摘要
在COVID-19大流行中,可能需要在缺乏随机对照试验证据的情况下做出决策。最近的一项病例研究表明,严重的COVID-19败血症和休克患者的VA-ECMO极不可能导致患者存活。https://bit.ly/2YjQPP3
2019年全球冠状病毒病(COVID-19)大流行以我们大多数人一生中从未经历过的方式引起了世界的意识思考。在一个总统通过推特制定外交政策的世界里,我们并不缺乏信息量。在医学领域,我们对真理的黄金标准是两项进行良好的随机对照试验,结果一致。由于大流行对卫生服务的影响如此之快,可能需要在这种确定性达到这一水平之前就决定治疗方案。
在本期的欧洲呼吸杂志,年代iewekeet al。[1]报告了他们使用静脉-动脉(VA)体外膜氧合(ECMO)和LV Impella卸载(ECMELLA)治疗流感引起的心肌炎和休克的经验。尽管进行了积极的生命支持,但所有7例患者均死亡,结果明显比倾向匹配的因缺血性心脏病或非缺血性心肌病引起的心源性休克患者更差。显然,这些发现的回顾性和观察性质并不是决定性的。像ECMO这样的临床试验非常难以设计和招募,而且通常存在设计缺陷,这意味着它们不是决定性的词。此外,COVID-19不是流感。在COVID-19大流行期间,Siewekeet al。[1为个人甚至整个系统的决策提供信息?
ECMO作为严重急性呼吸衰竭的抢救疗法已经使用了50多年[2].早期未经控制的观察报告显示有临床疗效。两项早期随机对照试验显示无生存益处[3.,4].在这种依赖于操作人员的程序中,阴性结果可能归因于研究者的技能、经验和对比较处理的倾向。事实上,在这些研究中,患有严重急性呼吸衰竭的成年人并没有停止使用ECMO。专门中心继续在选定的患者中应用这种疗法。ECMO技术的改进(特别是肝素结合所有暴露表面,包括氧合器)带来了极大的乐观,认为ECMO的安全性已得到充分改善,成为坚持机械通气的可行替代方案。对呼吸机引起的肺损伤有了更深入的了解,加上ECMO技术的大幅改进,使人们认为尽早实施ECMO将是有益的。这使得许多专家中心在启动ECMO方面变得更加积极主动,观察性研究注意到结果有所改善。为了“明确”解决这个问题,ECMO专家中心进行了另外两项针对严重急性呼吸衰竭的随机对照试验。这些研究报告了可能改善的生存率[5,6].然而,试验设计很可能剥夺了我们这一最高水平的证据。在第一份报告中,常规通气(大部分)是在转诊中心(不是ECMO)进行的。因此,如果在ECMO专家中心进行治疗,患者的生存期会更好(即使有相当一部分患者可以继续进行常规机械通气)。在第二项研究中,允许交叉ECMO,导致样本量不足以达到主要统计终点。不幸的是,由于设计和实施此类试验的挑战,在可预见的未来(如果有的话)可能仍然无法获得真正令人信服的证据(一级)。
2009年H1N1流感大流行首次在死亡可能性高(甚至被认为是不可避免的)的情况下广泛应用ECMO治疗病毒性肺炎/急性呼吸窘迫综合征。一组病例报告生存率高于70% [7].随后的荟萃分析报告了流感背景下ECMO的结果,确定了2009年至2014年的13项适当研究。死亡率由8-65%不等[8)。然而,没有人有合适的常规治疗臂。因此,静脉-静脉(VV)-ECMO对呼吸衰竭患者生存的真正影响仍不清楚。尽管如此,VV-ECMO在严重的、可能可逆的呼吸衰竭的情况下的应用,即使不可逆,作为肺移植的桥梁,从那时起已经大幅增加。
VA-ECMO治疗难治性心力衰竭在完成高质量临床试验方面面临更大的挑战。这可能解释了尽管VV-ECMO在国际上的使用率比VV-ECMO高得多,但没有任何前瞻性随机试验。证明VA-ECMO对某些特定形式的循环衰竭的有效性的试验证据将很快出现(以心脏骤停的ECMO试验为首)[9].一些活检证实的心肌炎导致的严重心力衰竭患者是VA-ECMO治疗最有价值的病例之一[10- - - - - -12].VA-ECMO作为严重心力衰竭的抢救手段,通常允许稳定、评估、恢复或进展到左心室辅助装置和/或心脏移植,已成为许多心力衰竭/移植中心的标准方法。
脓毒症导致的难治性循环休克(不能用收缩性药物或血管升压药物支持)有高度不同的报道结果[13- - - - - -15].相比之下,据报道,在难治性感染性休克患者中使用VA-ECMO时,几乎普遍无法预防死亡[15].对于感染性休克患者,VA-ECMO治疗某些形式的心衰是否可逆尚不清楚。总的来说,很少有报道的VA-ECMO幸存者存在严重的感染性休克。
我们推测,那些以心脏病因(心肌炎)为主要病因并发展为败血症特征的患者可能在VA-ECMO支持下表现良好。然而,尽管进行了VA-ECMO,但主要表现为感染性休克的患者预后较差。这与COVID-19有何关联?
