摘要
对于绝症患者来说,等待合适的器官进行挽救生命的移植可能需要时间。在本期杂志中收获报告了法国紧急疾病优先处理系统的结果,并将其与其他系统进行了比较。http://bit.ly/2Zw0IaX
肺移植是一项了不起的成就。对于终末期肺部疾病患者来说,这可能是唯一的挽救生命的治疗选择,但尽管一些患者可能会经历缓慢的进展,其他患者可能会出现突然加速和快速恶化。因此,移植的理想时间并不容易确定。此外,要使移植成为可能,另一个人的死亡是必要的,而死亡的时间是不可预测的。因此,肺移植的一个特点是,需要帮助的病人在实际治疗之前就已经知道,有必要创建一个等待名单。
在一个理想的世界里,有足够多的器官供所有需要的人使用,这样的等待名单的管理不会有问题。然而,目前需要移植的病人数量远远超过了可用器官的数量,而且据报道,在目前的分配制度下,等待肺移植的病人死亡比例从5%到30%不等。每当有合适的器官可供移植时,将该器官分配给候补名单中最不可能活到下一个器官到达的匹配病人似乎是合理的(救护规则)[1]。这意味着优先考虑那些最危重的病人,或者那些具有长得令人难以接受的等待时间的特征的病人,例如不寻常的大小(通常是非常小的身材)或对人类白细胞抗原的敏感性。虽然后者通常被考虑在肾移植的分配方案中,但大多数肺分配系统没有考虑到这些特点,可能是由于移植量较低。
不受限制地优先考虑那些最急症患者的缺点是,这类患者在移植后的存活率往往较低。因此,大多数紧急情况分配方案包括降低可能无效移植的比率的标准。此外,如果有太多的病人符合优先标准,这一制度就可能丧失其区分能力,而缺乏优先照顾任何人的能力就会随之发生[2]。最后,与紧急程度没有直接关系的因素,有时会包括在拨款计划内,例如地理位置或受助人的年龄(表1)。一旦确定了优先级,病人在等待名单上的排名就会明显上升,而那些排名下降的病人就会处于劣势。在一些系统中,优先级高的患者可以从比以前更大的器官获取区获得器官。在这种情况下,在更多的合作中心(表1)。
基本上,肺部分配有三种系统:单中心分配、国家紧急等级(通常在中心分配之上)和数字评分系统。单一中心分配意味着在一个器官获取区域只有一个移植中心。在这样的系统中,只要器官可用,医疗保健专业人员就会根据临床判断,而不是预先确定的标准,在他们认为最需要的患者列表中选择匹配的患者,尽管可能会根据一些标准将患者分为第一优先级和第二优先级。许多国家,特别是只有一个移植中心的国家和包括加拿大和澳大利亚等人口稀少的大片地区的系统都使用这种中心分配办法。
一种替代单一中心分配的方法是紧急分配,将患者分层,给予超区域优先权。这在几个中心共享一个器官获取系统的情况下是可能的,并且等级可以根据临床判断或特定的预定义标准来确定。
无论是区域还是超区域,也可以使用数值评分系统来确定优先级,例如肺部分配评分(LAS)。这是一个基于大约20个变量的连续数值模型,假设这些变量可以预测生存收益,它可以用于本地和超区域或国际优先级划分[3.]。
要评估分配制度是否按预期发挥作用,应回答四个基本问题:
首先,谁有优先权?(即。系统是否确实识别出了最迫切需要治疗的病人?还有哪些标准可能在起作用?)
第二,系统是否有效?(即。系统是否确保在合理的时间内分配匹配良好的器官?)
第三,我们失去了什么?(即。系统是否降低了肺移植后的总体存活率?
第四,还有什么受到影响?(即。分配制度是否影响外部因素,如肺移植患者的实际选择,或移植器官的数量和质量?
的最新一期188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志,Roussel等。(4]报告显示,自2007年引进法国高紧急肺移植系统(HELT)至2015年观察期结束,法国22%的肺移植受者获得紧急状态。因此,获优先处理的比例大大高于在Scandiatransplant计划下获给予紧急地位的8% [5],在紧急编配的病人数目上设有上限。在英国,一种基于标准的紧急等级系统,类似于法国的基于初步报告的紧急等级系统,分配给紧急等级的数字类似于HELT(21%紧急和6%超紧急)[6]。将紧急程度转换为50或以上,在德国这一比例为28% [7而在美国,这一比例略低,2017年有15%的人有LAS >50 [8]。很难判断法国的HELT系统实际识别急症患者的效果如何,因为没有关于等待名单上的时间或等待名单上的死亡人数的数据。定义的标准似乎是合理的,但系统似乎也有可能以与紧急程度没有直接关系的方式扭曲分配,例如排除慢性阻塞性肺病患者并优先考虑较年轻的患者。然而,有趣的是,在其他紧急情况分配系统(表2)。
作者确实发现,器官匹配在急迫性分配的患者中被拉长,更频繁地出现大小、血型和巨细胞病毒状态的不匹配,可能对接受者有一些可测量的不良影响。正如法国直升机系统的早期报告[9),Roussel等。(4]发现,与非HELT患者相比,HELT患者的生存率明显降低,死亡风险比为1.4。正如作者所述,必须牢记COPD患者被排除在这些数据之外。但是,没有报告列入这些项目可能产生的影响。
似乎有理由相信,自从Roussel等。(4也表明,紧急名单上的病人更频繁地接受假定质量下降的器官。在一项关于可归因风险的分析中,作者们表明,使用这些器官仅对HELT患者生存期的降低做出4.2%的贡献。
对于那些管理潜在肺移植受者等待名单的人来说,有许多不同的利益需要考虑。在分配中,主要的动机应该是那些有需要和有明显利益的人得到移植,不应该让任何人掉队。在器官短缺的时期,必须做出复杂的决定,而Roussel等。(4请描述在法国实施辅助肺分配系统8年的一些后果。许多问题仍然没有答案,但是通过公布他们的数据,作者对一些问题给出了试验性的答案,并强调了其他一些问题。在他们的讨论中,他们还为紧急分配中需要做出的决策提供了道德背景。把一个有需要的病人和一个合适的捐赠器官放在一起进行肺移植确实是值得注意的oussel等。(4显示了这一成就的复杂性。
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脚注
利益冲突:上午Holm没有什么要透露的。
利益冲突:戈特利布没有什么要披露的。
- 收到了2019年8月22日。
- 接受2019年8月26日。
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