摘要
头盔CPAP治疗可能导致患有Covid-19肺炎的中度至严重的低血量急性呼吸衰竭的患者的最高可达44%https://bit.ly/3g7fab8.
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患有冠状病毒疾病2019(Covid-19)肺炎的肺炎可以发生低血氧急性呼吸衰竭(HARF),需要阳性终端呼气压力(PEEP)。通过头盔施用连续正气道压(CPAP)改善氧气,避免插管[1那2].欧洲共识文件表明,头盔CPAP应该是Covid-19肺炎引起的第一种治疗选择,主要用于最小化气溶胶生成[3.-5.].然而,建议基于专家意见,仅考虑在COVID-19危重患者中获得的证据[3.].Survive Sepsis运动不建议在严重Covid-19的初始管理中管理CPAP [6.].
为了评估Covid-19与肺炎相关的HARF患者进行CPAP治疗的患者,在20世纪20年3月7日和4月21日在米兰的两家医院的三个高依赖单位(HDU)之间进行了多方面,观测,前瞻性研究。, 意大利。连续招募成年人(龄≥18岁)与社区收购的Covid-19肺炎接受头盔CPAP治疗的Harf。Helmet CPAP的迹象包括以下所有内容:肺炎的诊断为患有Harf的唯一原因和动脉氧气张力(P.敖2/ /吸气氧气分数(FIO.2)在至少30天的氧疗期间评估的比率<300 通过文丘里管面罩或(FIO.2至少0.50)或储层面膜。CPAP通过高流量发电机提供(Vitalsigns Inc; 90-140 L·Min-1;Myo 3133a,pulmodyne)使用头盔(Starmed)作为与窥视阀(Vitalsigns)的界面。临床评价排除了其他原因的HARF的存在。至少有一个标准的患者被排除在外:需要立即插管;格拉斯哥昏迷比例<15;呼吸酸中毒;收缩压(SBP)<90 mmHg尽管流体复苏和/或使用血管加压剂;吞咽扰动随着患有患有肺炎的风险;并且无法保护航空公司。两家医院的道德委员会批准了这项研究(第345/20202020号和第17263/202020号)。 Demographic, epidemiological, clinical, and laboratory data were recorded at admission. Arterial blood gas analysis and vital signs were recorded before CPAP, and within 6 h, on day 3 and day 7 after CPAP initiation. Lung recruitability during CPAP treatment was defined as an increase ofP.敖2/FIO.2从氧疗法(基线)到CPAP处理(6小时内)的比例为至少30%。根据美国最新的胸部社会/传染病学会的指导方针,定义严重的肺炎。7.].如果仍在HDU入学的30天住院,患者随访30天或医院出院。主要结果是CPAP故障定义为HDU逗留期间因任何原因而导致的插管或死亡。根据当地标准操作程序,插管指示包括持续1次或至少两个次要标准的存在≥1h。主要标准是:呼吸逮捕;呼吸暂停与无意识;严重的血液动力学不稳定(IE。SBP <90 mmHg代替足够的体积复苏);与头盔CPAP的不宽容导致停止设备。次要标准是:减少基础的≥30%P.敖2/FIO.2比率;P.敖2/FIO.2比例<100;如果基底动脉二氧化碳张力≥40mmHg,则动脉二氧化碳张力增加20%;警觉性恶化;新发起或持续的呼吸窘迫;通过脉冲血氧仪测量的氧饱和度(S.宝2) < 90%;和疲惫。达到该标准并不一定意味着患者需要插管,因为这个决定是基于主治医生、高级主治医生和危重症护理医生之间的多学科讨论。次要结果包括从CPAP断奶到氧治疗(CPAP成功),住院全因和30天死亡率。不插管(DNI)命令被定义为主治医生(在与危重护理医生讨论后)考虑到患者的特点,决定保留插管并使用CPAP作为“上限”治疗(例如入院前功能状态极差,预测的医院生存概率极低,患者自己的意见可靠时,虚弱评分和共病)。在三个HDU中,头盔CPAP的断奶是标准化的。戴头盔持续气道正压通气(CPAP)但未出现呼吸窘迫症状的患者(例如呼吸速率<25呼吸·分钟-1)并保持一个S.宝2> 94%的人FIO.2<50%和窥视≤5cmh2o经历了断奶审判。患者维护A.P.敖2/FIO.2Venturi面具的比例> 250FIO.2至少24小时的<40%被认为是从头盔CPAP成功断奶的。根据其参数分布,通过频率(绝对和相对)和中央趋势(手段和中位数)和可变性(标准偏差和狭型范围)指标来概括了定性和定量变量。为定性变量计算了CHI平方或FISHER精确测试;学生T.-检验或Mann-Whitney分别用于参数或非参数分布的定量变量。采用Cox比例风险回归分析评估综合主要结果和自变量之间的关系。没有进行具体的计算。所有可能符合研究选择标准的个体都是在米兰的两家医院住院时招募的。双尾p值<0.05被认为有统计学意义。使用STATA version 16 (StatsCorp, College Station, TX, USA)进行统计计算。
