楚。一些作者警告说,家人与COVID-19垂死患者之间的虚拟接触可能太痛苦了[7].其他作者做病人的姑息治疗和家庭之间。提醒远程接触39].
结果
几乎所有专家都强烈(80.9%)或有条件(14.7%)建议邀请和支持家庭成员/亲人亲自探望COVID-19死亡患者(图1L.).
大多数专家承认,最近的亲人能够访问临终病人患者和家属的数量有限的重要性。
13) COVID-19死亡患者的家属/亲人应由接受过姑息治疗或丧亲支持培训的医疗专业人员提供丧亲支持
基本原理
COVID-19死亡患者的家庭成员/亲人可能面临更高的复杂悲伤和创伤后应激障碍风险[38,40].可能存在一些风险因素,例如:疾病的快速发展可能妨碍了对死亡的准备;社会孤立导致的社会支持减少;一个家庭因COVID-19发生多次损失;内疚或自责的感觉;无法进行传统的哀悼仪式[38].丧亲支持被视为姑息治疗的一个核心组成部分。支持前和病人死亡后家属能积极影响丧结果[40].
结果
大多数人强烈(66.2%)或有条件(23.5%)建议由接受过姑息治疗或丧亲支持培训的医疗专业人员向COVID-19死亡患者的家人/亲人提供丧亲支持(图1M.).
评论指出,丧亲之痛的风险以及对支持的需求会有所不同,一些人会通过他们通常的社会或社区支持来应对。
14)对重症COVID-19患者的护理人员给予心理支持,以应对他们的经历
基本原理
在新冠病毒-19大流行期间,医疗专业人员正经历着巨大的痛苦[41].医疗保健人员关心严重Covid-19的患者可能会经历次要创伤压力;观察痛苦引起的压力,并关心单独死亡的患者[38,41].挑战伦理决策,如对有限的资源进行分类,可能会导致道德困境。与此同时,医疗保健提供者可能面临个人挑战,例如出于对COVID-19传播的担忧而决定将自己与个人支持系统隔离[38,41].在危机期间,人们对自我护理的关注可能有限。适当的监督和同伴支持可促进自我护理,从而可克服医护专业人员累积的压力和悲伤[38].
结果
几乎所有专家都强烈(76.5%)或有条件(20.6%)建议为护理严重COVID-19患者的工作人员提供心理支持,以应对他们的经历(图1n.).提供的意见是,医疗保健工作人员应根据其需要获得一系列支持。团队内部的汇报也是一种可能。
讨论
本调查提供了14项基于姑息的基于姑息治疗的基于姑息治疗的姑息治疗,在医院,在家或其他护理设施中进行了Covid-19患者。国际专家在不同相关领域的国际专家达成共识,包括但不限于姑息治疗和呼吸医学。鉴于最近Covid-19的起源,建议基于以下基于间接证据和临床经验:ACP;呼吸困难的姑息治疗;clinician-patient沟通;远程clinician-family通信;参与严重COVID-19患者的姑息治疗;精神上的关心;心理护理;丧亲护理; and support for healthcare professionals. In the absence of evidence-based guidelines, these findings provide consensus guidance for palliative care in COVID-19. The paramount role of palliative care in this pandemic is supported [3.,4]但还指出了特定的挑战和未答复的问题。
ACP被视为“为这些严重病患者进行治疗的第一个关键步骤”,但经常快速的疾病轨迹以及家庭或所属的身体缺乏,是具有这些ACP对话的具体挑战。因此,优选地,ACP更早地发起,特别是在老年人,慢性病的患者或具有多种合并症的人中,为患者和家庭进行准备,暂时应该进行关于Covid-19的决定。需要有关严重Covid-19的长期结果的未来数据来支持ACP的过程。此外,未来的研究应该探索如何在充满挑战的情况下进行最佳ACP,如录取严重的Covid-19。
对呼吸困难的姑息性治疗在新冠病毒-19中似乎至关重要。目前,对于因其他原因引起的呼吸困难,我们依赖于众所周知的姑息治疗方案,如阿片类药物、低氧血症患者的补充氧气,以及在其他治疗失败且呼吸困难与焦虑相关的情况下使用苯二氮卓类药物。然而,没有证据表明类阿片和苯二氮卓类药物在新冠病毒-19中的有效性、副作用和最佳剂量方案。严重新冠病毒-19患者也经常报告的其他身体和心理症状[6,19,20]不包括在本研究中。未来的研究应该探索Covid-19中呼吸困难和其他症状的姑息性干预措施。
为了克服Covid-19中的通信障碍,包括需要PPE和家庭和亲人的身体缺席的需要,医疗保健专业人员需要新的技能和经验。幸运的是,培训和工具正在迅速发展,以促进与Covid-19和亲人的患者的沟通[26,30,31,42].需要更多经验以及探索工具和培训的影响的研究,以最佳地支持Covid-19及其所属的患者的姑息治疗中的沟通技巧。
尽管在医院和家中进行了最佳的疾病治疗,但这项研究支持在为症状和担忧持续存在的严重COVID-19患者提供姑息治疗方面接受过培训的医疗专业人员的参与价值。姑息治疗专家的有限可用性被提到作为一个担忧。然而,并不是所有患者都需要接受专业姑息治疗临床医生的诊治,一些受访者也指出了这一点。事实上,可以支持非姑息治疗专家采用姑息治疗策略,例如通过培训或咨询[42].
