文摘
以证据为基础的指导需要1)肺结核(TB)传染性如何发展有效的治疗和2)如何最小化结核病感染风险,帮助各国实现社区,outpatient-based护理。
本文档旨在1)审查现有证据很快传染性结核病如何回应有效治疗(因素可以降低或提高传染性),2)审查政策选择的传染性结核病患者相关的世界卫生组织欧洲区域,3)定义限制可用的证据和4)为进一步的研究提供建议。
共识文档旨在目标所有专业人士处理结核病(如。结核病专家、位肺脏、传染病专家,初级卫生保健专业人员,和其他临床和公共卫生专业人员),以及设置的卫生工作人员感染结核病的流行。
文摘
声音管理和环境控制的实现,个人防护和快速的方法(快速诊断和有效治疗的耐药性剖面与关注未被发现的情况下)是必要的,以减少结核病的传播http://ow.ly/hEhw30of6Gk
介绍
持续传播,感染和感染,在社区和聚集的设置,是推动全球结核病(TB)流行[1]。虽然传统结核传播控制工作重点集中在已知的结核病患者,证据,结核病患者有效的治疗成为快速非传染性的,未知的,未经治疗的结核病例(和未知的耐药性)占大多数传输(1]。在前苏联(前苏联)国家长期住院治疗,延迟诊断的耐药性和通风不良导致“hyper-transmission”,流行的耐多药(MDR)一样,≥25%的新病例,而在大多数其他设置(< 7%1- - - - - -4]。
需要更多的循证指南1)结核病传染力响应速度有效治疗,2)如何最小化结核病感染风险。这将有助于摆脱传统医院向社区/ outpatient-based护理治疗和护理,以最终有助于减少结核病相关的痛苦,提高结核病治疗结果。
本文旨在回顾和讨论了基于五个关键问题:现有的证据
哪些病人是传染病和哪些因素有利于疾病传播?
什么时候开始治疗后传染病病人成为非传染性的吗?
能使病人快速非传染性的或多或少吗?
哪些病人需要住院(和呼吸道隔离)由于其传染性?
研究需求是什么?
方法
由于很难总结五个问题在一个包罗万象的研究问题,有必要使用研究方法将广泛使用不同的搜索引擎寻找科学的手稿。这是特别重要的评估当前的灰色文献,以及研究前互联网时代。
相关科学文献发表在英语(在谷歌学术搜索和其他灰色文献来源)被确定使用Google搜索引擎和下面的关键词:“肺结核”,“耐多药结核病(包括广泛耐药(XDR)一样,“传染性”,“传染性”、“传播”和“感染控制”。作为一个系统回顾覆盖这些主题出版于2013年(5),搜索集中在2013 - 2017年期间。历史文章从世界卫生组织(世卫组织)和检索国际防痨和肺部疾病联合会文件(6,7]。nonsystematic方法被采用,因为短时间内自上次发布系统回顾和大时间跨度从最近的历史研究。
所有检索到的文件进行评估,以及主要的引用的文章,为了尽可能充分地回答这个问题。
结核传播的概率
结核感染是一种概率现象,涉及许多不同的因素(1,2,6]。结核病感染发生,至少一个吸入可行和毒性结核分枝杆菌微滴核必须到达肺泡巨噬细胞在肺内。主机需要吸入多个微滴核在单一曝光或重复接触被感染。源强度(飞沫核生成的数量)是一个重要的因素:这可以影响因素如咳嗽强度和频率,出现肺腔,痰液粘度、和通风。“Hyper-transmitters”(即。高度传染性,未确诊的情况下)可能占最认可的结核病疫情1,2]。主机的功能,如免疫抑制和并发症也很重要。减少风险敞口,这是极其重要的指示病例应该得到有效的治疗,迅速成为非传染性的。
目前指导结核病感染控制
感染控制管理活动是必要的支持(表1)最重要的管理控制、环境控制和个人防护(8]。所有的主要指导方针在遵循这种方法(9- - - - - -13]。的焦点,然而,通常是已知的结核病患者(通常立即放在治疗,从而结束传输),而未知的情况下(或耐药性)被忽视,从而导致传播聚集设置。的原则重新聚焦,加剧,行政结核病传输控制策略,称为快(发现情况下积极分子痰咳嗽监测和快速测试,单独的安全,和治疗有效的基于快速药敏测试(DST)),也被用于开发本文档(14,15]。飞行员体验在不同的国家(包括孟加拉国、尼日利亚、秘鲁、俄罗斯联邦和越南)显示一个高比例的未被发现的结核病患者(或未被发现的抗药性与方案不适应电阻剖面)住院病例中:通过实现快速检测和治疗是改善方法(1,2,16,17]。
环境控制
环境控制设备或实践旨在减少传染性细菌的浓度在空气污染的地区很可能(总结表3)。
通风和空气循环的重要性了结核病疫情后在一艘美国海军18,19]。研究发现,生活在同一车厢的传染性结核病患者或共享空气从闭路通风系统结核传播的核心因素。没有证据表明重要的传播从船上其他任何形式的接触,如接触污染物或偶然接触在不同的地区。
