文摘
慢性肺曲霉病(CPA)复杂结节病(SA)与高死亡率有关,有一个缺乏透明度的相对贡献SA或会计师。
这是一个回顾性研究只有CPA-SA。
总共65例(44人),41.4±13.5,48.3±11.9岁的时候SA和注册会计师诊断,分别包含在1980和2015之间。其中,64纤维囊性的SA通常先进,综合生理指数(CPI) > 40(65%的患者)和肺动脉高压(PH) (31%), 41 (63%) SA)治疗的患者(糖皮质激素或免疫抑制药物)。慢性空洞的肺曲霉病(CCPA)是最常见的CPA的模式。关于治疗,55,病人需要长期抗真菌治疗14介入放射学,11切除手术和两个移植。近一半的患者(27个;41.5%)死(平均年龄55.8岁);73%的患者5年生存和取得61%的10年期的生存。死亡最常见的导致先进的SA和很少从咯血。CPI,纤维化程度和PH值预测生存。与健康对照组配对没有注册会计师生存没有任何区别,但一个更高比例的患者高危模具接触。
注册会计师发生在高级肺SA。CPA-SA与高死亡率是由于底层先进SA)而不是注册会计师。CPI,纤维化程度和PH值最好的预测结果。
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注册会计师发生在先进的肺结节病和生存预测的CPI, PH值和纤维化程度http://ow.ly/R3w830b2HvR
介绍
慢性肺曲霉病(CPA)可能使乳腺纤维囊性肺结节病(SA) [1,2]。的负担CPA-SA据估计在3 - 12%的病例2],SA可能潜在的诱发条件,注册会计师在7.1%的情况下(3]。在文献中,据报道,CPA-SA高死亡率[4- - - - - -13),没有注册会计师分类和各自的贡献没有明确的信息注册会计师和SA死2]。研究涉及CPA-SA皮质类固醇和免疫抑制治疗,以及潜在的肺纤维囊性的病变和吸烟习惯11]。
我们报告一个系列的65患者CPA-SA三级中心SA,被监控的支持下一个法国传染病侵袭性真菌病中心参考。比较是用健康的控制(HC)集团拥有相似的表型除了注册会计师。我们的目标是:1)在诊断研究注册会计师分类和SA表现型,2)寻找CPA-SA风险因素,3)描述抗真菌对注册会计师的影响结果,4)评估生存,5)指定的各自贡献CPA和SA死亡率,和6)寻找预测结果的因素。
方法
这项回顾性研究是在阿维森纳医院进行肺学部门与机构审查委员会批准(CLEA-R13)。
病人的选择
数据库的病人承认肺部门检查。SA和注册会计师诊断与1980 - 2015年期间。包括病人符合下列标准。SA诊断了SA(根据1999年的声明14]。的证据noncaseating肉芽肿是必需的。CPA诊断基于的存在:1)至少一个胸肺腔在成像有或没有一个或多个真菌球腔,和2)积极的血液反曲霉属真菌免疫球蛋白G抗体或3)文化/组织学暗示曲霉属真菌spp。1]或菌丝兼容曲霉属真菌。
HC组患者组成的纤维囊性的SA没有电流或后续注册会计师处理在同一部门,1:1配对与患者组根据乳腺纤维囊性肺癌诊断的日期(< 5年)的区别。
临床、肺功能、血液动力学和生物特征在CPA诊断
进入研究注册会计师诊断日期。收集以下信息:年龄、性别、地理起源、吸烟习惯、高危职业暴露在空气中霉菌和粉尘,存在共病或过去的条件。肺外表现记录(15]。
肺功能测试包括肺量测定法(n = 64),肺一氧化碳(的扩散能力DLCO)(n = 64)和应用血液气体(n = 42)。用力肺活量(FVC)、用力呼气量在1 s (FEV1),DLCO被表示为一个百分比的预测值(16,17]。
多普勒超声心动图进行所有患者6个月内的CPA诊断。肺动脉高压(PH)被定义为估计收缩期肺动脉压力> 40毫米汞柱。
可用的血清c反应蛋白(n = 35)和血清血管紧张素转换酶(sACE) (n = 48)记录水平。
计算机断层扫描分析
计算机断层扫描分析为进一步的信息,请参见补充材料。综述了计算机断层扫描在音乐会由两位作者(PYB,放射科医生有15年的经验在间质性肺病,和YU)在注册会计师的诊断。