方法上的考虑
这些建议被开发后的核心方法论,它已被证明是导致建议那些使用一致医药附着的方法研究所开发[11].然而,需要承认一些局限性。首先,虽然我们能够包括来自15个国家的专家,但我们没有来自非洲或亚洲的受访者,但来自丹麦、葡萄牙和荷兰等国家的专家人数过多。其次,大多数受访者是医生;只有两名护士和七名专职医护人员参加。相关专业领域,如家庭医学、内科、老年病学和临床药理学的代表不足。对一些参与者来说,问题的措辞不清楚。例如,“接受过姑息治疗培训的医疗保健专业人员”被一些受访者解释为专业姑息治疗专业人员,而其他受访者则认为包括接受过姑息治疗一般培训的医疗保健专业人员。此外,确定需要姑息治疗的COVID-19患者群体对作者团队来说是一项挑战。我们选择了Palliapedia定义的严重疾病[12,但其他的定义是可能的。然而,这一定义并没有引起与会专家的评论。最后,我们不得不将调查限制在14个可能的建议。COVID-19姑息治疗的一些方面,如躁动的管理,仍有待探索。
结论
该多国工作组为COVID-19患者的姑息治疗提供共识建议,涉及:ACP;呼吸困难的姑息治疗;clinician-patient沟通;远程clinician-family通信;参与严重COVID-19患者的姑息治疗;精神上的关心;心理护理;丧亲护理;以及对医疗专业人员的支持。在第一轮中,14个问题中有13个达到了建议>70%,这一事实表明,在COVID-19或类似疾病的治疗中有必要考虑姑息治疗。 Future studies are needed to provide empirical evidence for these recommendations.
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致谢
作者谨感谢瑞士洛桑急诊室办公室的Valerija Arsovski和Alessandra margat提供的后勤支持。此外,他们愿意感谢专家的时间和投入。
脚注
共识指导的目标是规范护理,从而改善结果和促进研究。本文件中的建议不构成欧洲呼吸协会的官方职位,或工作队成员的机构。188bet官网地址由于没有建议可以纳入所有潜在的临床环境,他们不应被视为任务。该建议是作为证据积累的证据重新评估的共识指导。
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利益冲突:D.C. Currow报告称,他是赫尔辛基制药公司的无薪顾问委员会成员,Mayne Pharma公司的有偿顾问并收取知识产权费用,以及澳大利亚专业治疗公司的顾问。有限公司
利益冲突:兆焦耳约翰逊在研究进行期间报告从梅恩制药,咨询机构支付。
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利益冲突:D.J.A. Janssen报告了诺华、勃林格殷格翰和阿斯利康在提交工作之外的讲座的个人费用。
支持声明:M. Maddocks是由国家卫生研究所(NIHR)职业发展奖学金(CDF-2017-10-009)和NIHR南伦敦应用研究协作组织资助的。在本出版物中表达的观点是作者的观点,不一定是国家医疗服务体系、国家卫生和社会福利部的观点。
- 已收到2020年6月30日。
- 接受2020年7月2日。
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