不可能人为的文化结核分枝杆菌从环境室内空气压力。迄今为止,分子检测方法被证明是能够估计在空气中细菌的数量,而不是衡量他们的生存能力和传染性20.]。时间从微滴核代感染可以简短(几秒钟)。两个实验室的研究评估结核分枝杆菌存活时间(半衰期)Goldberg鼓(用于气溶胶存活与人为aerosolised生物研究,没有从病人自然生成的气溶胶),以不同的结果:6 h 1969年劳登研究[21,22)和20分钟2003年杠杆研究[23]。它还可能生存取决于当地情况,温度和湿度,例如,千差万别。重要的是要注意,一旦解决,几乎是不可能与全面re-aerosolise滴,摇晃出床上用品和其他活动,有时引起关注。Re-suspended粒子通常太大,达到他们的目标远端肺肺泡巨噬细胞细胞。
驱逐了液滴的大小和速度(打喷嚏,影响呼吸或咳嗽)是至关重要的,以影响蒸发和距离达到;然而,只有微滴核传输结核病。
外面的空气通风的重要性(自然或机械)在保护医务工作者(卫生工作者)据报道[24- - - - - -28]。外面的空气通风可以估计每小时换气次数(ACH)二氧化碳腐蚀的方法。环境二氧化碳浓度与室外的水平相比已经被提议作为一种方法来估计分数最近呼出的空气由其他房间,另一个相关的感染风险如果来源情况存在15]。
自然通风(如。打开窗户和屋顶使用提取器如涡轮机)有一定的局限性,特别是许多建筑物没有专门为这个目的设计:风速和方向往往是不可预知的(温度和湿度),和windows经常不能开着(如。出于安全原因,害虫或寒冷的天气)。此外,理想的室外的等候区通常不适合在寒冷气候或难以提供在城市环境15]。
充分设计的机械通风可以克服这些困难,尽管它是昂贵的安装,操作和维护,包括技术和维护的挑战在一些国家可能阻碍其可持续利用。最近的一次全面审查环境控制的Nardell(15]讨论了空气净化器的作用(回收和过滤室内空气)和楼上杀菌紫外线(爸爸)在环境控制。空气清洁剂,尽管可能有效,经常表现不佳(通常只添加几个等价的ACH);相比之下,老爸最近被证明在秘鲁(72%的功效29日在南非)和80% (30.]。然而,老爸夹具必须正确设计、建造、安装和维护的有效性和安全性,并与充足的室内空气混合在一起使用低速吊扇,完全有效15]。新方法的房间老爸剂量、夹具设计和输出测量,和一个国际的可用性维护指南(31日),让老爸越来越有吸引力的选择无论何时何地自然或机械通气是不够的32]。发光二极管老爸正在开发能够运行在太阳能或电池供电。在所有的环境控制,爸爸是最具成本效益的安装和操作。最近的一项研究发现,在弗拉基米尔在俄罗斯联邦州的年度运营成本相当于房间换气(去除污染物的63%)对机械通气是126美元,143 - 287美元的空气滤清器和爸爸(低至14美元1,14,15]。
楼上老爸与空气混合是相对廉价的安装、操作和维护,并且是目前可用的最具成本效益的环境控制系统,特别是对于老建筑改造没有现有的通风管道系统。
个人呼吸防护
个人呼吸防护的目的是减少工作人员暴露在空气污染的环境中(表4)[8]。
口罩是表示对病人,而呼吸器保护工作人员和游客表示吸入飞沫核(13]。外科手术口罩戴的患者显示结核病传染给豚鼠减少53% (33]。他们是不能穿不断旨在短期使用(如。在吃饭或睡觉时)。外科口罩阻止大型粒子源成为传染性飞沫。不需要紧密配合。口罩给病人提供一个函数类似于咳嗽使用组织或手卫生。
呼吸器保护的重要性吸入飞沫核突出显示在几个指南(9,10,34,35和最近的一项研究36]。面密封泄漏的主要限制是一次性防护口罩。有效的便携式N95 / FFP2标准呼吸器需要配合测试:合身测试的估计有效性呼吸器不超过70 - 80%由于面密封泄漏17]。
国家/地区和设施规划的必要性
详细的设施水平计划是必要的,以确保行政控制、环境控制和个人防护是正确的在国家和地区层面实现(8]。2007年,乙asu等。(36]试图模型的早期诊断、有效治疗,隔离病人和员工个人防护可以预防结核病的传播。他们的研究调查行政的影响,环境和个人保护感染控制措施在耐多药/广泛耐药结核病的流行Tugela Ferry的农村社区在南非使用模型结合纵向住院病人和社区收集的数据超过2年。没有新的感染控制干预,大约1300广泛耐药结核病例发生在预测到2012年底,50%由于院内传播。面具的使用(病人)和呼吸器(卫生工作者)就预测,避免< 10%的病例(以及防止传输卫生工作者之间)。口罩,减少住院时间,转移到门诊治疗,预测了防止多达三分之一的广泛耐药结核病例。改善通风,使用快速耐药性测试,确保结核病患者的艾滋病毒治疗和隔离是预测预防∼广泛耐药结核病例的48%(34 - 50%范围)。例如,自然通风的效果并不适用于前苏联国家,由于温度和湿度的变化。该模型在很大程度上依赖于干预有效性的基本假设。
最近的一项评估在中国88家医院的感染控制措施是否合适或不提供证据有效性的措施37]。事实上,临床试验证据有效性的措施预防结核病的传播通常是缺乏。
问题1:哪些患者是传染病和哪些因素有利于疾病传播?
