文摘
慢性阻塞性肺病通常不是诊断,还是确诊太晚了。是时候改变这种预期的诊断和治疗。https://bit.ly/2BrDSv1
介绍
慢性阻塞性肺病是一个重大的公共卫生问题,因为其高患病率(约10%的成年人口),发病率上升(可能与衰老有关的人口),相关morbi-mortality(这是目前全球第三大死因),和个人、社会和经济成本(1]。解决这一问题的传统方法是减少吸烟暴露,慢性阻塞性肺病的主要环境风险因素(1]。虽然这是并将,一个关键的公共卫生策略,在此,我们认为,这是不够的。如果我们想要消除慢性阻塞性肺病(2),是时候改变,预测疾病的诊断和治疗。
基本原理
慢性阻塞性肺病传统意义上被认为是老年人的疾病由吸烟造成的(3]。然而,研究在过去的几年中是改变这种模式(图1)。开展流行病学研究表明,近30%的受试者与气流限制符合COPD从未吸烟(4]。然而,总的来说,现有的证据在慢性阻塞性肺病的自然史和治疗管理的重点几乎完全放在与吸烟有关的慢性阻塞性肺病,基本上忽略了慢性阻塞性肺病在从未吸烟者4]。我们也知道有对象相似的危险因素和临床表现,但正常的肺量测定法(5]。同样,现在很清楚的是,受损的肺发展也起着重要的作用在COPD的发病机制6,7),有许多不同的因素除了吸烟影响肺功能通过生活(图2)[8),低肺功能在成年早期与multi-morbidity和过早死亡9]。因为未确诊的病人有贫穷的结果10,11),预测慢性阻塞性肺病的诊断和治疗可能减少疾病负担,个人和集体12,13]。
时间变化:在什么项目
预测慢性阻塞性肺病的诊断和治疗,几个中心在西班牙已经同意合作研究项目叫什么货币(“早”在西班牙语)。下面,我们将讨论五个初始工作领域开发特定的研究项目,旨在实现什么货币的战略目标。与其他研究中心欢迎合作。
1)改善COPD underdiagnosis
目前,超过75%的慢性阻塞性肺病患者在社区还没有确诊,所以他们可能没有被充分治疗(14]。改善慢性阻塞性肺病underdiagnosis因此什么货币的一个关键目标。慢性阻塞性肺病的诊断需要肺量测定法(1]。虽然是无创、廉价、可再生的和容易执行,尽管多年的强化教育,通常不用于临床实践。因此时间实现新颖的策略。一个涉及使用问卷调查结合micro-spirometers或洪峰米(15- - - - - -17]。另一个可能利用内置的麦克风可用在大多数智能手机分析呼吸的声音,这可能反过来提供肺功能估计(18]。同样,有新颖的方式使用人工智能检测慢性阻塞性肺病在ct扫描获得不同的原因19]。最后选择肺功能可能涉及访问中心参考患者呼吸道症状为呼吸量测定法和专业评估(20.]。总而言之,这超出了备受争议的概念“慢性阻塞性肺病”筛查(21),提出了一种新的方法对肺部健康筛查(图1)[8,12),正如上面所讨论的,与早期并发症的预防和过早死亡9]。因此,当前的定义和分类的慢性阻塞性肺病可能需要重新考虑22]。
2)行动之前
在过去的几年里已经有越来越感兴趣的概念“早期“慢性阻塞性肺病6,9,23- - - - - -25]。它被定义,有些随意,作为慢性气流限制对象小于50年暴露于烟草烟雾或其他污染物(26,27]。然而,有证据表明,有可检测的结构和功能异常在更年轻的人6,8,9,12,25]。因此,应努力寻找年轻的病人或受试者的风险。计划测试肺功能在学校、大学和在考试驾驶执照(12在什么。
3)早期治疗优化
