文摘
男性肺结核(TB)的风险增加疾病相比,女性。此外,几耐多药的风险因素(MDR)或rifampicin-resistant (RR)结核病在男性更常见,因此男性结核病患者可能更高的MDR / RR-TB相对风险比女性结核病患者。
我们使用的结核病患者性别分列的数据为106个国家向世界卫生组织报告计算男女(M: F)风险比率的MDR / RR-TB。
没有证据表明任何性别的MDR / RR-TB的风险在81%(86 106)的国家,与整体随机加权M: F风险比为1.04 (95% CI 0.97 - -1.11)。在12%(13 106)的国家有证据显示,男性更危险,而在7%(106年的),女性更危险。MDR / RR的结核病风险的增加男性相比女性MDR / RR-TB发病率增加,和男性高于女性在前苏联,风险比为1.16 (1.06 - -1.28)。相反,女性相对于男性的风险增加了国内生产总值(gdp)购买力平价的增加,和女性高于男性在大多数的国家结核病负担被发现在外国出生的人口,其中风险比为0.84 (0.75 - -0.94)。
一般来说,MDR / RR-TB的风险,与结核病人中,男性对于女性是相同的。然而,男性在MDR / RR-TB高负担国家,特别是前苏联,面临着更高的风险,他们感染耐多药/ RR-TB,强调需要sex-differentiated结核病病例发现和治疗方法。
文摘
在全球范围内,其中耐药结核病的风险是相同的男性对于女性。然而,当地的高负担风险组的差异导致需要sex-differentiated结核病病例发现和治疗方法在某些设置。https://bit.ly/2Z7nJon
介绍
结核病是全球主要的传染性死亡原因,在2018年造成150万人死亡。214∼000年的死亡归因于多重(MDR)或rifampicin-resistant (RR)结核病1),贡献了三分之一的抗菌素耐药性结核病全球(AMR)死亡,比其他任何单一感染(2]。
估计有1000万新结核病例通知2018年,有630万个男性和370万个女性(1]。男性占更大比例的确诊结核病流行,有超过两倍的情况下被错过了男性与女性在低收入和中等收入国家(3]。此外,一旦确诊,治疗结果差的男性比女性(4]。尽管明确证据的结核病负担显著性差异,这些性别差异是否延长MDR / RR-TB原因还不是很清楚。
耐药性的潜在风险因素在一个性别可能更常见,特别是男性,比另一个,这可能会进一步加重两性之间的结核病风险的差异。例子包括先前结核病和治疗史,治疗依从性,减少疾病的持续时间更长,监禁,吸烟和并发疾病如慢性阻塞性肺病(5,6]。这些风险因素可能通过设置不同。例如,在前苏联的国家,过去的高水平的结核病药物接触结合退化的卫生系统可能导致减少治疗的支持(7),因此高MDR / RR-TB。
联合国会员国致力于解决全球结核病的威胁(8]和AMR [9]。有效地解决这些公共卫生威胁,组织必须识别风险,以确保最有效的资源配置。识别组织负担更高的MDR / RR-TB至关重要,特别是当经验治疗被广泛使用,考虑到严重的疾病对健康的影响,增加死亡率,长时间的治疗,治疗的潜在毒性和相关的高成本(7]。在病人的途径方面,缺乏快速药敏测试(DST)和需要快速治疗患者正确的方案往往导致实证以证据为基础的治疗(10]。因此重要的是要理解病人性别、是否包括附带的混杂因素,耐药性的风险影响。
我们分析了国家层面的数据在MDR / RR-TB向世界卫生组织(世卫组织)报告计算和比较风险比率MDR / RR-TB男性和女性在这个数据集。我们比较男女(M: F)风险比率在设置和评估设定明确的危险群体的作用导致了性别差异在国家层面上。
方法
数据
我们国家层面的性别分列的数据使用新的和以前治疗的病例收集的国家结核病规划并向世卫组织报告。这些数据记录的结核病病人DST开始前他们当前的疗程,为利福平和异烟肼耐药性结果(耐多药结核病,2000 - 2015)或利福平(MDR / RR-TB, 2016 - 2018)。数据是通过定期收集的,全国代表性耐药性调查的患者的样本,或通过连续监测常规DST结果对于大多数患者的集合。我们排除了数据,耐药性并不是分为雄性和雌性报道或数据不能用于>细菌证实新结核病例的80%。