演员:病人,卫生工作人员和游客
医疗设施使用者发挥作用在结核病传播是病人,卫生工作人员和游客。尽管病人传统上被视为指数情况下传播感染和卫生工作者的潜在受害者得到保护,游客(和其他患者)也需要考虑,既是潜力指数情况下或个人可能被感染。尽管卫生工作者,在感染的风险38),最近的报告突显出他们既能感染病人的可能性39和被他们感染了40]。有趣的是,这份报告由Richeldi等。(40)随后在micro-epidemic来自一个高度传染性疾病传播耐多药结核病痰涂片阳性/培养阳性妇女生了产科病房。92联系人,88只有医院接触,而其他四个有医院和家庭联系:41个新生儿,42岁的母亲在病房和九探亲(四个丈夫和五个祖父母)。
传染性是谁?
有明确的证据表明,传播的来源在医院患者(或卫生工作人员)未被发现,治疗结核病或已知的结核病患者,但未知的耐药性(接受无效的治疗)。几项研究已经记录未被发现的结核病的发病率(41,42]。Gelmanova等。(43)记录诊断耐多药结核病的影响在托木斯克耐多药结核病的出现在西伯利亚的俄罗斯联邦(大领土几乎相同大小的波兰)。核心问题是,大多数传输控制努力专注于已知的结核病患者,大多数人在有效治疗,因此不再具有传染性,而大多数其他地方发生传播(14,15]。
三个历史研究(在英国贝德福德(1948 - 1952)(44荷兰鹿特丹)(1967 - 1969)(45),在加拿大萨斯喀彻温省(1966 - 1971)(46)表明,未经治疗的痰涂片阳性/培养阳性的个体更感染家庭接触者与痰涂阴人(痰文化正面或负面的)开始之前有效抗结核治疗。有意思的是,并没有太多的差异结核菌素皮肤试验(TST)转换的交往中培养阳性/痰涂阴和culture-negative /痰涂阴情况下,突显出,痰涂片阳性是更好的预测传染性。这些研究表明,25 - 65%的家庭接触者暴露在痰涂片阳性/培养阳性病例进行结核菌素转换与< 10%的人暴露于痰涂阴指数情况下(痰文化正面或负面的)。最近芬兰的一项研究发现,在609名接触者134指数的情况下(痰培养积极的正面或负面的痰涂片结果),四个在4年内开发结核病。所有接触未经处理的痰涂片阳性指数情况下(47]。
巴西大型160指数研究病例和934家庭接触者报告的结核病感染和次生结核病例的家庭接触者中痰涂片阳性/培养阳性病例相关的强度和位置暴露治疗开始前(48]。睡着的距离(同一张床,房间或房屋)、生物(父亲或母亲)或社会(配偶)的关系,和接触的平均每月的天数或小时每天护理指示病例和每日三餐共享数量评估重要的变量。接近得分了,由临床变量相关结核病感染的风险增加(咳嗽,痰涂片阳性肺结核,指示病例的护理或母亲,睡眠位置和住在同一个房子)。强烈的暴露、结核菌和interferon-γ释放试验(IGRA)积极性率(81%中是相似的与77%,分别为接触睡在同一张床上;69%与67%,分别为接触睡在同一个房间);温和的风险敞口,TST积极性率高于干扰素释放积极率。结核菌素和干扰素释放积极增加的速度与距离得分。的710人接受了IGRA和TST, 69%的联系人睡在同一张床上都是积极IGRA和TST相比之下,62%的联系人睡在同一个房间里,54%的人睡在同样的房子和39%的人睡在另一个房子48,49]。的家庭接触者的次生结核病例和结核发病率增加距离的分数。接近的分数也与微生物确诊结核病(痰涂片阳性/文化积极的)。之前的研究结果表明,结核传播是由于痰涂片阳性/培养阳性病例的治疗,虽然研究设计并没有产生多少感染或结核病例的信息特别由于痰涂片阳性(只)或培养阳性病例。
在加州的一个指纹识别研究在美国,17%的传播发生在接触的痰涂阴指数情况下治疗开始前(50]。从痰涂阴相对传输速度与痰涂片阳性病例为0.22(五分之一左右)。这项研究由一个cuna -Villaordunaet al。(51]表明,咳嗽气溶胶采样的传播预测比痰涂片阳性,大概因为这方法结合产生气溶胶的能力。
一旦有效治疗,痰涂片/文化状态不再预测传播。G隧道等。(52]报道的感染并没有不同的家庭接触者86例培养阳性病例(52痰涂片阴性/文化是积极的)和69年culture-negative例接受抗结核化疗(分别与284年和216年接触)。human-to-guinea猪的研究Riley称(53,54]显示更准确快速的治疗对传输的影响。痰检阳性患者,立即入院治疗,传染性低98%比痰检阳性患者延误治疗。最近,维harmadhikariet al。(55)报告了类似的反应标准治疗耐多药结核病。
总之,传播是多因素疾病,与可行的浓度、传染性细菌在空气中的飞沫核本身源强度的结果,通风,接近,药敏,最重要的是,政府的有效的治疗方法。直到提供有效的治疗,痰涂片阳性可以用来估计传染性。我们描述之后,这不再是真当患者开始治疗,只要方案是有效的(即。不存在未被发现的阻力当敏感病例管理方案)(14,20.]。
曝光时间需要产生感染
很多因素都可以影响结核传播的有效性,包括相关因素指标个案和联系人(稍后讨论)6,8]。其他重要的因素包括距离、频率和持续时间的接触。鹿特丹的研究证明结核传播距离的重要性:35%的痰涂片阳性指数病例的密切接触者感染与10%的偶然联系。对痰涂阴情况下,比例较低(分别为10%和< 10%,)45]。核心问题是:什么是最低频率和持续时间的联系发生感染的吗?