期待慢性阻塞性肺病的诊断和治疗不仅是诊断和治疗COPD患者“年轻”,而且探索如果早期治疗优化结果在更好的结果28]。这是一个不同的策略从当前的指导建议,提出一个升压方法COPD的药物管理(1]。例如,有证据表明,最初使用双重支气管扩张剂治疗患者轻微气流限制减少肺功能恶化的速度(29日]。这是目前正在探索进一步持续RETHINC试验(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02867761),而双重bronchodilation与安慰剂的症状吸烟者没有气流限制(用力呼气量在1 s用力肺活量比值> 0.70)。虽然这个试验将无法比较双与单一bronchodilation,它将提供重要的新知识在此设置。然而,其他务实,仍将需要真实的研究在这个领域来定义与早期治疗相关的潜在风险和收益优化的策略。最近严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2大流行的潜在作用打开了新的问题呼吸道药物对冠状病毒病的结果2019名慢性阻塞性肺病患者,必须进一步研究[30.]。
4)恶化零
慢性阻塞性肺病急性加重健康状况恶化,加速肺功能下降,增加死亡率和产生重要的成本(31日- - - - - -33]。防止加重,因此,COPD的一个关键目标管理(1]。目前的建议要求,病人应该在去年遭受了两个或两个以上的急性加重(尽管适当的支气管扩张剂治疗)升级治疗以防止未来发作(1]。在这些患者中,结合两个支气管扩张剂或吸入激素(ICS), phosphodiesterase-4抑制剂或大环内酯类的一个或两个支气管扩张剂减少的数量和严重性未来发作(1]。这就提出了一个问题:为什么我们必须等到病人遭受两个或两个以上的急性加重发起有效的预防治疗。这种方法并不适用于与其他慢性疾病患者,如心血管疾病。在这些患者中,预防措施不推迟到病人已经遭受了两次急性冠脉事件或中风,我们假定这种情况不应该在慢性阻塞性肺病患者。什么,我们认为我们需要更雄心勃勃的“恶化为零”的目标和目的。理想的方式来实现这一雄心勃勃的目标是疾病的一级预防(12]。不过,一旦疾病发展,也许可能需要重塑成“严重恶化为零”的目标。为此,一些潜在的战略构想。首先,戒烟,有规律的身体活动,适当的饮食和足够的疫苗接种1]。第二,尽管药理学可以贡献,也许我们应该考虑当前推荐策略1]。例如,增加ICS慢性支气管扩张剂治疗上呼吸道感染的发病减少的严重程度恶化,可能会效仿34]。不幸的是,使用个性化的风险分数预测和防止未来的可能性加重尚未准备就绪(35]。在某种程度上,这是缺乏客观的诊断标记相关的慢性阻塞性肺病恶化[36]。什么设想来定义和验证的定义基于客观COPD恶化,可衡量的和验证生物标记作为一个必要的中间步骤来实现“恶化为零”的目标。
5)改善生存
改善生存是人类的许多慢性疾病的主要治疗目标(37]。传统的、虚无主义的方法,预后不能改善COPD必须抛弃,因为一些干预措施已被证明错了。戒烟,预防接种,规律的运动和适当的饮食计划必须执行所有的人,包括慢性阻塞性肺病患者,他们都有众所周知的健康后果。除此之外,一些特定的慢性阻塞性肺病的干预也表明最终改善这些患者的生存,包括氧气补充hypoxaemic COPD患者和患者的肺减容严重功能限制和肺叶上部非齐次肺气肿(1]。同样,共病的疾病,如心血管疾病和肺癌38),在COPD患者非常普遍,他们往往死因,尤其是在患者轻度至中度气流限制(39),却对另一个重要的领域,有效的治疗可以减少死亡率,所以每COPD病人应该评估他们的存在,因为这些疾病是可以治愈的。例如,所表示的一个匿名评论者,在COPD患者和心血管疾病,早期治疗的有效性相结合的双重bronchodilation和β-blockade应该评估。
