抽象的
从急性SARS-COV-2感染中恢复的患者通常存在持续数月的持续症状。具有“长Covid”的心肺运动试验剖面是提示过度通气倾向的趋势。https://bit.ly/3y8n0Bt
严重急性呼吸综合征Coronavirus-2(SARS-COV-2)感染的流行病的公共卫生后果可能超出了目前对医院服务的负担以及社会疏松和锁定的间接影响。患者,特别是较老年人的合并症,经验持续呼吸困难,疲劳,体内疼痛和脑雾,在冠状病毒疾病急性期2019(Covid-19)[1]. SARS-CoV-2感染的急性后遗症,通常被称为“长冠状病毒”,引起了媒体的广泛关注,患者倡导小组发起了研究,最近美国国立卫生研究院(NIH)提供了11.5亿美元的资金[1]. SARS-CoV-2感染引起的细胞损伤、炎性细胞因子产生和促凝血状态为长期症状学提供了病理生理学基础[2]. 鉴于新冠病毒-19大流行的规模,目前报告的病例超过1.5亿,长型新冠病毒可能成为一个巨大的世界性医学问题[1,2].
长期COVID的定义是,当具有复制能力的SARS-CoV-2检测至少为阴性1周后,症状持续或发展超过4周[2].它的流行病学仍未被完全了解。根据研究方法、是否使用患者或医院发起的调查、随访计划的结构、共病和有或没有重症监护病房(ICU)的住院时间,不同研究的数据有所不同。一些北美和欧洲的研究报告称,在6个月时,长期COVID的发病率为30 - 90% [2].
在第一次报道的长COVID研究中,在134名患者之后,意大利罗马的急性门诊服务后,只有13%的人在2个月后没有症状[3.].最常见的主诉为疲劳(53%)、呼吸困难(43%)和关节疼痛(27%)[3.].在中国武汉进行的一项大型前瞻性队列研究中,对1733例患者进行了中位数6个月的评估,76%的患者报告了17种症状中至少有一种,最常见的三种是疲劳和肌肉无力(63%)、睡眠困难(26%)和焦虑或抑郁(23%)[4]. 在390名患者的亚组中,肺功能和胸部成像显示24–29%的患者步行距离低于正常下限6分钟,这是一种一氧化碳的肺扩散能力(DLCO)低于80%(29-56%),胸部CT (CT)成像异常(主要是毛玻璃阴影和不规则线提示纤维化)41-45%。然而,这些发现都与症状无关。在一项较小的比利时研究中,134名患者中有1 / 3的人仍然抱怨疲劳和/或呼吸困难,尽管他们的肺功能只有轻微损害,6个月后胸部CT病变几乎完全恢复正常[5].作者还强调了存在/不存在呼吸困难与胸部CT成像或肺功能测试之间的明显差异。在从6家挪威医院出院后3个月的103例患者中报告了类似的结果[6].三分之二的患者存在限制日常活动的呼吸困难,但与胸部CT不透明或减少无关D立法会议员,四分之一的病人都有这种症状。在最近的一项中国研究中,对83例患者每3个月至1年评估一次呼吸困难评分,通过6分钟步行距离评估运动能力,DLCO随着时间的推移,强迫肺活量改善,胸部CT异常发生率从3个月时的78%下降到6个月时的27% [7].
Covid-19 Pandemic的独特是患者倡导团体通过Twitter和其他社交媒体在识别持续症状和影响研究和临床关注时发现患者倡导群体的作用[8].这些组织进行的调查有助于确定脑雾、疲劳和身体疼痛等持续症状是COVID的重要组成部分。但是,病人驱动的研究不可避免地与方法学的不确定性有关。例如,极具影响力的国家COVID-19支持小组发布了一项在线调查,3762名受访者(www.wearebodypolitic.com/covid19)在任何时候,只有600人或15%的人对该病毒检测呈阳性。另一个问题是与创伤后综合征和抑郁症的重要重叠[4,这些症状通常与呼吸困难、肌痛、厌食和精神错乱有关[9,10].在SARS或中东呼吸综合征(MERS)的幸存者中,先前报道了创伤后综合征,抑郁和焦虑的类似事件(MERS)[11].