历史研究在动物模型研究机载启用结核分枝杆菌在微滴核53,54,56]。在研究Riley称(53,54)、肺结核病房单间住房结核病治疗患者是连接通过控制,校准电路关闭通风大曝光室包含(暴露)豚鼠。结核菌素及其监控的动物器官检查如果疾病发展的迹象。这种方法允许空气导致的感染剂量被量化的有效传播。平均而言,一个感染剂量出现在340米3的空气。作者还估计,一名护士呼吸所需的时间在这个空气的体积和被感染的抗生素时代(即。结核菌素转换)是12 - 18个月,平均。自然感染剂量估计暴露豚鼠对自然暴露人相当有效。
8 h的截止时间接触使用索引的情况在一些国家开始接触者追踪。显然这种方法没有科学依据的,因为感染可以导致多个短暂曝光(秒需要吸入一个感染性粒子)(57- - - - - -60),(温和的)证据来源于传播在飞机和其他封闭的设置(10,11,34,57,61年,62年]。
在飞机上,两个主要的传播发生在2600年的一项研究显示191个航班上的乘客(在9个不同的飞机模型)。第一集的传播有关结核分枝杆菌从船员的同事在一个飞行持续> 12 h (58,63年]。第二集涉及几个乘客坐在靠近指数在飞行持续> 8 h (63年,64年]。然而,飞机的具体情况(即。小风量,拥挤,预定义的空气循环和有限的过滤空气交换在飞行)不能外推到其他设置。
在耐多药结核病micro-epidemic产科病房在意大利摩德纳,Richeldi等。(40]报道平均曝光时间为6.05 h 88 > 8 h的主要接触和15个联系人。88联系人,17岁成为干扰素释放有关酶联免疫斑点)(积极的。这项研究是第一个展示休闲院内接触的重要性和相关性曝光和TST和干扰素释放转换。痰涂片阳性/培养阳性指数情况下(高度传染性,确诊)仍在产科病房(每个房间有六个床位)产后4天,与其他婴儿和母亲。母亲睡在同一个房间里,孩子单独睡在托儿所,由于没有具体的感染控制措施。
儿童的风险暴露后成为结核菌素阳性痰涂片阳性成人日托或课外保健设施被认为是低在挪威的一项研究中:< 3%的儿童接受了结核菌素转换后平均接触时间为6.9 h (65年]。然而,意大利最近的一项研究表明,孩子们可以在一个相当短的曝光时间被感染。一种高度传染性儿科医生传播结核分枝杆菌(导致几个结核病例)儿童进行疫苗接种non-TB疾病,只有15 - 20分钟的曝光时间(39]。这项研究证实了以前的发现的快速传播儿童暴露在< 8 h,呼吁改善工作场所的安全措施(66年]。
在最近的一次家庭接触研究巴西的痰涂片阳性/培养阳性病例进行设置与温和的结核发病率,暴露强度和睡眠位置与结核病指数情况直接关系到结核菌素/干扰素释放反应和二次结核病发病率(48]。接近分数(Mandalakas分数的修改版本)提供一个标准化的方法来捕获的累积风险因素接近10个不同的变量(48]。其中包括咳嗽特性,肺结核的存在,微生物状态,睡眠位置和住在同一个房子。
总之,现有证据不支持建立一个截止时间,使感染发生:不可能定义一个时间限制排除的可能性较低结核分枝杆菌传播是几个因素,包括源强度、稀释/通风,毒性传染病和主机的易感性。是有用的下划线,结核感染概率和不确定性事件。
影响传输特性
很多因素都可以影响传输;这些可以与索引的情况下,收件人,菌株或环境6,8]。
所有因素有利于传播值得充分评估的临床医生,包括咳嗽、临床症状和体征,微生物状态(痰涂片检查、痰培养,结核分枝杆菌耐药模式由DST和快速爱视宝/ RIF测试),和辐射特性。
快的方法维护,最危险的结核病例是未知的/未确诊的病例。因此,卫生工作者必须保持高水平的临床怀疑在处理病人报告的症状和体征兼容结核病(咳嗽持续> 2周、全身不适、盗汗、发热、咯血和减肥)(35,68年]。病人应该进行细菌学的考试(快速诊断测试,痰涂片,痰培养和药敏测试确认结核病和耐多药结核病排除)和胸部x线摄影35,69年- - - - - -71年]。
在阳性痰涂片中发现结核和结核分枝杆菌爱视宝/ RIF确认,这个病人应该迅速开始一个有效的结核病治疗。如果爱视宝MTB / RIF测试证实了阻力,这个病人应该视为对耐多药结核病。二线药物快速诊断测试是有用的耐多药结核病快速诊断和排除广泛耐药结核,避免经验不够积极药物治疗(35,68年]。
结核病的接触情况下应该进行流行病学评价根据同心圈/“stone-in-the-pond”的方法(67年]和感染者(评估测试和/或干扰素释放,符合国家政策)应该治疗潜伏结核感染、活动性结核病后,作为推荐的是排除35,68年,72年- - - - - -74年]。
问题2:一个传染性病人什么时候开始治疗后成为非传染性的吗?