地理隔离
调查任何地理差异,我们世卫组织各区域和两个感兴趣的特定设置:相比,前苏联的最高比例MDR /全球RR-TB [1),和低结核病负担的国家大多数结核病被发现在外国出生的人口,这样大部分的MDR / RR-TB没有反映出本地传输(11]。在我们的数据集确定前苏联国家亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、爱沙尼亚、格鲁吉亚、哈萨克斯坦、拉脱维亚、立陶宛、摩尔多瓦共和国、塔吉克斯坦、土库曼斯坦、乌克兰、乌兹别克斯坦。我们确定了选择低结核病负担高收入国家> 50%的结核病通知被发现在外国出生的人口,澳大利亚、奥地利、比利时、加拿大、丹麦、德国、以色列、意大利、卢森堡、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、瑞士、英国和美国、芬兰、希腊、爱尔兰和斯洛文尼亚,≥25%外国出生人口结核病通知被发现的11]。
分析
我们汇集的数据随着时间的推移,与多个国家多年的可用数据,包括池RR -和耐多药结核病例,这些药物被认为具有相同的M: F风险比率。我们计算的比例比所有男性结核病患者DST的结果,MDR / RR-TB所有女性结核患者的比例相比,DST的结果,MDR / RR-TB每个国家分别;M: F风险率。我们进行了一项随机分析国家数据来估计M: F MDR / RR-TB风险率在全球结核病患者,我们决定设定明确的高可变性在MDR / RR-TB负担和混杂因素的这种方法在固定后果分析作为真正的有可能是一个分布的影响。我们也进行了随机荟萃分析数据的国家地理区域,使用我估计异质性2统计(12]。
我们也比较M: F风险比率MDR / RR-TB各国基于MDR / RR-TB负担和经济特征。我们使用世卫组织估计(13)发病率的MDR / RR-TB每100 000人口的比例MDR / RR-TB其新和肺结核病例。此外,我们使用世界银行集团数据(14)国家国内生产总值(GDP)购买力平价(GDP)。我们进行了加权回归分析(加权样本大小)来识别任何影响MDR / RR-TB负担或GDP的M: F MDR / RR-TB风险率。
使用以前公布的数据(15),我们进行了一项随机荟萃分析来确定相对耐多药结核病负担相比,外国出生的人口在这些选定的所有结核病结核病负担较低的国家。我们使用联合国数据(16]在外国出生的人口和外国比较性别的外籍个人从结核病高负担国家1在这些选择低结核病负担国家]。
所有使用元数据包进行了分析(17)在软件R (18),结果绘制使用ggplot2包(19]。我们认为有强有力的证据性和风险之间联系的MDR / RR-TB如果假定值的M: F风险比< 0.01和协会的力量是有意义的,在这种情况下的效应量> 10%。我们认为有一些关联的证据如果假定值< 0.05,效应值> 10%,和弱证据(但原因进一步调查)如果假定值< 0.1但效果非常大,在这种情况下> 25%。如果效果很小(< 10%)或假定值大(> 0.05有意义的,但有限,效应值< 25%),我们认为没有证据表明结论有一个性和耐多药/ RR-TB的风险之间的联系。我们认为是我2> 25%,以反映一个重要程度的异质性(12),虽然我们注意,由于混杂的差异从监测和风险组,一个合理程度的异质性是预期的结果。
敏感性分析
我们重复上面的分析分别从耐药性调查收集的数据与通过连续监测,单独的数据收集方法(代表性样本相对于大样本的所有报告病例只有通知病人接受DST)可能有性别偏见的影响。此外,我们重复分析分别与耐多药结核病数据时期(2000 - 2015)相比,RR-TB只(2016 - 2018)。
我们分析了M: F风险率改变根据所有结核病例的总比例(临床和细菌学的证实)收到了DST,进行加权回归分析(加权样本大小)。我们使用世卫组织估计(13结核病例总数的通知(包括临床诊断)和利福平耐药性结核病例通知测试的数量描述国家。
