文摘
背景尽管肺移植的数量(第)执行全球COVID-19诱导急性呼吸窘迫综合征(ARDS)仍然很低,人们普遍认为,这种治疗可以节省子群与不可逆的肺损伤最严重的病人。然而,真正的肝移植的患者比例符合升高,整体结果和肝移植到大流行的影响是未知的。
方法使用全国注册中心进行回顾性分析住院确诊患者严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2型(SARS-Cov-2)感染承认在1月1日,2020年和2021年5月30日在奥地利。病人提到其中一个奥地利肝移植中心进行了分析和分组为肝移植患者接受和拒绝。详细分析结果对所有病人的肝post-COVID-19 ARDS病人肝移植相比,其他迹象。
结果2020年1月1日至2021年5月30日,39.485 2323年在奥地利COVID-19。患者住院需要机械通气,183收到extra-corporeal膜肺氧合(ECMO)的支持。106例严重COVID-19 ARDS被称为肝移植。其中,19(18%)接受了肝移植。肝移植后30天死亡率升高是0% COVID-19 ARDS移植受者。平均随访134(47 - 450)天,14/19的病人还活着。
结论尽早安排医学界患者肝移植中心是关键,以选择肝移植病人资格升高。移植提供了优秀的中期结果的处理算法,应该纳入post-COVID-19 ARDS。
介绍
COVID-19大流行对全球卫生保健代表一个独特的挑战。尽管大多数患者感染严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2型(SARS-CoV-2)显示轻微,甚至无症状,30%的患者需要住院治疗的重症监护病房(ICU)由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发展(1]。在这个危重病人群体,不变描述了高死亡率的30 - 60% (1- - - - - -4]。
肺移植(第)是一种行之有效的终末期慢性肺部疾病的治疗选择。然而,很少进行急性肺衰竭(5]。这导致全球仍然有限难以ARDS患者的肝移植的经验。然而,接受肝移植的患者长期预后non-COVID ARDS的结果被证明是可比较的其他迹象(第6- - - - - -8]。6参与中心的一个国际财团最近报道鼓励12接受肝移植的病人的早期结果COVID-19 ARDS和更新其相关经验同时34例年会上国际社会的心脏和肺移植(9]。根据这些报告,已经建立了一个共识在肝移植社区可以提供精心挑选遭受不可逆转的ARDS患者由于COVID-19 [10- - - - - -15]。尽管越来越多的肝移植进行post-COVID-19 ARDS,这种治疗的真正影响大流行和比例的COVID-19 ARDS病人有资格获得第是未知的。
奥地利是全球首批国家,采用肝移植治疗post-COVID-19 ARDS患者(16]。在奥地利,肝移植是只在两个国家中的一个肝移植项目执行(维也纳医科大学或因斯布鲁克医科大学)。值得注意的是,ARDS non-COVID感染引起的肝移植(如。流感)已经进行了好几年的奥地利和已经建立了一个全国icu引用系统(8]。
本研究的目的是为了回顾总结ARDS患者的管理由于COVID-19 ARDS患者,曾被认为是肝移植在奥地利以来的大流行。临床资料进行评估COVID-19患者入院,接受ICU治疗,被称为和接受肝移植由于COVID-19 ARDS。此外,移植后临床结果为COVID-19 ARDS的结果进行了分析和比较其他移植适应症。最后,提供第的总体影响COVID-19 ARDS病例机构评估肝移植项目。
材料和方法
研究设计和研究对象