发展政策的核心问题隔离,排放和管理在国内是:患者需要多长时间抗结核化疗病人呈现非传染性的吗?我们将提供证据表明,有效的治疗基本上停止传输,所以干预措施,诸如隔离,空气消毒、戴着面具(病人)或呼吸器(对卫生工作人员和游客),虽然重要,但比有时认为不太重要(15]。
治疗传染性的影响是什么?
快速诊断和有效治疗的核心因素减少传染性结核病患者(13,15,17]。很明显,应给予适当的治疗,在药物/方案根据药敏,管理路线,剂量,时间,依从性和药物吸收(35,75年,76年]。
观察性研究中执行pre-MDR时代表明,抗结核化疗可以快速呈现非传染性的病人52- - - - - -54,77年- - - - - -81年]。在这些证据的基础上,建立了规则开始治疗后2周(所需的时间充分治疗的病人被认为非传染性的)(77年]。
旧准则往往主要关注两规则,和仍然依靠痰涂片和培养转换结果,无论是否已开始进行有效的治疗。例如,感染控制准则的美国胸腔学会,美国疾病控制和预防中心以及美国传染病学会状态时可以考虑非传染性的肺结核患者:1)他们已经收到足够的化疗2 - 3周,2)他们表现出临床症状明显改善,3)有一个微不足道的耐多药结核病的机会(9]。
这条规则是通过专家共识,他似乎没有考虑Riley human-to-guinea猪研究的重要成果(虽然这是可用的)(53,54,80年]。
在第一项研究中,Riley称et al。(80年)观察每月三到四个豚鼠感染暴露于痰涂片阳性后,以前治疗,结核病耐药结核病患者通过一个专门搭建的病房。新诊断的时候,以前未经治疗的病例均被病房里,感染豚鼠停止;他们四散离去当耐药患者住进了病房。这些结果解释为表明起始充分治疗的作用敏感情况下当天进入病房是高度有效的阻止传播。
在第二项研究中,Riley称et al。(80年豚鼠暴露于药物敏感和耐药结核病患者(mdr - TB)并不存在谁已经入院治疗或自诊断和治疗。而弱方案(链霉素、异烟肼和使用帕拉-氨基水杨酸)减少了药物敏感的传染性结核分枝杆菌98%几乎立即从治疗开始的时候。然而,考虑到少量的耐药情况下,不会做出明确的结论,但一直以来基于进一步human-to-guinea猪传播研究[55]。
Fennelly等。(56)培养细菌从咳嗽气溶胶样品使用一种新颖的方法。他们发现,气溶胶文化从四个充分治疗耐多药结核病患者拒绝成倍增长,远远高于痰涂片镜检结果和涂片文化。患者的数量很小,但结果支持治疗的核心作用在减少传染性和痰涂片/文化的不可靠性分析监控传染性治疗后开始。
Escombe等。(82年]研究豚鼠暴露于排气从沃德承认结核/艾滋病毒合并感染患者。他们表明,传播发生在9个未知的耐多药结核病患者,处理不当,因为潜在耐药性并不怀疑。总共292 > 505天豚鼠暴露在排气从97年结核病/艾滋病毒合并感染患者肺结核:66痰培养积极和痰涂片阳性35只。125感染豚鼠,122(98%)是由九个耐多药结核病患者感染的治疗或治疗不当被推迟。只有三个药物敏感结核病患者感染一个豚鼠:两个延迟治疗和一个中断治疗由于不良事件。大多数结核病患者有效抗结核治疗没有感染豚鼠;只有未被发现的耐多药结核病患者感染豚鼠。本研究支持相信有效的治疗可以防止传播无论痰涂片和培养状态。
在最近的一项研究中,豚鼠暴露在排气从房间举办假定耐多药结核病例(55]。在不同human-to-guinea猪传输实验,豚鼠感染的比例从1%到77%不等。标志着inter-experimental传播率的变化的原因是清楚的:患者选择是基于类似的特征与传播(咳嗽、痰涂片积极性和肺腔)和所有接受标准的南非耐多药结核病治疗方案。然而,解释变得明显时几个豚鼠隔离的指纹匹配的人类广泛耐药结核隔离,但不耐多药结核。在一项实验中,一群27患者感染了一个类似的传播特征的90个豚鼠进行3个月的连续曝光。没有广泛耐药结核患者群体。莱利在上述研究中,大多数病人治疗开始在同一时间,病人进入实验病房(不是周前),再次表明有效的治疗几乎立即停止传输,包括耐多药结核病。然而,可能不是真正的广泛耐药结核,一样有效的耐多药结核病,如氟喹诺酮类原料药和药物注射剂对极端耐药结核是无效的。未发表的一项研究表明,补充一个失败的南非与bedaquiline MDR机制和linezolid(根据南非协议)并没有减少传输豚鼠13天的时间,但这些药物与pretomanid NIX方案的一部分(即。pretomanid, bedaquiline linezolid)迅速有效地阻止传播(e . Nardell、哈佛医学院、波士顿,MA,美国;个人沟通,2018)1,2]。