我们比较不同的方法从多个池数据。首先,我们重复上述地理随机影响的荟萃分析M: F风险率,但认为每年的数据作为独立的国家,有来自多个年的数据。其次,我们固定后果进行荟萃分析的数据,每个国家数据在多个年,那里的环境和人口被假定是不变的足够的随着时间的推移,这种方法来确定真正的效果。第三,我们认为结果如果我们仅仅使用了每个国家的最近一年的数据。
结果
性别分列的数据可供106个国家和地区,164年,向世卫组织报告耐药性结核病数据(1)(图1和补充表S1),374 264 842名男性和137女性从2002年到2018年结核病患者。这些数据代表267 country-years,总共1422报道;剩余country-years性别分列的数据是不可用的。在这些数据,在全球层面,没有证据表明之间的关系性和耐多药结核病患者/ RR-TB风险(M: F风险比为1.04 (95% CI 0.97 - -1.11)和我2= 81%)(图2)。也没有证据表明性和风险之间的关联(81%)的国家(86年图1和补充表S1和图S1)。
有证据表明M: F风险比> 1,即。男性比女性更可能MDR / RR-TB, 13的106个国家(12%);强有力的证据之间的关系性和风险在白俄罗斯、格鲁吉亚、哈萨克斯坦、拉脱维亚、莱索托、立陶宛,马来西亚,秘鲁,波兰、摩尔多瓦和塞尔维亚共和国;在厄立特里亚和约旦和薄弱的证据。
有证据表明M: F风险比< 1,即。女性比男性更MDR / RR-TB的风险,在七(7%)的106个国家。性和风险之间联系的证据在Eswatini强劲,荷兰、纳米比亚、新加坡和美国,在巴基斯坦和阿曼和弱。
地区M: F风险比率
有强有力的证据雄性之间的关联和风险在前苏联,其中M: F风险比为1.16 (95% CI 1.06 - -1.28,我2= 91%)。尽管12 13个国家的风险比> 1,大样本大小狭窄导致差的置信区间重叠。
有强有力的证据表明,在低结核病负担的国家大多数结核病通知发生在外国出生的人口(11)(表1)有一个女性性和风险之间联系的MDR / RR-TB, F和M:风险比为0.84 (95% CI 0.75 - -0.94,我2= 31%)。这些证据的强度保持不变,如果我们包括国家≥25%的结核病通知被发现在外国出生的人口(芬兰、希腊、爱尔兰和斯洛文尼亚在我们的数据集),F和M:风险比为0.83 (95% CI 0.75 - -0.92,我2= 15%)。
有强有力的证据表明,M: F与增加GDP(风险率降低图4)。GDP呈负相关的措施MDR / RR-TB负担。
外国出生的人口
有很强的证据表明,选择高收入国家的大多数通知结核病例发生在外国出生的人口,耐多药结核病例的比例,被发现在外国出生的比一般人群(即。每个人口)的病例数超过所有结核病例的比例。
外国出生的人口从结核病高负担国家在这些选定的国家都更可能是女性比男性(表1)。
敏感性分析
如果我们单独考虑调查和监测数据(54个国家,两个国家有两种形式的数据),两组显示M: 1 F风险率不同。上述趋势变化的风险与GDP和MDR / RR-TB发病率出现在连续监测的数据(降低强度的证据),但并没有出现在调查数据。这可能是因为一些国家GDP高,或前苏联的国家高MDR / RR-TB负担,依靠调查数据。如果我们单独考虑耐多药结核病数据和RR-TB数据,只有五个国家RR-TB结果:厄立特里亚、老挝人民民主共和国、蒙古、多哥和坦桑尼亚联合共和国。其中,只有蒙古对耐多药结核病和RR-TB数据,分别分析这些数据并没有质的改变我们的结论,没有证据表明性和风险之间联系的MDR / RR-TB蒙古。
没有证据表明在调查或监测数据,M: F风险率增加而增加在该国的DST率。
如果我们认为每年的数据为一个单独的国家,还没有证据表明全球M: F风险率是不同的,用M: F风险比为1.03 (95% CI 0.98 - -1.09,我2= 75%)。然而,有证据表明女性性和风险之间的关联在美洲区域,和男性性和风险之间的欧洲地区(主要是由于包含前苏联的国家)。保持强劲的证据有一个雄性之间的联系和风险在前苏联。如果我们认为数据和多年的国家进行了固定后果荟萃分析在每个单独的一年,而不是简单地汇集数据,我们的结果基本是不变的,只有力量的证据。如果我们只考虑数据的最近一年,这些国家的多个年的数据只有哈萨克斯坦和格鲁吉亚保留性和风险之间联系的证据。