这项研究的目的是作为一个全国性的回顾性分析覆盖之间的时间1月1日2020(任意视为大流行开始)和5月30日,2021年(第三次浪潮结束)。联邦社会事务、健康保健和消费者保护提供的临床资料,包括所有在奥地利COVID-19确诊感染住院患者(17]。这个数据集只包含病人从医院出院或死亡。此外,机构第维也纳医科大学的数据库和因斯布鲁克医科大学的被用来分析COVID-19 ARDS病人肝移植到两个国家肝移植中心在奥地利。这两个器官移植中心的授权为整个人口提供第奥地利(目前是900万)。基于最近的变化在医院规定,non-Austrian居民在奥地利不再被认为是肝移植。接受肝移植的患者在研究期间因其他原因被定义为对照组。维也纳医科大学的伦理委员会(1528/2021)和因斯布鲁克医科大学的(1263/2021)批准了研究方案。
临床定义和统计分析
病人被认为是感染SARS-CoV-2如果主ICD 10诊断住院“U07.1 /证实冠状病毒感染”。这个定义需要两个积极的PCR检测鼻咽拭子。右心室(RV)功能障碍是注册当房车运动功能减退和提高肺动脉压(PAP)超音波检查发现被检测到。急性肾损伤(AKI)上演一样阿基1 - 3之前定义的建议,国际肾脏病学会成人根据肾病改善全球的结果(18]。肝脏dysfuntion被定义为一个血清胆红素> 1.9毫克dLl−1基于定义以前公布的ARDS患者(19]。机械通气年底被定义为没有再插管(5天内)早期拔管。年底再插管,机械通气后达到最终的拔管。是间歇性的持续气道正压通常在tracheostomized断奶过程的一部分病人,宽容的仅仅是氧气吹气连续超过6小时被定义为机械通气的结束。
八个病人指的是两个肝移植中心由COVID-19感染与慢性肺部疾病复杂在研究期间和被排除在分析。一般来说,COVID-19 ARDS患者被认为是合格的肝移植的持久影响所有叶肺合并,尽管没有放射学或临床改善机械通气(MV)或ECMO支持至少4周-病毒文化或至少两个顺序-实时pcr试验SARS-CoV-2(或cycle-thresholds > 32),没有严重的肺外并发症和潜在的长期复苏。通过我们的制度政策,COVID-19 ARDS患者> 65年并不认为是适合肝移植的候选人,因为其潜在的康复ARDS经过长时间的ICU保持较低。
提出了连续变量作为中位数,意思是,四分位范围(差)或最小/最大。比较两个或两个以上的组之间连续变量,学生的t检验和方差分析(方差分析)进行,分别。分类变量提出了总数量和百分比。卡方测试被用于比较分类两个或两个以上的团体之间的频率。如果预期的频率低于5,确切概率法是应用。p值低于0.05被认为是具有统计学意义。所有的计算和图形插图进行使用GraphPad棱镜8(美国GraphPad软件公司),Microsoft Excel 2011(美国微软公司)和R 4.0.2 (https://www.r-project.org)。
结果
动态演化的第COVID-19人住院,推荐
COVID-19流行在奥地利的动态演化相关肝推荐的数量和数量进行肝移植的post-COVID-19 ARDS (图2)。2021年4月,2020年11月和2020年12月,最高数量的住院记录。因此,ICU录取最高11月,2020年12月和2021年4月2168年,分别为1832和1559例。第一个病人COVID-19 ARDS谁接受了肝移植评估被称为2020年4月,推荐数量的增加在第二(12月20日/ 1月21日)和第三波(3月/ 4月21日)。大多数肝COVID-19 ARDS进行2021年4月(n = 4) 2021年5月和1月/ 2月/ (n = 3,每个)。
描述的COVID-19 ARDS第推荐
的106患者COVID-19 ARDS曾提到,90(85%)是男性,平均年龄58(26 - 75)年。推荐的时候,中等长度的机械通气是35天(6 - 68)。89名(84%)患者一直在ECMO支持(1-60)26天的平均时间。8例(8%)患者右心室功能障碍的迹象,17(16%)需要连续肾替代疗法(一般)。胆红素水平的中位数是0.83毫克dL−1,而15例(14%)患者> 1.9毫克dL水平−1。为肝移植是最常见的禁忌病症严重肥胖(30%)、脓毒症(27%)和显著的冠状动脉疾病(12.5%)(表1)。
