摘要
在欧洲联盟,11%的耐多药结核病例有资格接受较短的耐多药结核治疗方案http://ow.ly/kukg306AcFl
致编辑:
2016年5月,世界卫生组织(世卫组织)更新了其耐药结核病治疗指南,并列入了使用较短的耐多药结核病方案的建议[1].世卫组织的最新进展基于由国际抗结核和肺病联盟(Médecins sans Frontières)和Damien基金会协调的观察性研究提供的信息,这些研究表明,在研究环境中,较短的治疗方案比较长的常规治疗方案更有可能获得治疗成功[2- - - - - -5].较短的耐多药结核病方案包括持续9-12个月的标准化疗程,包括卡那霉素、莫西沙星、原硫酰胺、氯法齐明、吡嗪酰胺、异烟肼和乙胺丁醇。推荐用于先前未接受二线药物治疗的耐利福平(RR)或耐多药结核病(结核杆菌至少对异烟肼和利福平耐药)患者,且已排除或认为极不可能对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药。不建议孕妇和肺外结核患者使用。
在欧洲联盟(EU)/欧洲经济区(EEA),每年报告约1500例耐多药结核病病例[6并向欧洲疾病预防和控制中心主办的欧洲监测系统(TESSy)报告有关所有结核病病例的信息。我们使用这个基于病例的数据库来评估在欧盟/欧洲经济区使用更短治疗方案的潜力。世卫组织确定了适用较短耐多药结核病方案的资格标准如下:肺结核;除异烟肼外,没有已知或强烈怀疑对较短耐多药结核病治疗方案中的一种或多种药物耐药的菌株感染;不接触包含在较短耐多药结核病方案中的二线药物≥1个月;对较短的耐多药结核病方案药物无不耐受或存在毒性风险;及无孕期结核病[1].TESSy包含疾病部位(肺部和肺外)和既往治疗的信息,并收集异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、阿米卡星、卡那霉素、曲霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的药敏试验(DST)结果[6],但不包括丙硫酰胺、氯法齐明和吡嗪酰胺。由于考虑到测试效度,吡嗪酰胺的DST结果未被收集[7,8],而氯法齐明和丙硫酰胺的DST数据没有按照世卫组织的建议收集[9].没有收集到短期方案中特定二线药物的暴露信息,因此我们只收集了以前没有接受过治疗的病例,即。新病例。关于耐受性或预期毒性的信息也没有。TESSy TB数据集不包含怀孕信息。
我们评估了欧盟/欧洲经济区2010年至2014年报告的所有耐药/耐多药结核病病例中有资格接受较短治疗方案的耐药/耐多药结核病病例的数量和比例。来自26个欧盟/欧洲经济区国家提供基于案例的夏令时结果的数据包括:奥地利、比利时、保加利亚、克罗地亚、塞浦路斯、捷克共和国、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、德国、希腊、匈牙利、冰岛、爱尔兰、拉脱维亚、立陶宛、卢森堡、马耳他、荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、罗马尼亚、斯洛伐克、瑞典和英国。由于卡那霉素和阿米卡星之间存在高度的交叉耐药,如果报告了对其中一种药物的耐药,我们认为该病例为卡那霉素耐药[10].由于氧氟沙星和莫西沙星之间存在交叉耐药,我们将氧氟沙星耐药病例视为莫西沙星耐药[11].我们使用这些假设是因为卡那霉素和莫西沙星的检测覆盖率低于阿米卡星和氧氟沙星的覆盖率。
2010年至2014年期间,欧盟/欧洲经济区通报了7550例耐多药结核病/耐多药结核病病例。其中,3103例(41.1%)为新发病例,在这些新发病例中,2839例(91.5%)为肺部RR-/MDR-TB新发病例(图1而且表1).1774例(62.5%)肺部RR-/MDR-TB新病例有卡那霉素/阿米卡星、莫西沙星/氧氟沙星和乙胺丁醇二线DST结果,其中1250例(70.5%)显示对至少一种药物耐药,将他们排除在短期方案外。