讨论
我们的分析显示,没有证据表明性和风险之间联系的MDR / RR-TB结核病患者全球和全国绝大多数(106年81%,86)的国家,与整体随机加权M: F风险比为1.04 (95% CI 0.97 - -1.11)。然而,在我们的研究结果表明,高水平的异质性之间这种联系可能有显著的设置。在12%(13 106)的国家有证据显示,男性比女性更危险,而在7%(106 7)有证据表明女性比男性更有风险。有证据显示,MDR / RR的结核病风险的增加男性相比女性MDR / RR-TB发病率增加,和男性高于女性在前苏联的M: F风险比为1.16 (1.06 - -1.28)。相反,有强有力的证据表明,MDR / RR的结核病风险的增加为GDP的增加,女性相比男性和女性高于男性在大多数的国家结核病负担被发现在外国出生的人口,其中M: F风险比为0.84 (0.75 - -0.94)。
我们的分析提供了迄今为止最全面的分析的MDR / RR-TB和性之间的关系。而男性患结核病的风险比女性,男性与结核病的风险没有更大的MDR / RR-TB比女性与结核病。男性过剩的几个风险因素与MDR / RR-TB相关,如缺乏依从性和吸烟5,6),不会导致全球耐多药/ RR-TB的风险增加。我们的结果与先前的全球分析表明男性是一致的与结核病没有MDR / RR-TB的风险比女性多,而加强观察,这种风险是强烈修改设置5,20.]。事实上,一些设定明确的研究表明风险增加的MDR / RR-TB(以不同的形式)在男性中21- - - - - -26),而其他人则建议女性(风险增加27- - - - - -32),还有一些人发现没有证据表明性是一个因素33- - - - - -37]。
我们的研究结果提供任何证据表明,有一个生物原因要么性更高的MDR / RR-TB比其他的风险,尽管这不能排除。然而,异质性通过设置在我们的结果表明,可能会有一些性别角色(即。男性的角色与女性在社会中)在确定风险或检测MDR / RR-TB。具体来说,差异设置MDR / RR-TB性的风险可能是由于监测系统的差异导致偏见(如DST的报道或临床诊断的利率)或反映了当地的上下文(如设定明确的差异M: F组间比面临风险,包括囚犯,矿工或外国出生的人口)。在设置有不同风险的证据的MDR / RR-TB男性和女性之间的解释取决于几个因素,进一步调查的混杂因素是必需的。我们只能得出这样的结论:一个特定的组可以推动性别差异在MDR / RR-TB风险同时如果有:1)较高的MDR / RR-TB比例的结核病组比一般人群;2)一个足够大的人群中结核病归因于组;和3)一个足够大的差异在性别比例的风险。
我们的研究结果提供的证据表明,MDR / RR的结核病风险的增加雄性比雌性的MDR / RR-TB发病率,但不是率(在MDR / RR-TB所有结核)的比例,增加。这可能是由于男性比女性风险更高的MDR / RR-TB高负担国家的前苏联,这是与以前的结果一致5,20.]。M:高F风险比率MDR / RR-TB在这些国家可能与酒精依赖等因素或监禁20.,38];例如,人均率高的结核病(39)以及MDR / RR-TB [40在监狱人口在这些国家,加上高比例的结核病例由于监狱(41)可能会增加M: F风险率,因为囚犯往往是男性比女性(42]。
相反,有强有力的证据表明,在结核病的风险这是MDR / RR为女性相比男性增加GDP增加了。的风险也更高的女性比男性在很大一部分的国家的国家结核病负担发生在外国出生的人口,GDP的国家高很可能会看到更大比例的外国出生的人群的结核病。这可能是由于组合的风险增加MDR / RR-TB在外国出生的人口,女性占> 50%的外籍个人记录来自结核病高负担国家。此外,MDR / RR-TB主要是由于这些国家的复活,可能受到恶劣的生活条件和障碍访问护理。相对于低收入和中等收入国家,这可能会影响女性比男性在这些国家的移民,他们不太可能活跃的劳动力(43]。然而,这些数据不考虑非法移民,偏差调查结果。