所有的推荐都是接受一个和多个学科相关的肝移植团队,包括胸腔外科医生,移植位肺脏,急救护理医生和移植的心理学家。106年被称为病人,35(33%)被认为是潜在的候选人(图1)。其中,5例死于评价和5例仍在评估肝移植5月30日,2021年。因此,25对肝移植患者接受并随后上市。两个病人恶化和死亡在等待肝移植,另4例停在等待名单上由于本机肺复苏的迹象。最后,19个病人接受了肝移植。值得注意的是,中位时间的观察(=时间之间的转诊和时间决定清单)(2-57)14天。剩余的71名(67%)患者,15(14%)被认为是“太好了”,一个现实的恢复没有肝移植的机会。56个(53%)被拒绝是因为医疗条件不符合第。94%的潜在候选人,100%的患者接受和上市已在ECMO支持的决定。ECMO(28所起的平均长度(IQR 21-35)与21(差15-31)天,p = 0.0304)和机械通气(38(差30 - 44岁)与30(差24-37)天,p = 0.0025)的时候决定接受和拒绝候选人之间显著不同。关于一般要求没有差别或肝脏功能障碍。
肝移植手术注意事项和围手术期管理的升高
详细的病人特点和患者接受肝移植术后的结果COVID-19-induced ARDS的提供表2和补充表2。的19移植COVID-19 ARDS患者中,16例(84%)是男性,平均年龄56岁(范围34 - 64)年。18岁以上病人弥合了剧毒静脉(VV)和一个病人肝动脉(VA)以上由剧毒ECMO支持中等长度的41天(范围2 - 66)。
所有患者获得了与中央的双边移植VA ECMO支持。由于收回胸部蛀牙,通常明显COVID-19 ARDS患者,移植的破碎是6(32%)例(5 x中部叶和海豆芽的切除,1 x trilobar第。密集的胸膜粘连的移植通常是复杂的。此外,门的结构通常是嵌入在hyperinflamed淋巴组织,从而使门的解剖的挑战。标准肝移植相比,这导致了一个高术中血液的平均营业额和9(范围2-34)红细胞。6例必须带回或hematothorax疏散和辅助止血。在肝,4例(26%)患者需要长期VA医学界和一个(5%)病人长期VV ECMO支持中等长度的3天(范围1 - 5)。移植肺的病理的评估显示,弥漫性肺泡损害很明显在薄壁组织的广泛区域所有收件人。此外,急性纤维素性肺炎和组织被认为在13个(68%),非特异性间质性肺炎12(63%)、多个血栓大面积梗死9例(47%)和血铁质1(5%)的肺移植的。
肺移植受体接收脉冲通过术后糖皮质激素处理开始,持续3天(POD)。维护免疫抑制(是)是根据标准进行临床实践与他克莫司为基础的牛肚方案与霉酚酸酯(MMF)和类固醇。目标之间的506颗槽水平10 - 12 ng·毫升−1根据以前公布,1 - 2 g MMF和类固醇机构协议(20.]。
两个女性接受者pre-LTx panel-reactive抗体高度敏感,超过80%(由于之前怀孕)和接收预处理和post-LTx immunadsorption结合兔子anti-thymocyte球蛋白感应5天(2毫克公斤体重−1)。没有我们的患者发生急性细胞排斥反应的任何事件,没有例新创捐赠发现特定的抗体或抗体介导的排斥反应。
中等长度的机械通气在肝24(4 - 82)天。最常见的术后并发症是重要的疾病多神经病(79%)、cholioangiopathic肝功能障碍(42%)和血胸手术需要修订(32%)。中位数时间患者能够吊在床边,站在帮助10(5-44)和22(7 - 96)天。病人可以从加护病房转移到普通病房在ICU中位数保持36(12 - 98)天。患者出院后的中值64(40 - 154)天肝移植后升高。时的分析,中期随访19移植病人的134(47 - 450)天。五个病人死于65年、66年、111年、147年和154年天移植。所有患者完全功能移植时他们的死亡。三个病人死于cholangiopathic肝衰竭在65年豆荚,豆荚66和154仓。一个病人复发性感染和死亡的基础上开发multiorgan失败于111年吊舱。 One patient had been successfully discharged and developed a massive spontaneous cerebral hemorrhage at home 21 weeks after the transplantation.
