摘要
是时候创新我们看待(诊断)哮喘的方式了https://bit.ly/38sky1c.
在公元1190年,在对哮喘的第一个基于专家的指导方针之一,迈蒙尼德已经指出,“哮喘应根据不同的病因进行处理,这些促成此事。”他进一步指出,“一个人只能与患者的体质和他个人的器官,他的年龄和生活习惯,季节和气候的一个透彻的认识妥善处理病” [1].因此,他已经认识到几个风险因素,如遗传成分、环境暴露和共病。从那时起,我们已经走过了很长的一段路,我们认为我们更好地理解和治疗哮喘,但我们仍然很难诊断或排除转给我们的患者的哮喘。当我们和(年幼的)孩子打交道时,这更是一个挑战。
在有呼吸道症状的儿童转诊后,我们传统上一方面关注症状的严重程度、频率和性质,另一方面关注医疗和家族史,合并增加哮喘风险的已知因素。传统上,下一步是评估功能测量是否有助于哮喘的诊断。使用哪种检测方法以及顺序取决于患者的年龄、当地传统或偏好、可用性和资源等因素。显然,对于具有典型过敏性哮喘症状和可逆性气道阻塞症状的患者,诊断上没有问题。只有那些不具有特异性和/或可变的呼吸症状和功能测试的患者才构成诊断方面的挑战。
在这个领域,是时候创新了。
在过去,我们使用技术是因为可用性、易用性或可负担性,而不是因为可靠的验证。一个有趣的例子是峰值流量计,它是在50多年前作为阻塞性肺病的诊断和监测工具引入的。由于出色的营销和低成本,峰值流量计获得了巨大的成功,没有受到太多的批评。然而,从那时起,我们知道呼气峰值流量(PEF)是一个非常粗略和不敏感的外周气道阻塞的代理,对流行病学研究有用,但对个别患者无效(图1和2)[2那3.].虽然它甚至被科学证实,PEF几乎全部由中央气流量限制决定[4.] PEF监测仍然是在当前国际指南中作为哮喘的诊断或监测工具[5.-7.].
因此,以经验丰富的专业医生对哮喘的诊断作为黄金标准,批判性地、结构地分析哪个测试在支持哮喘的临床诊断中最有用是很有用的。
在此之前,伯尔尼儿童哮喘研究小组确实做到了这一点,并发现了关于喘息的触发因素和严重程度的具体问题,呼出的一氧化氮含量的测量(F伊诺)在111名学龄儿童中,通过乙酰甲胆碱或运动进行的支气管激发试验比肺活量测定、支气管扩张剂可逆性和皮肤点刺试验对哮喘的诊断贡献更大[8.].然而,这在三级转诊诊所的设置进行有选择的研究人口与哮喘的患病率较高,这说明较高的阳性预测值。对于外部验证的目的,德j翁等.[9.[进行了一项研究,该研究发表在本期《科学》杂志上欧洲呼吸杂志.评估几种测试对儿童的有用性5-17 岁,由全科医师转诊,对呼吸系统症状进行结构化诊断评估,诊断测试和两种儿科诊断算法,由全球哮喘倡议(GINA)和国家卫生保健卓越研究所(NICE)设计金标准是由经验丰富的儿科肺科医生根据病史、临床检查和所有检测结果对确定的或可能的哮喘或其他疾病进行诊断。客观检测包括过敏试验、过敏反应的测量F伊诺,肺活量,体积描记法和支气管扩张剂测试(带有可选的支气管刺激测试)。结果是相当令人失望,但临床相关的:所提议的GINA和NICE既不单项测试,也没有算法是在常规临床护理诊断,因为低灵敏度的哮喘非常有帮助的(哮喘太多的儿童不能被标准组,可以识别测试)。
因此,作者得出结论,需要一种更好的诊断算法来结合呼吸道症状和客观测试来诊断哮喘。在他们的论文中,他们没有研究结合几个客观测试的诊断价值,尽管GINA和NICE算法中包含了一个组合,但可能会找到更好的组合,这可能是第一步。
我们建议,我们应该开始看哮喘,因为它是:有高度可变的表现相对于症状,炎症及气道阻塞,在很少或根本没有症状,气道功能正常间隔之间的条件。
因此,当儿童没有经历典型的投诉或表现出典型的症状时,在计划的门诊就诊中很难做出哮喘的诊断也就不足为奇了。
因此,我们应该创新我们看待哮喘的方式,要求患者合作,同时也准备让自己更灵活:1)我们可以让患者(及其父母或伴侣)用智能手机制作典型症状的视频,以帮助澄清呼吸道症状的性质和严重程度;2) 我们最好邀请患者仅在他们有被转诊的典型症状时才到门诊进行肺活量测定和可逆性测试;3) 偶尔,如果可行的话,我们可以在家里使用手持设备,在1小时内评估用力呼气量 s而不是PEF,并要求在支气管扩张或纵向测量前后进行测量;4)我们的患者99.999%以上的时间不在诊所,因此电子健康应用程序可以促进和改进远程诊断和监控。
但此外,哮喘是异质疾病,并非所有哮喘都是一样的。例如,哮喘样症状可能在存在和缺乏气道炎症的情况下发展[10.]对于哮喘的诊断,我们仍将哮喘视为一个同质实体,将“哮喘”分解为可识别和可治疗的特征,如气道表型、共病、社会和环境因素,而不必过多地考虑准确的诊断,这可能是非常令人振奋的[11.那12.].
我们认为,未来的哮喘诊断指南和算法应该创新、现代化并选择更积极的方法,提供诊断测试时间的灵活性,使用智能手机和/或可穿戴设备,以便能够更准确地诊断或排除哮喘,并改进监测。新成立的欧洲呼吸学会儿童哮喘诊断特别工作组是及时的,我们希望该特别工作组将采用务实的方法,以简单、经济、快速的方式检测或排除哮喘,并具有较高的预测价值。188bet官网地址
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脚注
利益冲突:P.J.Merkus无需披露任何信息。
利益冲突:M.W. Pijnenburg没有什么可披露的。
- 收到2020年7月8日。
- 公认2020年7月12日。
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