呼吸系统药物治疗使用长效支气管扩张剂单独或结合ICS也可能降低死于慢性阻塞性肺病的风险(40]。的确,动力对死亡率的两个药理研究(火炬41和峰会42)没有达到统计学意义,尽管火炬关闭(联合治疗组的死亡风险比与安慰剂调整后,临时做了分析研究过程中为0.825,95%可信区间0.681 - -1.002;(p = 0.052)41]。数字来说,这两项研究显示死亡率相对风险降低17.5%和12%与安慰剂,分别41,42),从而提供一些令人鼓舞的信号。事实上,其他研究死亡率第二个结果,如4 tiotropium相比提升试验与安慰剂,确实显示死亡率[好处33]。此外,数值减少死亡率也在事后细白的分层的汇集分析影响三重组合,尽管差异没有达到统计学意义除了,有趣的是,由于non-respiratory死亡事件(43]。最后,最近的影响研究的前瞻性确认三重组合ICS /长效β-agonist长效毒蕈碱的拮抗剂显著降低死亡率在慢性阻塞性肺病,尽管死亡率是一个预先确定二级(不是主)研究的结果(44]。同样,最近,精神的研究已经证实,三联疗法redyces moderate-tovery-severe COPD患者的死亡率明显和至少一个恶化在过去一年(45]。认为,这些研究确实表明,药物治疗可能降低死亡率在某些选定的COPD患者(40]。是可能的,什么将解决这个问题,通过识别子集的病人最有可能作出反应和/或证明药理干预可以降低COPD患者的死亡风险将提供必要的动力发展新的治疗策略,旨在实现这一终极目标(40]。
结论
什么是一个雄心勃勃的、多中心、研究计划基于这样的理念,即预测慢性阻塞性肺病的诊断和治疗将减少其公共卫生影响通过改善其预防、治疗和预后。
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确认
都是由葛兰素史克公司,由一个独立的学术科学委员会,其中包括本文的作者,此外,胡里奥Ancochea,阿尔贝托·费尔南德斯·维拉尔Ciro Casanova,胡安·加西亚Rivero克鲁兹冈萨雷斯,何塞·路易斯·洛佩兹坎波斯,弗朗西斯科哈维尔Martin-Sanchez耶稣莫利纳,德国Peces-Barba罗马和费利佩·维拉尔米格尔。
脚注
利益冲突:a . Agusti报告赠款和葛兰素史克的个人费用,期间进行的研究;赠款和个人费用从葛兰素史克讲座和咨询委员会工作,Menarini,基耶西和阿兹,个人费用从Zambon讲座,在提交工作。
利益冲突:b .城堡报告赠款和葛兰素史克的个人费用,资助,个人费用和非金融支持诺华AG)和laboratorio Menarini,个人费用和非金融支持从勃林格殷格翰集团和基耶西,从Gebro个人费用,阿斯利康,laboratorio Rovi laboratorio费雷尔,在提交工作;和有一个专利P201730724许可。
利益冲突:b . Cosio报告个人费用和非金融葛兰素史克公司的支持,在进行研究;个人费用从阿斯利康和Rovi讲座,从勃林格和Menarini赠款,资助和个人费用讲座从诺华和基耶西,个人费用咨询可随时撤换工作从埃斯外提交的工作。
利益冲突:J.M. Echave没有披露。
利益冲突:r·凡尔服饰报告赠款从葛兰素史克和Menarini外提交的工作。
利益冲突:J.L. Izquierdo报告个人费用从阿斯利康,拜耳,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克,Grifols, Menarini,诺华,猎户座,辉瑞,山德士和梯瓦,在进行这项研究的。
利益冲突:J.M.马林没有披露。
利益冲突:J.J. Soler-Cataluna报告从阿斯利康个人费用,比亚尔,Rovi费雷尔,资助,个人费用和非金融勃林格殷格翰集团和诺华的支持,资助和个人费用从基耶西和葛兰素史克,个人费用和非金融Menarini的支持,在提交工作。
利益冲突:b·切利报告从阿斯利康赠款和提供研究设备,个人费用咨询公司和葛兰素史克公司的科学委员会的工作,个人费用从勃林格殷格翰集团咨询公司,诺华公司,赛诺菲-安万特奇Pulmonx Menarini,外提交的工作。
- 收到了2020年6月1日。
- 接受2020年6月15日。
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