纤维化病变显示分为四种模式besehraet al。(18]。总疾病程度四舍五入为最接近的5%,和个人的相对比例模式导致总疾病程度估计到最近的5%。主肺动脉直径(MPAD)和升主动脉直径(AAD)一直在高分辨率ct (HRCT)扫描评估会计师诊断。
根据D CPA分类应用在et al。(1]。
真菌的调查
在真菌调查为进一步信息,请参阅补充材料。检测血清曲霉属真菌您对64名患者进行免疫球蛋白。真菌文化进行痰(n = 47)或支气管镜检查吸入(n = 44)。
注册会计师的风险因素
我们寻找危险因素对注册会计师通过对比CPA-SA和HC组。是注意地理起源、吸烟习惯,以前的气胸,SA治疗和糖尿病的存在时的诊断乳腺纤维囊性SA。
病人的模具接触也评估(病人的就业中提到的文件)。我们认为风险敞口和头衔与曲霉病在先前的研究中(21];建筑工程、农业、园艺、花店和林业工作为真菌孢子(被认为是高风险的工作22]。
治疗和结果
患者通过定期监控和测试时间间隔根据临床需求。规定医生负责治疗。每一个事件记录,我们寻找生存的预测因素。生存在CPA-SA组与HC组。
对于注册会计师后续评估,我们使用6 - 12个月的抗真菌治疗前后CT相比G的标准odetet al。(23]。以下数据收集:数量和体积的蛀牙,真菌数量和最大直径的球,最大腔壁厚度和最大胸膜增厚。最大直径最大的蛀牙,肺泡合并,叶的崩溃,毛玻璃衰减和结节也评估。根据Godetet al。(23),最大厚度的空心墙和最大胸膜增厚最相关CT评估对治疗的反应的变异。
统计分析
报告为均值和量化值sd年代,定性数据作为数字(百分比)。信息获得的重要地位和死因回顾医疗记录和通过联系转诊医师和全科医生。生存从包含计算,即。注册会计师诊断日期,直到后续时期的结束。
我们使用占据软件(版本13;StataCorp,大学城,德克萨斯州,美国)进行统计分析。我们执行组比较使用t -测试、Wilcoxon等级和卡方统计和确切概率法相关的地方。单变量分析基于比例风险模型与生存率较使用。所有重要的参数输入到多变量Cox比例风险模型。生存曲线是基于使用生存率较kaplan meier和比较方法。统计分析,p = 0.05被认为是显著的。
结果
在注册会计师的诊断
注册会计师报告
的65名患者,24例(37%)咯血在CPA诊断,26(40%)减肥(平均3.5公斤)和29(45%)报告疲劳。会计师表示可以被归类在大多数患者(图2)。最常见的表型是慢性空洞的肺曲霉病(CCPA) (n = 27)和简单的曲霉肿(n = 17)。有一个例亚急性侵袭性曲霉病(赛亚于)。CCPA和曲霉肿或重叠部分曲霉肿和慢性fibrosing肺曲霉病之间,有时三个实体之间被注意到,虽然一些表型没有可分类的由于困惑SA病变(n = 10)。总结了生物数据关于注册会计师的诊断表3。在92.3%的患者中,曲霉属真菌特殊免疫球蛋白被发现,在77.9%,曲霉属真菌被发现在支气管内和/或痰标本。两名患者来自同一家族发达过敏性支气管肺的曲霉病(ABPA): 5年之后,与此同时另一个注册会计师。都有hypereosinophilia, IgE水平高,的证据曲霉属真菌特殊技能IgE和积极的曲霉属真菌刺痛的测试。
股价表现
有64名患者乳腺纤维囊性肺SA在注册会计师的诊断。CT肝纤维化的主要模式是支气管变形,常与肺质量(表2,图2和3)。关于HRCT发现,SA是轻度活跃在49例(83.1%)。sACE升高42%的患者(表3)。前三分之二的患者接受系统性治疗SA (n = 44;67.7%),或者注册会计师诊断(n = 41;63.0%)。肺疾病往往是严重,根据CPI得分> 40 (n = 42岁,65%),PH值(n = 20, 31%),生存预后差的算法Walshet al。(20.)(n = 44岁的66%),或氧气补充(n = 16, 25%) (表2)。
注册会计师的风险因素
CPA-SA和HC组没有区别的地理起源、吸烟习惯,气胸在过去,糖尿病或治疗SA (图1和表1)。有一个趋势CPA的男性人口比例更高,和高风险mould-exposure乔布斯的比例明显高于CPA-SA的HC组(图1和表1)。
注册会计师治疗和结果
在注册会计师的诊断,除了针对SA的接受治疗,患者接受氧气补充(n = 16, 25%)和药物来治疗肺动脉高压(n = 6, 9%)。