Dharmadhikari等。(55)和F武装者和Raviglione(83年)得出的结论是,在南非使用的标准耐多药结核病治疗耐多药结核病迅速有效地抑制疾病传播,无论痰涂片和培养状态,类似于R的结果iley称et al。(81年)和E的scombe等。(82年对药物敏感结核病)。这些研究表明快速检测广泛耐药结核的重要性使用快速基因检测和及时启动适当的治疗。
俄罗斯最近的证据表明,快速诊断耐多药结核病的结核分枝杆菌爱视宝/ RIF导致较低的耐多药结核病发病率人群中(可能是由于减少了传输和再次感染在医院),长期传染性病人接受治疗可以是由于化疗的不足,耐药性和缺乏治疗依从性(84年- - - - - -86年]。我们一直找不到的案例报告传输从患者有效的治疗下15,17,87年]。
Fitzwater等。(88年]研究防95药物敏感结核病病例在秘鲁接受严格的标准化短程化疗直接观察治疗(点)。中位数时间将痰培养阴性结果是38.5天为整个群体。这不是影响痰涂片在基线状态。中位数时间痰文化转换药物敏感结核病病例是37天;其中,10%的人仍然文化积极在60天,预测耐多药结核病的存在。这项研究的结果应该被视为确认,痰涂片和培养转换可能需要时间(尤其是耐多药结核病例),但是这些结果不能用于预测传输一次有效的治疗已经开始(15,17]。当然,无效的治疗,未能将痰液和文化(伴随着辐射和临床指标的恶化)是重要的线索,所以临床判断总是必需的。
一些可用的实验内容的系统化研究和流行病学证据治疗患者的传染性会极度稍后讨论相关(89年]。
实验和流行病学的证据
尽管一些研究痰涂片和痰培养转换作为指标的有效治疗(90年- - - - - -92年),我们再次强调,他们不能被用来评估传染性(15,17]。
Aerosolisation和药物浓度可能会扮演一个关键的角色在限制疾病的传播从患者有效的治疗方法,所提出的劳登和他的同事们(21,22]。在庭审调查机制确定病人的传染性快速下降后开始治疗,Loudonet al。(22理论上认为,液滴的蒸发核可能会增加细菌周围的药物浓度。这种机制可能会灭活细菌或妨碍他们成功感染人类宿主的能力。尽管药物的浓度必须增加液滴蒸发,这种现象从未证实实验降低传输速率。
只有少数研究评估的可能性指数情况下接受治疗可能感染他们的联系人只有五个研究报道流行病学证据(52,78年,79年,81年,93年]。最著名的是在印度的马德拉斯研究K进一步发展et al。(79年),我们所知的唯一的随机研究。执行的其他四个研究,在美国,虽然一致,可能不经意间分配不太严重的情况下,动态的手臂(尽管没有证据表明有偏见的分配发生)(52,78年,81年,93年]。所有五个研究的主要局限是30 - 65%的家庭接触者已经被感染的治疗开始时,他们不考虑再次感染的可能性。剩下的联系人的比例仍未感染不同的研究范围从18%到70%。微生物状态和设置是不同的,就像治疗之前暴露持续时间(52,78年,79年,81年,93年]。马德拉斯的研究发现,少接触(TST积极的和消极的)的患者在家里相比发达国家结核病患者在疗养院的联系人(79年]。另一个重要发现是,大部分的接触了结核病这样做在前3个月(无论是否指示病例治疗在家里或在疗养院)。其他四个研究一致的结果(52,78年,81年,93年]。
总之,上述的研究没有提供令人信服的证据,接受有效治疗的患者可以感染他们的接触,不管涂片或培养状态。研究G隧道et al。(52),Riley称(53,54)和Dharmadhikariet al。(55)清楚地展示足够的治疗传染性的快速效应。
这些工具我们有监测治疗和评估传染性吗?