然而,呼吸系统症状占Covid-19的急性期和长期后遗症,并且运动呼吸困难和疲劳是最常见的抱怨。因此,在这个问题上报告了长期康德患者的三种心肺运动测试(CPET)研究欧洲呼吸杂志是及时的,值得特别注意。
R艾尔多et al。[12对75例患者住院3个月后进行评估,其中危重症(39例)、危重症(18例)和轻至中度疾病(18例)。46例患者在日常活动中仍抱怨呼吸困难,43例患者在高分辨率胸部CT显示残余实质损害。肺活量在正常范围内,但DLCO平均±sd预测值为71±14%。最大摄氧量(v'O2最大值)为20 mL·kg−1·Min.−1(83±15%),厌氧阈值为54%的峰值v'O2最大值以及通风对二氧化碳排放量的斜率(v'E/v'有限公司2)28±3,保存呼吸储备储备>所有患者的最大自愿通气的15%。这v'O2与工作率斜率平均正常为10毫升·w−1平均峰值心率限制在141 bpm。根据作者的说法,这一CPET曲线暗示了对运动能力的心脏或通气限制的解除条件,没有任何支持的论据。有趣的是,两者之间没有相关性v'O2最大值肺功能测试包括DLCO或胸部CT结果。
Skjørtenet al。[13]对189例从6家挪威医院出院3个月后的患者进行了前瞻性检查。在排除了26例背景为慢性肺或心血管疾病的患者和7例不确定的次最大CPET患者后,剩下的半数患者仍在日常活动中出现呼吸短促。肺活量正常,但是DLCO是轻度减少。v'O2最大值是29±8毫升·公斤−1,厌氧阈值为52%v'O2最大值,而且v'E/v'有限公司2斜率为28±5,呼吸储备为30±17%。氧脉冲保持在15±4mL,最大心率限制在157±20bpm。v'O2最大值在有ICU住院史或持续呼吸困难的患者中较低。通风、呼吸储备和v'E/v'有限公司2ICU组和非ICU组的斜度无差异。这些CPET数据再次提示,脱位是呼吸困难/疲劳症状学的主要原因。
第三项研究由Motiejunaite.et al。[14[114例患者在医院排放后3个月评估的114名患者。中位数的值v'O2最大值、最大啊2脉搏和v'E/v'有限公司2斜率为18(四分位数范围15-21)ml·kg−1·Min.−1, 10 (8–12) mL和33(30-38)。作者们坚持认为,增加收入是必要的v'E/v'有限公司2在四分之一的患者中,运动性呼吸困难的CPET水平高于正常上限35,但在其他方面,CPET水平较低v'O2最大值与其他研究相比,初步解释为合并症和更严重的初始疾病。
这些结果与之前对203名患者进行的8项研究结果一致,这些研究大多规模较小。15- - - - - -22]. 当对总共581名患者进行分组时,预测1秒用力呼气量的平均值为97%,DLCO预测83%,v'O2最大值82%的人预测了50%的厌氧阈值v'O2最大值,v'E/v'有限公司2斜率为30,保留呼吸储备和适度降低最大心率,这些都提供了急性炎症过程的复原、长时间卧床休息、创伤后综合征和抑郁症的CPET概况。有趣的是,它们之间有紧密的相关性(r2= 0.92, p < 0.01)v'O2最大值(预测百分比)和住院时间(根据四项研究中的298名患者计算)[13,15,16,20].在一项研究中,CPET与运动压力超声心动图相结合[21].结果排除了右心功能障碍或运动引起的肺动脉高压作为运动限制的另一个可能原因,但发现O降低2通过与严重脱位相适应的运动肌肉提取。
一些研究试图对CPET或肺功能变量低于或超过正常值的患者进行亚组分析。然而,在平均值在正常范围内或仅在正常范围内存在的情况下,这可能会产生误导,因为报告的患者中有很大一部分伴有肥胖、心血管疾病和慢性肺病等并发症,这增加了报告测量值的噪音。这只是部分修正了Skjørtenet al。[13].而不是指健康或近健康群体确定正常的限制,与年龄,性别,社会环境和合并症匹配的对照相比更合适。到目前为止,76名长的Covid患者已被比较只有两项研究报告的49个匹配对照[15,21].更多的是需要的。
COVID与其他重症后呼吸系统疾病相比有多长时间?对117例因脓毒症、胰腺炎、肺炎和外伤等多种原因导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行了为期1年的随访研究,6个月时肺容量和肺活量均正常,但6个月后恢复正常DLCO在12个月的随访中保持低水平[23].在12个月的随访中,生活质量问卷和6分钟步行距离评估的运动能力有所改善,但仍低于正常水平。在1年的随访中,未进行全身皮质类固醇治疗、在ICU期间未发生疾病、肺损伤和多器官功能障碍迅速消失与较好的功能状态相关。在一项研究中,50例ARDS患者呼吸超过一周,出院后1个月进行CPET,据作者称,显示了“多因素”的运动能力限制,但主要导致因素是脱位和肌肉无力,且无呼吸限制[24].