会计师的过程中,患者治疗CPA或咯血。大咯血被认为主要是由于注册会计师(图4)。然而,咯血可能是由于支气管扩张,quasi-constant或受到细菌病毒,46%的细菌感染患者和疑似证实29病人,或non-tuberculous分枝杆菌感染3例(4.6%)(表3)。
总共21支气管arterio-embolisations (bae)进行丰富或咯血复发14个病人,其中11个潜在CCPA (78.5%)。致命的严重不良事件观察BAE在四种情况下:中风(n = 2),支气管动脉解剖(n = 1)和haemomediastinum (n = 1)。
11个病人为注册会计师接受切除手术。主要的指标是严重的咯血(n = 8),当一个病人需要肾移植手术在上市之前,另一个为持续性气胸手术最后病人治愈后切除一个挖掘病变。程序包括叶切除术(n = 4), sublobar切除(n = 5),侧(n = 4),剥外皮(n = 2),胸膜切除术(n = 1)和胸廓成形术(n = 1)。没有peri-operative在30天内死亡。九的11个患者接受抗真菌治疗前和手术后的3个月,和10个病人手术后复发CPA的平均延迟12个月(范围6-45个月)。4名患者(36%)死于更长的随访。手术存活率没有显著相关(p = 0.48)。
9名患者被认为是肺移植;七被拒绝的曲霉病,剩下的两个患者接受肺移植。当时的移植,曲霉病血清学滴定度很低,没有真菌学的并发症。一个病人死后24个月,因为慢性移植物功能障碍,而另一个还活着移植后8年。
55患者接受抗真菌治疗6周以上。主要依靠唑类抗真菌治疗,伏立康唑(38例)和伊曲康唑(n = 23) (表4)。血清浓度监测24唑治疗期间患者。因为不良反应(主要是肝毒性与细胞溶解(20%)和voriconazole-associated光毒性(7.2%)),这些药物都停产了三分之一的患者。治疗后被撤销好临床/放射反应,至少6 - 12个月后,但恢复后,可能是因为新的会计师冲突。糖皮质激素在CPA冲突减少,增加在SA恶化。中给出的例子图3演示了结果得到伏立康唑,后跟一个强SA处理,允许注册会计师控制和减少潜在的SA病变。一个病人ABPA伏立康唑反应良好。咳嗽和一般症状往往与抗真菌提高。抗真菌的影响(24患者伏立康唑和伊曲康唑6)可以评估在30个病人抗真菌治疗至少6个月,通过比较之前和之后的CT扫描(6 - 12个月的治疗表5)。空泡壁的最大厚度(p = 0.007)和胸膜(p = 0.02)显著降低。
生存,死亡的机制和预测结果的因素
死亡原因
两个病人,死亡的原因是不确定。呼吸衰竭是最常见的死因(n = 13;48.1%)。9名患者死于右心衰(33.3%)和三个死于严重的咯血(11.1%)。死在这三个病例可能是由于注册会计师,审查的支气管动脉造影术在14个病人BAE的发现支气管肥大的蛀牙相关的注册会计师在所有情况下(图4)。22例(占总数的34%;81%的病人去世),死亡是由于底层先进SA。
讨论
我们的研究报告最大的断代CPA-SA迄今为止,并提供了几个重要的尚未解决的问题的答案:1)先进的肺纤维囊性的SA,经常与支气管变形模式与质量有关,CPA-SA几乎总是一个潜在的依据;2)工作与高风险模具接触是注册会计师发生的重大风险,不管病人的地理起源、糖尿病、吸烟习惯,以前气胸SA和治疗;3)注册会计师没有明显影响生存和死亡率高和5 - 10年存活率为73.7%和61%,分别;4)相关死亡率主要是先进的肺SA,而最多三个27的死亡是由于注册会计师通过大规模咯血;5)CPI、PH值和肺纤维化程度(如评估CT)预测生存;和6)抗真菌在短期内改善病人的条件。
只有有限的信息在CPA-SA文献,这通常是过时,一些情况下,罕见的生存数据并没有注册会计师分类。唯一的生存研究Tomlinson和S安14日58%死亡患者2年(8),而维在等。提出年度流失率较低10 - 25%的范围(2]。结合四大系列显示44人死亡93例,即。47% (5- - - - - -8];12的44(27%)死亡患者死于大量咯血(5- - - - - -8]。皮质类固醇治疗,以前吸烟史或气胸被怀疑是最高的注册会计师的风险因素。自发的曲霉肿决议是一个非常罕见的结果(7,9,24),而成功的外科切除术(6介入放射学()和个人的好处5,8[],系统性抗真菌治疗25)和perendoscopic或经皮的杀真菌剂的滴注法26,30.)都被报道。