痰涂片镜检和培养是典型的替代标记物监测治疗和评估传染性(94年),并形成最常见的基础决定病人的传染性有效治疗开始前(95年]。早期的杀菌活动仍使用作为一个重要的措施控制临床试验(94年]。
在失败的情况下(如。治疗无效时,涂片和文化不转换,和临床和放射性指标恶化)病人可能仍具有传染性。
殖民地的数字(涂片文化)和时间或周期积极分子检测也可以用来评估治疗反应在临床试验中,而不是评估传染性,除非提供治疗失败的证据96年]。
放射学(肺腔的数量和扩展)也可以有助于治疗成功监测。
尽管药物动力学/药效学和治疗药物监测不被认为是治疗监控工具,它们代表了额外的资源,以确保足够的剂量,从而帮助有效的治疗。他们最近建议,第一次在北美结核指南(75年,97年]。基因检测,诊断的核心工具,不能用于监控传染性由于假阳性结果的高速率(死细菌的遗传物质所致)(98年- - - - - -One hundred.]。
在承认的局限性痰涂片作为最初的诊断工具和指导治疗决策,B电子健康档案等。(50传染性]建议的解释必须遵循临床怀疑和HIV serostatus联系人。他们的研究还显示,治疗处方12天后痰涂阴病人比那些积极的。
Fortun等。(101年)测量了痰涂片和培养时间转换(34和38天的治疗后,分别),并发现53%的患者接受了治疗前4周内的文化转换。因此,痰涂片和培养时间转换是非常有用的,对治疗效果进行评估,但不是病人的传染性。Hernandez -Garduno等。(102年)确定高菌落计数、肺腔和一段长期的症状与持久的文化相关的因素积极治疗的情况下,除了耐药性。
总之,监测传染性只是确保治疗,根据DST,似乎是有效的基于临床反应,最终,通过后续的文化。
问题3:能使病人非传染性的或多或少地迅速?
几个因素影响患者对治疗的反应积极的还是消极的,这些需要耦合的感染控制措施。
细菌负荷/疾病的网站
广泛的空洞的肺病患者和高细菌负荷是高度传染性和在更长的时间内具有传染性。
营养/免疫状态
营养和免疫的作用在抗击结核病休养所时代以来是众所周知的。干预措施改善营养和恢复免疫在必要时(即。抗逆转录病毒治疗结核/艾滋病毒合并感染患者)可能会帮助103年]。然而,没有证据支持他们在传播中的作用。
以人为本的方法
提高治疗依从性(点/ video-observed治疗)能提高病人对治疗的反应(35,104年]。尽管合理(坚持可能会减少传染性,给予有效的治疗)的核心作用,目前没有证据支持一个以人为本的方法和治疗反应之间的关系。
免疫疗法/ host-directed疗法
新方法在这一领域已经提出,但没有足够的证据在临床实用程序(103年]。
杀菌治疗方案的潜力
的杀菌能力抗结核方案在使用可能会减少传染性的时期,虽然没有实验证据支持这种观点。杀菌药物可以减少数量的殖民地,但这可能不是唯一的机制参与减少传染性(如。细菌生长在文化可能不是传染性)(76年,105年]。
改进治疗方案
所有努力提高治疗质量(如。高质量的药物,正确的剂量和治疗方案,治疗药物监测的使用)可能是有用的在减少传染性,虽然没有正式的证据支持这一点。
活性筛选
行政方法积极筛查发现结核病和耐药之后,及时有效的治疗是最有可能导致可持续减少传播。
问题4:哪些患者需要住院(和呼吸道隔离)由于其传染性?
有证据表明,即使病人仍然传染性可以管理在国内如果治疗肯定会有效104年]。更多的证据变得可用的有效性(和成本效益107年])的分散和ambulatory-based项目管理耐多药/广泛耐药结核病[108年- - - - - -113年]。通过访问的支持护士、病人项目病例发现率,改善保健和治疗结果的连续性(114年]。本节将修改现有证据澄清哪些病人需要住院115年]。
马德拉斯研究和其他证明没有差异的比例TST-negative接触了结核病后指示病例的住院与家庭护理(52,79年,116年,117年]。虽然使用的治疗方案非常不同于今天和设置在结核病发病率高,本研究对后续政策决定有一个深远的影响(79年]。
在马德拉斯的研究中,异烟肼和的影响帕拉-aminosalicylic酸在治疗的患者相比,在良好的条件下在疗养院(优质住宿、护理、营养的饮食和长期卧床休息)与那些在家治疗贫穷的条件下(79年]。治疗结果相似的辐射/微生物结果和4年后复发的比例。细菌转化的速度也相似(90%痰涂片和培养转换在4个月内):在2个月,45%的家庭患者接受痰涂片和文化转换与sanatorium-based患者的49%,而在4个月的比例分别为89%和93%,分别。亲密的家庭接触者随访了5年:在医院结核病发病率之间没有区别和家人联系。结核病率联系在5年内是:结核菌素积极性,86(10.5%)的联系与10的87(11.5%)疗养院联系人;结核菌素消极,15 159例(9.4%)接触与28 177(15.8%)疗养院联系人。值得注意的是,当时耐多药结核病尚未普遍,大约一半的联系人已经结核菌素阳性时指示病例诊断和治疗方案的杀菌能力很低而现代的方案。