在SARS幸存者的后续研究中也出现了类似的情况,生活质量下降,运动能力下降但非特异性CPET profile提示有退化,大约一半的患者持续胸部CT异常,重要的是,成像后遗症之间的脱节,肺功能检查及呼吸困难/疲劳症状[25].一个有趣的脱屑的CPET剖面,有趣的是,高于正常v'E/v'有限公司2,是在呼吸功能不全需要机械通气后报告的[26].值得注意的是,在对任何原因的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)进行1年随访的重复评估的研究中,生活质量问卷和6分钟步行试验随着时间的推移而改善[23]或SARS [25].现在在COVID - 19的长期患者中也有类似的进化[7].
对COVID-19患者的后续研究报告了持续异常的生物学,炎症标志物增加,或异常的磁共振成像表明心脏和大脑正在发生炎症或瘢痕[13,27,28]. 这是否同样发生在ARDS、SARS或MERS之后尚不清楚。然而,一些主诉,如嗅觉丧失或持续咳嗽,可能更典型地表现为长冠状病毒,并与持续增加的炎症标志物有关,如抑郁/疲劳症状[27,28].此外,少数患者恢复,但患有持续的贫血,低血症或CPET暗示的通风储备或心脏反应受损。运动测试对于鉴定这些可能需要更彻底的诊断程序和细心随访的这些患者非常重要。
可能需要进行更全面的CPET研究,以便更好地了解长期以来的COVID。CPET联合右心导管或心脏显像可发现运动性肺动脉高压、右心与肺循环脱偶或对流性和弥漫性O的改变匹配2运输机制[29].最近在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者中报道了这种分析[30或心脏衰竭[31].有一个有趣的趋势,在长时间的COVID中进行过度通气[13,14,这可能与持续的肺血栓或纤维化改变、贫血、低氧血症或化疗敏感性改变有关。这将需要进一步探索动脉血气分析和v'E/v'有限公司2与P有限公司2在增加死区和化疗敏感性之间的鉴别诊断需要图表[32].
长期的新冠病毒仍然是一个谜。三种潜在的病理生理学机制包括病毒特异性病理生理学变化、急性感染引起的免疫异常和炎症损伤以及严重疾病后的预期后遗症[2].目前还没有典型的生物学或肺功能测试结果,或胸部或大脑成像剖面的报告。R的报告艾尔多et al。[12),年代kjørtenet al。[13)和Motiejunaite.et al。[14[也不披露长冠状病毒特异性标准CPET档案。
我们同意本刊最近的一篇社论,即要更好地了解COVID的机制、易感因素和演变(6个月后),需要广泛的国际合作,以便提供有效的预防和治疗方法[33]. 我们认为,使用全面的CPET进行明确的表型分析必须是其中的一部分。在这方面,R艾尔多et al。[12),年代kjørtenet al。[13)和Motiejunaite.et al。[14是朝着正确方向迈出的重要一步,但仍有很长的路要走。
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脚注
利益冲突:作者没有利益冲突披露。
- 收到2021年6月22日。
- 接受2021年6月23日。
- 版权所有©作者2021年。
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