SARS-CoV-2(导致COVID-19的病毒)具有很强的传染性,在很大程度上是因为大多数患者症状轻微甚至没有症状。然而,有些人由于肺炎和/或急性呼吸窘迫综合征而患有严重或长期疾病。这些患者需要住院接受支持性治疗,包括高流量氧气、无创通气(NIV)、机械通气(包括俯卧位)和ECMO。尽管逐步实施了支持1型呼吸衰竭的措施,但早期报告显示,超过一半需要机械通气(包括NIV)的患者未能存活[16].其中一些患者可能需要VV-ECMO支持[17].事实上,美国食品和药物管理局最近也批准了对COVID-19患者的ECMO支持[18].据国际体外生命支持组织(ELSO)登记报告,迄今已有1000多例COVID-19 ECMO病例,估计生存率为50-55% [19].许多患者仍在VV-ECMO支持下,他们的最终结果是未知的。
来自中国武汉的早期COVID-19住院病例系列报告了23%的心脏损伤患者[16].这是否代表原发心肌病理或继发于感染性休克尚不清楚。在ELSO登记中,9%的ECMO为VA-ECMO。虽然这可能代表了操作员的偏好,但在某些适应症中,VA-ECMO可能被治疗团队认为是心源性休克。COVID-19为我们提供了严重呼吸衰竭的患者,以及败血症和/或严重心功能不全的休克患者。在这个特殊的患者群体中,似乎完全缺乏文献来指导决策。
因此,Siewekeet al。[17例因流感引起的心源性休克患者在Impella支持下使用VA-ECMO是重要的考虑因素。这个非常有经验的组无法利用先进的VA-ECMO策略和左心室支持来获得任何幸存者通过叶轮装置。倾向匹配的因缺血性心脏病或非缺血性心肌病而发生心源性休克的患者预后较好,并支持难愈性败血症相关循环衰竭是致命的临床印象。一家影响力很大的期刊报道一项“负面”研究本身就值得注意,因为它表明需要信息来指导当代实践。该报告显然不是COVID-19心肌炎治疗的最后定论。人数不多,有两人在医院外心脏骤停,另外两人在医院内心脏骤停。如此小数量的倾向匹配和严重程度评分系统无法替代适当的大型随机对照试验。
显而易见的是,当我们与患者及其家属讨论严重COVID-19的重症监护治疗时,预计在重症监护病房的时间可能会很长且艰苦。遗憾的是,即使尽了最大的努力(包括先进的治疗),患者也无法存活的风险是巨大的。似乎在严重呼吸衰竭患者中,已有的结果数据表明,使用VV-ECMO可挽救生命(如2009年H1N1流感大流行所见)。S的报告iewekeet al。[1]反映的是,当心功能不全的情况下出现严重休克时,使用VA-ECMO加或不加左心室支持似乎不太可能挽救生命。因此,对于患有败血症和心力衰竭的COVID-19患者,在与患者和近亲交谈时避免过度乐观。对于医疗保健系统来说,面对巨大的资源需求,对于这样的患者来说,VA-ECMO可能被合理地认为是不合适的:一个太远的桥梁。
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脚注
利益冲突:T.J.威廉姆斯没有什么可透露的。
利益冲突:佩莱格里诺没有什么可透露的。
- 收到了2020年6月3日。
- 接受2020年6月3日。
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