因此,根据世卫组织规定的标准,2010-2014年诊断出的524例耐多药结核/耐多药结核病例将有资格根据其治疗史、疾病部位和DST结果接受较短的治疗方案。由于二线DST结果仅适用于1774例(62.5%)新发肺部耐多药结核/耐多药结核病例,因此实际符合条件的病例数可能更高。假设没有DST结果的患者与有结果的患者具有类似的耐药模式,我们可能预计有839例耐药/耐多药结核病例符合新的较短治疗,占所有已通报的耐药/耐多药结核病例的11.1%。这可能是一个保守的估计,因为没有二线DST结果的耐多药结核病例可能没有进行检测,因为临床医生认为它们具有较低的二线耐药风险,因此假设没有二线DST结果的耐多药结核病例与有结果的耐药病例具有类似的耐药模式,将低估符合较短的耐多药结核方案的比例。此外,以前接受过治疗并因此被排除在我们的分析之外的耐多药结核病例可能有资格接受较短的耐多药结核方案,这进一步低估了有资格接受较短的耐多药结核方案的比例。然而,也有可能由于对这些服务的访问有限而无法获得二线DST结果,在这种情况下,我们对类似阻力模式的假设是有效的。
缩短耐多药结核病治疗方案是向前迈出的重要一步,使耐多药结核病治疗更容易和更便宜[12].然而,在欧盟/欧洲经济区,我们的保守估计是,只有十分之一的耐多药结核/耐多药结核病例符合较短治疗方案。在其他研究中也报道了类似的低比例[13].此外,鉴于2012年耐多药结核队列40.7%的低治疗成功率[6],对于那些不适合接受较短的耐多药结核病治疗方案的患者,需要更好的治疗。作为STREAM(耐多药结核病患者抗结核药物标准化治疗方案评估)试验的一部分,一项随机对照研究正在对更短的方案进行进一步评估[14].这可能为目前不符合条件的人提供方案有效性的证据。此外,还试验了其他治疗耐多药结核病的方案,包括全口服方案[15],这将进一步简化耐多药结核病的治疗。
总之,缩短耐多药结核病治疗方案是改进耐多药结核病治疗的重要一步,并将有利于欧盟/欧洲经济区的耐多药结核病病例。然而,迫切需要采取进一步措施。
确认
作者感谢欧盟/欧洲经济区成员国提名的结核病监测专家为TESSy提供数据所作的贡献:Alexander Indra(奥地利卫生和食品安全局,奥地利维也纳),Maryse Wanlin(呼吸疾病基金会,比利时布鲁塞尔),Tonka Varleva(保加利亚索非亚卫生部),Aleksandar Simunovic(克罗地亚公共卫生研究所,克罗地亚萨格勒布),Maria Koliou(塞浦路斯尼科西亚医疗和公共卫生服务局),Jiri Wallenfels(捷克共和国布拉格布洛夫卡大学医院),Peter Henrik Andersen(丹麦哥本哈根Statens血清研究所),Piret Viiklepp(爱沙尼亚塔林国家卫生发展研究所),Hanna Soini(芬兰图尔库国家卫生和福利研究所),Walter Haas(德国柏林罗伯特科赫研究所),Ourania Kalkouni(希腊雅典希腊疾病控制和预防中心),Gábor Kovács(匈牙利布达佩斯Koranyi国家结核病和肺病研究所),Thorsteinn Blondal(冰岛雷克雅未克首都地区初级卫生保健中心),Joan O 'Donnell(爱尔兰都柏林卫生保护监测中心),Dace Mihalovska(拉脱维亚里加疾病预防和控制中心),Edita davidaviien(立陶宛维尔纽斯国立结核病和传染病大学医院),Irene Demuth(卢森堡卢森堡卫生局),Analita Pace Asciak(马耳他瓦莱塔公共卫生监督),Erika stupil(荷兰比尔托芬国家公共卫生和环境研究所),Trude Margrete Arnesen(挪威奥斯陆国家公共卫生研究所),Maria korzeniewska - koseska(波兰华沙国家结核病和肺部疾病研究所),Antonio Diniz(葡萄牙里斯本卫生总局),Domnica Ioana Chiotan(罗马尼亚布加勒斯特“Marius Nasta”肺气学研究所),Jerker Jonsson(瑞典公共卫生局,瑞典斯德哥尔摩),Petra Svetina(斯洛文尼亚戈尔尼克呼吸和过敏性疾病大学诊所),Ivan Solovic(斯洛伐克国家结核病、肺部疾病和胸外科研究所,Vyšné Hágy)和Maeve Lalor(英国公共卫生部,英国伦敦)。
脚注
利益冲突:没有声明。
- 收到了2016年10月11日。
- 接受2016年11月15日。
- 版权所有©ERS 2017
这篇ERJ开放文章是开放获取的,并根据创作共用署名188滚球软件非商业许可4.0的条款发布。