数据集不允许比较雄性或雌性是否更有可能DST执行。不定期收集这些数据,DST率的一些研究报告性(尽管[44])。然而,在国家结核病患者DST的覆盖率低(更有可能是那些数据只有定期调查)更高的女性相比,男性的可能性是临床诊断而不是细菌学的确认可能影响M: F,我们观察到的风险比率。反过来,这可能是影响因素有关访问适当的诊断服务。结核分枝杆菌与越来越多的国家推荐爱视宝/ RIF所有结核病例(45),之前任何访问DST根据性别差异(如果存在这样的差别)应该克服。然而,实际实施这些政策当然是充满挑战和实现100%的覆盖率DST会花一些时间。
此外,数据没有按性别区分新的和以前治疗的病例,这可能允许识别的风险增加的因素性获取MDR / RR-TB通过直接传输或在治疗药物敏感菌株。然而,我们注意到性是不知道修改以前的治疗和耐多药结核病[之间的关系21]。由于缺乏性别分列的数据,我们无法评估性差异广泛耐药结核病的风险,有一些建议,女性可能会增加风险(27,46- - - - - -49]。
最后,性别分列的数据是不可用的11 30 MDR / RR-TB高负担国家包括安哥拉、朝鲜民主主义人民共和国、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、印度、印度尼西亚、吉尔吉斯斯坦、巴布亚新几内亚、俄罗斯联邦、南非和津巴布韦。是至关重要的实验室网络,记录和报告系统在这些和其他MDR / RR-TB高负担国家得到加强。
结论
在全球层面,MDR的风险/ RR-TB结核病患者中男性对于女性是相同的,除非直接关系到一个特定的风险,尽管男性有一个已知的结核病的风险更高。然而,男性在MDR / RR-TB高负担国家,特别是前苏联,不仅面临结核病的风险增加,但也进一步增加了风险,他们感染耐多药——或者rifampicin-resistant。这凸显了需要sex-differentiated结核病病例发现和治疗方法。获得快速、通用的DST的结核病诊断时必须通知适当的治疗方案,改善治疗结果,降低成本所面临的病人和那些与卫生系统,并防止进一步传播雄性和雌性。
补充材料
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请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
附录1erj - 00626 - 2020. - appendix_1
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确认
我们感谢丹尼尔·格林特(伦敦卫生和热带医学学院、伦敦、英国)对数据分析有价值的建议。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
作者的贡献:严峻McQuaid和kc霍顿的构思和设计研究。多严峻McQuaid执行所有数据分析和写了文章的初稿。严峻McQuaid, kc霍顿,迪恩,通用骑士和R.G.白色设计方法和评价结果。所有作者编辑最终稿。
利益冲突:严峻McQuaid没有披露。
利益冲突:kc霍顿没有披露。
利益冲突:A.S.院长没有披露。
利益冲突:通用骑士没有披露。
利益冲突:R.G.白色没有披露。
支持声明:严峻McQuaid由比尔和梅林达•盖茨基金会(MAC OPP1135288结核病)。通用骑士被一个奖学金支持来自英国医学研究理事会(MRC)(先生/ P014658/1)。R.G.白色是由英国MRC和英国国际发展部(DFID)下MRC / DFID协定EDCTP2计划的协议,也是支持的欧盟(先生/ P002404/1)、比尔和梅林达•盖茨基金会(结核病建模和分析财团:OPP1084276 / OPP1135288,螺旋器:OPP1137034 / OPP1151915疫苗:OPP1160830),国际药品采购机制(4214 - lshtm sept15;PO 8477-0-600), ESRC (ES / P008011/1)。
- 收到了2020年3月10日。
- 接受2020年5月7日。
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