B鲁克斯等。(78年]报道没有转换家庭接触者21家管理后患者出院后23天首次住院治疗;19日21时仍痰涂片阳性的排放。孟席斯和他的同事建议患者应该至少说明改善的临床初步迹象(临床、影像和微生物学的改进,减少细菌在痰涂片镜检计数)门诊管理[出院89年,118年]。经验在俄罗斯联邦43和其他国家(包括南非)36,108年- - - - - -111年,113年,119年]显示住院的危险传播和家庭护理的优点。家庭护理可以发起的治疗如果主要条件是有效的治疗方法是立即开始在社区结核病和耐多药结核病项目已经满足。B阿嘻等。(120年]35耐多药结核病管理的有效性评估研究(在医院和国内八25日)和14 1973年和2007年之间的478患者。治疗成功率是医院和家庭护理的65.5%和66.7%,分别,没有任何治疗结果差异相关的护理模式。别人没有发现差异痰涂片ambulatory-managed转化率和治疗结果与hospital-managed病人在马其顿121年]。
Boyd等。(95年)研究时间对rifampicin-resistant病例的治疗,选择53研究,83军团和13 034例:76%的人开始用二线抗结核药物治疗。治疗痰收集的加权平均时间是81天,在动态比短的病人管理医院(57与86天)。治疗延迟短得多当快速遗传方法使用而表型DST (38与108天)。那么,快速的方法可以减少检测和启动之间的延迟通过积极发现病例有效的治疗,减少传播做出了重要的贡献。
在定性研究中,H效果好等。(122年)表明,耐多药结核病患者和卫生工作人员首选家庭医院护理。Padayatchi和Friedland(123年)强调简单、廉价策略(如。打开窗户,坐在打开,咳嗽时用手捂住嘴,使用呼吸器)可能会减少传播。然而,这些干预措施效果低于提示启动有效的治疗(15,17,124年]。
loveday等。(110年)提供的证据的优势治疗结核病在家里,甚至在设置在艾滋病毒感染是非常普遍的。的前瞻性研究结果比较以社区为基础的与集中展示了更高的耐多药结核患者的病例管理与社区成功率的方法。
范Cutsem等。(124年)强调早期诊断和治疗的重要性减少传染性和分散模型的护理减少传播。他们描述障碍坚持感染控制原则,包括人际因素以及有关的卫生设施和卫生系统。Yuen等。(125年)使用类似论点支持积极发现病例和及时的治疗,以减少传播。
Jenkins等。(126年]表明,耐多药结核病可以迅速治疗期间出现在摩尔多瓦:7.2%至9.2%的结核病例(最初non-MDR-TB)获得这种地位在治疗开始治疗3个月内(半)。至少有80%的人被送往医院。增加耐多药结核病的流行被确定的两个主要原因:再次感染(未被发现的来源)和延迟充分治疗病人在DST (即。推迟DST延迟启动有效的耐多药结核病治疗)。确认的结果托木斯克的研究[43)和另一个俄罗斯的经验(格里Volchenkov弗拉基米尔•州结核病药房,弗拉基米尔,俄罗斯联邦;个人沟通,2014)的作者得出结论,门诊和普遍获得快速诊断测试可以减少院内传播。
世卫组织最近的一份文件强调缺乏显著差异治疗的住院病人和门诊病人在治疗结果模型(104年]。除非有临床和公共卫生需要,人们大概传染性结核病患者或确诊肺结核不应该入院诊断测试或治疗。
从理论上讲,在结核/耐多药结核病发病率较低的国家,个别病人起始之前有效的治疗可能适应单一负压通风房间;然而,这是不可能的,结核发病率高(如。在前苏联国家)。因此,应该留给那些住院结核病和耐多药结核病例真的需要它。
问题5:研究需求是什么?
超过一半的耐多药结核病例结果从传输和其余的选择耐药突变体,两个核心研究重点是减少和防止耐药性传播。两者都包括在快速的方法(13,15,131年]。
需要更多的信息关于药物停止传播,除了他们的杀菌效果。同样重要的是要发现有效和具有成本效益的筛查方法未被发现结核病(如。活性筛选通过咳嗽监测、数字放射学和呼吸测试,不需要痰)。Host-directed疗法也是一个新兴的研究领域,如。评价他汀类药物的作用或metformin-like药物在预防或限制家庭接触者的高度耐药结核病患者。
最后,将不可避免地产生广泛耐药结核病例在治疗的耐多药结核病治疗失败;不幸的是,这些病人将无法治愈的,需要姑息治疗。还需要更多的研究来确定模型来确保无法治疗广泛耐药结核的病人接受了必要的安慰(同时防止传播)在家里或在缓和医疗机构(106年]。
结论
综述表明重要的是实现快速的原则方法实施管理控制之外,环境控制和个人防护,以限制传播,并提出一些相关的政策元素最近被世卫组织欧洲区域办事处(表7)。
积极发现病例,快速诊断(包括耐药)和及时有效的治疗是现在被认为是最重要的干预措施能够阻止疫情的传播。大多数诊断结核病患者感染控制注意力,理想情况下有效的治疗,而大多数传输来自未知的结核病患者或未知的耐药性而不是有效的治疗。
确认
本文属于世卫组织合作中心的科学活动肺结核和肺部疾病,Tradate, ita - 80, 2017 - 2020全球结核病的gbm / RC / LDA和网络(GTN),感染控制委员会(主席:爱德华Nardell)。
脚注
利益冲突:G.B. Migliori没有披露。
利益冲突:大肠Nardell没有披露。
利益冲突:a . Yedilbayev没有披露。
利益冲突:l D 'Ambrosio没有披露。
利益冲突:r .好像没有披露。
利益冲突:m . Tadolini没有披露。
利益冲突:m . van den繁荣没有披露。
利益冲突:美国Ehsani没有披露。
利益冲突:g . Sotgiu没有披露。
利益冲突:m·达拉没有披露。
- 收到了2019年2月25日。
- 接受2019年3月18日。
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