比较结果的结果患者移植COVID-19 ARDS或其他迹象表明,这两个国家第项目(维也纳医科大学和因斯布鲁克医科大学)进行评估(表3)。总的来说,156年第一直在研究期间执行。其中,137个(88%)被non-COVID-19 ARDS的迹象。最常见的三个non-COVID-19 ARDS迹象显示肺气肿,肺间质病和囊性纤维化和42%,25%和5%。在等候名单上的平均时间为40天(1 - 994)。尽管COVID-19有关提高肝移植在研究期间,整个候补名单死亡率仍低(1.11%)。145年156年第(14 COVID-19 ARDS和130年non-COVID-19 ARDS)可以包括不到生存分析。值得注意的是,不到生存没有差异COVID-19 ARDS和non-COVID-19 ARDS第(确切概率法,p = 0.1367)。
讨论
在这个全国性的研究中,我们旨在调查的整体相关性肺移植作为治疗选择严重COVID-19 ARDS。在研究期间,2323 COVID-19病人需要机械通气,183收到ECMO支持。筛查肝移植包括高比例的奥地利COVID-19由ECMO治疗的病人。的106名病人接受两个肺移植中心,19(18%)最终接受了肝移植。移植患者的中期结果令人鼓舞与14/19活着的平均随访134(47 - 450)天(8月11日,2021)。
肝移植的可行性作为最终的治疗选择的不可逆COVID-19-induced肺损伤最近被一个国际多中心研究强调,一个优秀的早日取得成果已经发表在12名候选人(9]。标准来选择合格的ARDS患者肝移植被定义为:i) -病毒状态(病毒文化或PCR) ii)没有临床/影像学改善尽管MV和/或ECMO支持> 4周,3)mono-organ失败(正常肾脏和肝脏功能),(四)缺乏严重的肺外并发症,v)一个现实的潜在长期复苏。这些最初的“理想”移植候选人引发讨论并存可能接受肝移植和并发症仍绝对禁忌症。
本研究的一个重要方面是相对较高的严重肝功能异常肝移植后observerd升高。Dizier等。突出显示肝脏功能障碍的预后意义805 ARDS患者的初始阶段19]。在这项研究中,血清胆红素> 1.9毫克dL−1在加护病房住院了代表一个可靠的代理90天的死亡率增加的标志。关注COVID-19 cholangiopathy最近被证明是一个重要的并发症,与整体疾病严重程度(21]。在我们的研究人群,8(= 42%)开发的移植患者术后肝功能缺陷和3(= 16%)甚至已故由于严重的继发性硬化性胆管炎的发展。这些数据很好地符合证据发表COVID-19 ICU幸存者恢复自己的肺功能。根据最近出版的德国中心,22/72(30%)的危重COVID-19 ICU幸存者开发严重肝功能异常(22]。
non-COVID肝移植相比,早期COVID-ARDS患者的术后结果更糟。这些病人病危的时候第,早期高死亡率可以预期。然而,它可以从文献假定对肝non-COVID ARDS患者幸存的复杂的围手术期处理有一个优秀的长期结果。
的关键因素之一的第COVID-19 ARDS本机肺是允许足够的时间恢复。只能被认为是肝移植患者的不可逆的肺损伤,然而,缺乏或可逆性很难确定。尽管医学界最新进展患者不能支持下去,在某个时间点的并发症的风险显著增加。基于这些考虑,现在推荐清单病人[前等待6 - 8周23- - - - - -25]。然而,这个时间只是一个粗略的指导鉴于COVID-19 ARDS病人病危和临床恶化随时可能发生。通过严格追求一个8周的时期相当数量的患者可能获救的肝移植将会丢失。典型临床场景,保证早期肝移植与脓毒症的复发性细菌性重复感染,大部分肺坏死,严重的肺或胸膜出血和复发性张力pneumothoraces尽管大流域。
COVID-19俯瞰越来越多的肺移植(至少100在北美和欧洲40个人沟通)看来,两个主要的子组COVID-19 related-LTx候选人可以区分。第一组的病人被称为肝团队在ARDS的急性期。这些患者通常非常镇静,唤醒他们常常是不可能的。他们需要完整的循环/呼吸支持和决策支持/反对第发生在一个关键的临床阶段。正如上面提到的,这些患者可以有坏死的肺部或脓毒性发作,由于肺部细菌重复感染。从手术的角度来看,肝移植是具有挑战性的在这些患者由于摧毁了解剖结构和高术中血液离职。此外,术后康复期往往是长期的。除此之外,这群严重的病人,肝移植或多或少是救援过程中,还有一个更主要慢性疾病患者群的特点是肺纤维化改变。这些病人是稳定的,清醒的,往往能够参与理疗但不能从ECMO断奶或MV。整体临床管理与病人患有急性恶化的一种慢性间质性肺病(ILD)要求extra-corporal生命支持桥接。 Of note, during the study period, only 8 (7%) of all COVID-19 (n=114) related referrals and 2 (1.3%) of all LTx (n=156) can be assigned to this “chronic” subgroup.