共有157名患者(74.5%的男性,中位(IQR)年龄:64(55–75)岁)患有hARF(中位(IQR)P.敖2/FIO.2比率142.9(96.7-203.2))与初始中位数(IQR)接受头盔CPAPFIO.20.6(0.5-0.6)和平均值±sdPEEP为10.8±2.3 cmH2o(表1)最常见的合并症为动脉高血压(44.0%)、糖尿病(22.9%)、缺血性心脏病(17.2%)和慢性心律失常(10.8%)。CPAP治疗开始后,低氧血症普遍改善:平均(IQR)值P.敖2/FIO.2当6小时后使用头盔CPAP(205.6(140.0-271.1),P <0.0001)时,在氧疗法上的基线(142.9(96.7-203.2))的比例显着改善。但是,增加至少30%P.敖2/FIO.2头盔CPAP与氧疗之间的比例仅为52%。头盔CPAP治疗的中位(IQR)持续时间为6(3-10)天。只有4例患者因不耐受而停用头盔CPAP。随访期间无患者丢失。70例(44.6%)患者观察到CPAP失败:34例(21.7%)患者插管,36例(22.9%)患者在HDU期间死亡。87例(55.4%)患者在HDU期间病情好转,放弃氧疗,转至普通病房。没有患者在CPAP启动后的第一个小时或在高度紧急情况下插管(例如心脏骤停)。在HDU死亡病例中,肺炎相关死亡26例,非肺炎相关死亡10例,包括肺栓塞(n=5)、终末期肾衰竭(n=2)、脑血管意外(n=1)、终末期心衰(n=1)和败血性休克(n=1)。在HDU插管转入ICU的34例患者中,死亡9例(26.5%)。共有65例(41.4%)患者在HDU入院时处于DNI状态:36例死亡,29例存活。在多变量分析中(根据性别、年龄、严重社区获得性肺炎、白细胞介素-6和Δ进行调整P.敖2/FIO.2比率≥30%),CPAP失败与入院时肺炎严重程度相关(HR (95%CI) 2.9 (1.3-6.2), p=0.009)和白介素-6基线值较高(HR (95%CI) 1.0 (1.0 - 1.0), p<0.009)。全因住院和30天死亡率分别为28.7%和28.0%。
与最近一项多中心观察性研究中报道的病例相比,我们的研究中,新冠肺炎患者CPAP失败率(插管或死亡)似乎更高,该研究纳入了hARF严重程度相当的非新冠肺炎患者(44.6%)相对23%)[8.].插管(21.7%相对11%)和死亡率(22.9%)相对12%)的发病率在新冠肺炎患者中也高于非新冠肺炎患者[8.].这种发现可以通过Covid-19患者经历的呼吸衰竭发生的复杂现象来解释,该患者经常被局部血管微血栓形成平行,更重要的是,由于没有经过验证的疗效的治疗方法[9.]然而,我们队列的总体死亡率与最近报道的ICU患者的死亡率相当[10].我们的中位数共有55.4%的患者P.敖2/FIO.2136的比例和用头盔CPAP处理避免插管,然后成功地断奶给氧疗法。不幸的是,可以缺乏歧视响应者对HDU入学患者对CPAP治疗的预后标准。最后,法国研究注册了38例Covid患者急性呼吸衰竭,并提出了CPAP似乎避免插管,特别是在DNI患者中[11].很难将我们的结果与O由O的结果进行比较管理员等等。[11]由于不同的原因,包括不同的干预(Boussignac和经口鼻CPAP相对头盔CPAP),呼吸衰竭不明确的严重程度(仅限P.敖2报道),包括氧气的患者> 6 L·min-1维护A.S.宝2> 92%,这代表了选择偏差(较高患者数量的增加),并且在CPAP ARM中没有报告的死亡率。
目前的研究存在一些限制我们结果的普遍性的局限性。其中,三个中心缺乏对照组和不同的标准操作程序,以及缺乏重要信息,包括CPAP治疗的每日时间,可能会减少推断。然而,这是rst经验评估了在多中心前瞻性研究中接受头盔CPAP的新冠肺炎患者的预后。总之,应仔细考虑和监测头盔CPAP在新冠肺炎患者中的应用,以防止延迟气管插管。
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确认
作者要感谢意大利米兰Policlinico和Luigi Sacco医院的所有肺科医生、呼吸研究员、护士和新冠病毒-19 HDU呼吸物理治疗师的支持。
脚注
利益冲突:S. Aliberti报告了来自拜耳医疗保健、Aradigm公司、Grifols、Chiesi和INSMED的拨款和个人费用,以及来自阿斯利康、Basilea、赞邦、诺华、Raptor、Actavis UK Ltd和Horizon的个人费用,以及提交工作之外的资金。
利益冲突:D. Radovanovic没有什么可披露的。
利益冲突:F.Billi无需披露任何信息。
利益冲突:G.Sotgiu无需披露任何信息。
利益冲突:M. Costanzo无需披露。
利益冲突:T.Pilocane无需披露任何信息。
利益冲突:L.萨得利没有什么可披露的。
利益冲突:A. Grygna无需披露。
利益冲突:A. Rovellini没有什么可披露的。
利益冲突:L.Perotto无需披露任何信息。
利益冲突:V. Monzani没有披露。
利益冲突:P. Santus没有什么可披露的。
利益冲突:F.布拉西报告赠款和个人的费用由阿斯利康,基耶西,GSK,Insmed和辉瑞,拜耳资助,从Guidotti,GRIFOLS,Menarini,Mundipharma,诺华,赞邦和Vertex,外提交作品的个人费用。
- 已收到2020年5月22日。
- 公认2020年7月22日。
- 版权©2020人队
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