一个先进的潜在的乳腺纤维囊性肺疾病显然是注册会计师发生的诱发地面SA。质量,常与SA,其次挖掘,可能是注册会计师的病灶。此外,66%的患者符合穷人的生存预后的标准(20.]。患者生存CPA-SA并不不同于高碳钢,和81%的死亡是由于呼吸衰竭或肺心病。生存预测因素(CPI、PH值和纤维化程度)与先进的肺SA,让我们研究一个外部验证组的结果alsh等。(20.]关于生存预测标准先进肺SA。没有额外死亡率由于注册会计师也被观察到在古代系列有重大潜在结核病续集作为底层条件(24]。低剂量的糖皮质激素和免疫抑制治疗CPA冲突后,使用抗真菌和介入放射学可以解释我们系列的降低死亡率比Tomlinson等。(8),尽管我们的研究只能假定这样的解释。
CCPA SA系列是最常见的表现。在10%的患者中,分类注册会计师是不可能的,因为混乱SA病变的存在。SA应该添加ABPA的原因,如两个病人所示。我们的系列提供了有趣的信息在SA注册会计师的风险因素。工作与模具接触的高危患者更频繁CPA-SA高碳钢。CPA-SA患者以男性为主,对比我们的HC组和女性的优势出现在高级肺SA (20.]。没有发现积极的联系与地理起源、吸烟习惯,SA的糖尿病或治疗。男性的优势可能是因为男性在高风险施工等工作(21,22]。我们同意美国传染病学会的建议,他们推荐合理的预防措施来减少模具暴露在门诊”与纤维囊性的SA”包括园艺、避免传播覆盖物或密切接触建设或改造”(27]。
3例死亡是由于大量咯血。威胁咯血事件可能是由于注册会计师,即使支气管扩张的起源肯定不能排除。这个速度(3例死亡患者的11%)低于27%的速度观察结合约会系列(5- - - - - -8,15]。介入放射学允许立即停止大量咯血,常常迭代干预出血复发(28]。文学是有利于减少死亡的威胁咯血的情况下介入放射学(29日]。只有一个病人受益于腔内两性霉素B滴注法,尽管这种技术被用于一些系列(30.]。
仍然有一些试验在注册会计师评价抗真菌治疗31日),而且没有CPA-SA研究在文献中。我们的研究表明,一个短期的效益可以实现注册会计师与抗真菌SA,如CT所示根据G的标准odetet al。(23]。事实上,空泡壁的最大厚度(p = 0.007)和胸膜在抗真菌(p = 0.02)显著降低。完全恢复仍异常,可能需要注册会计师控制和空化可逆性条件的特殊情况图3。
争议仍然存在有关手术CPA保健(32),peri-operative CPA-SA管理是具有挑战性的6]。后面的曲霉病手术后复发发生6-45个月在所有情况下,只有一个除外。在严格局部切除手术应提出曲霉肿(33在CPA-SA),一个非常罕见的疾病,严重出血,最好由BAE,推荐(27]。
本研究回顾monocentric,有一些局限性。未来的系统记录的国内和环境没有模具接触文件,与过去和当前的职业暴露。
结论
CPA-SA,死亡率似乎条件主要由底层肺SA的严重程度而不是注册会计师。改善CPA-SA保健应该包括纤维囊性的措施防止暴露在孢子SA有效antifibrotic药物患者预后不良,和更有效的抗真菌药物。
补充材料
披露的信息
补充材料
f . Lanterniererj - 02396 - 2016 - _lanternier
h . Nuneserj - 02396 - 2016 - _nunes
d . Valeyreerj - 02396 - 2016 - _valeyre
确认
我们感谢jean - paul Battesti,克里斯汀人,布鲁诺菲利普,Stephane多米尼克•伊曼纽尔Bergot,伊丽莎白Rivaud和Pascaline Priou。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年7月11日。
- 接受2017年2月18日。
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