越来越多的肺移植中心提供移植post-COVID-19 ARDS患者,伦理问题提出了如果这些患者的紧迫性地位高是合理的。尤其是在第一波大流行,捐献率急剧下降导致越来越列表死亡率等“传统”肝移植指征如慢性阻塞性肺病、肺间质疾病,囊性纤维化,肺动脉高血压26,27]。在研究期间,在等候名单上的平均时间为40天所有肝移植候选人在奥地利上市。此外,整体候补名单在研究期间死亡率极低了1.11%。尽管termorary捐赠率下降的第一波大流行期间肝在奥地利进行的总体数量保持不变。此外,我们没有注册一个增加评估的时间和时间在候补名单non-COVID ARDS患者。ARDS患者需要ECMO通常是获得高肺分配分数因为他们没有移植是异常高的死亡率。1年存活率仍然是优秀的基于他们的疾病的严重程度(1年存活率85%根据最近凯泽本人分析)(6]。基于这些考虑,COVID-19 ARDS患者优先non-COVID-19迹象。
肝移植作为一种治疗选择的重要性在严重COVID-19可以生存的最佳构想通过比较COVID-19 ARDS和肝移植。死亡率严重COVID-19 ARDS(没有救援第的可能性仍然很高(30 - 60%2- - - - - -4]。虽然肝移植的长期生存post-COVID ARDS患者仍然是不可用的,它可以假定1年期生存范围在70 - 90%之间基于可用数据的non-COVID ARDS患者。我们的分析可以通过全国第转诊结构表明,相当数量的COVID-19病人肝移植能得救。虽然肝移植是只有大约20%的提到的病人选择,它有可能减少的总体死亡率COVID-19疾病。
我们的研究也有一些局限性,必须承认。随访期间仍然是有限的,因此,数据不能提供长期生存。还需要进一步的后续研究来阐明肝移植的长期生存受益COVID-19诱导ARDS。虽然该研究像最大的群第COVID-19目前我们所知,结论仍局限于少量的只有19个病人。我们最近联系了在北美和欧洲领先的肺移植中心,希望能提供一个集中经历的第COVID-19 ARDS。
总之,我们的研究可以证明,肝移植是一个相关的治疗模式严重COVID-19 ARDS。虽然只有一个选项选择组的病人,这是高效和有潜力减少COVID-19相关死亡率。中心考虑肝COVID-19诱导ARDS应该意识到乏味的复苏术后需要广泛的医疗资源。尽管存在这些挑战,肝为COVID-19 ARDS是可行的和早期术后结果与其他常见慢性迹象。
确认
作者没有得到金融支持研究,本文的作者和出版。
脚注
利益冲突:作者宣称没有利益冲突。
- 收到了2021年9月3日。
- 接受2022年1月13日。
- 版权©2022年作者。生殖权利和权限接触权限在}{ersnet.org