抽象的
需要敏感的工具来准确地建立死亡时结核病(TB)的诊断,特别是在低收入国家。本研究的目的是评估一系列患者的TB负担,这些患者使用内部实时PCR(TB-PCR)和XPERT MTB / RIF Ultra(Xpert Ultra)测定。
完全诊断尸检是在一系列223人死亡中进行的(艾滋病毒阳性56.5%)进行,其中54名儿童,57名孕产妇死亡和112名其他成年人,在Maputo中央医院,莫桑比克。在艾滋病毒阳性患者中,在所有肺,脑脊液和中枢神经系统样品中进行TB-PCR。用Xpert Ultra测定分析所有对TB-PCR阳性的样品或显示TB的组织学结果。
结核病被鉴定为31例患者死亡原因:54名(6%)儿童中的三个,57例(9%)孕产妇死亡,其中23例(21%)其他成年人。临床诊断的敏感性检测TB作为死亡原因为19.4%(95%CI 7.5-37.5),与尸检调查结果相比,特异性为97.4%(94.0-99.1)。在31例额外情况下,发现了Concomcant TB(TB患者在其他原因中死亡)。Xpert Ultra帮助鉴定了15例伴随结核病。在18名患者中,结核分枝杆菌在没有组织学结核病病变的情况下,通过TB-PCR和XPERT Ultra鉴定DNA。总体而言,62例(27.8%)病例死于死亡中,80例(35.9%)有TB调查结果。
在完全诊断尸检中使用高度敏感,易于进行的分子测试可能有助于识别死亡的结核病,以否则会错过。需要考虑在某些诊断算法中使用这些工具进行住院患者的诊断算法。临床诊断表明,在死亡时诊断结核病的敏感性差。
抽象的
这项研究显示了分子检测在确定死亡时结核诊断中的有用性。它质疑从医院注册表获得的临床诊断信息作为结核病死亡率估计的可靠工具。http://bit.ly/2krztbj.
介绍
结核病(TB)仍然是世界上大多数国家的主要公共卫生问题。2017年,世界卫生组织(世卫组织)估计达到~10万新案件和160万人归因于TB [1].作为一个单一的死亡原因,结核病是全球一级的主要传染病杀手。此外,它是与艾滋病毒相关的死亡的最常见原因[2],并列为育龄雌性的主要鳕鱼[3.-5.].与该地区的其他国家类似,莫桑比克的艾滋病毒和结核病流行病是毁灭性的[1那6.].2017年结核病的估计国家发病率为每100 000名居民551例,病例致命比为31%(2017年死亡〜49 000人死亡),艾滋病毒共感染率为40%,在新结核病病例中[1].
准确可靠的TB死亡率数据是改善患者管理的基础,优先考虑公共卫生干预措施,并评估世卫组织结束TB战略指标的进展[7.].尽管结核病负担巨大,但可归因于该疾病的实际死亡率存在相当大的不确定性,特别是在一些疾病负担高的低收入国家[8.].基于国家TB计划报告的案例死亡率的死亡率估计是低质量的[9.].与完全诊断尸检(CDA)(目前的金标准)相比,临床诊断和口头尸检诊断结核病作为CoD的敏感性和特异性有限[2那9.-13].评估临床病理学差异的研究表明,在任一方向(临床错过的TB导致TB导致TB的死亡和错误归属时,当COD时,COD)的死亡时,已经显示出高度的错误分类。10那11].
此外,CDA研究中发现的大多数TB疾病被认为是对患者的死亡负责[2].这些研究中Tb疾病的诊断基于明显的宏观疾病,通过肉芽肿与Ziehl-neelsen染色阳性芽孢杆菌存在进行显微镜。然而,较早的TB形式可能不会那么明显,可能是明显的。当有其他合理的死亡和伴随结核病疾病的似品原因时,TB可能在导致死亡的事件链中发挥的确切作用可能并不清楚。免疫疗效艾滋病毒阳性患者中可以尤其如此[14].
作为在莫桑比克的第三节推荐医院进行的大型验尸研究的一部分[15-18[两个分子试验用于诊断TB,内部实时PCR和XPERT MTB / RIF超法(XPERT Ultra)。该研究有两个主要目标:1)描述TB作为COD的整体负担以及作为伴随的发现(在死亡中发现的结核病,而不是直接导致死亡)和2),以评估临床错过的结核病病例的比例。
方法
学习规划
这是对潜在观察的辅助研究后验尸与CDA相比,评估旨在验证不同年龄组中COD测定的微创尸检,金标准技术[19].本研究包括儿童(≥1个月至15岁)、成人和孕产妇死亡(后者定义为女性在怀孕期间或终止妊娠42天内的死亡)[20.].外伤死亡被排除在外。该研究于2013年11月至2015年3月在马普托中央医院(莫桑比克),这是一个1500床政府资助的三级医疗中心,与儿科,内科和妇产科部门合作。事先知情同意是从死者的亲属获得的。该研究得到了巴塞罗那医院诊所的临床研究伦理委员会(西班牙;申请2013/8677)和莫桑比克国家生物伦理委员会(莫桑比克;参考文献342 / CNBS / 13)。
CDA程序的病理和微生物方法已经描述了其他地方[21那22],从所有器官取标本进行组织学和微生物学分析。在核酸保存缓冲液(ATL裂解缓冲液;试剂盒、希尔登,德国)。在彻底修订整个医疗记录后,使用标准化问卷从每位患者收集临床信息。获得的数据包括人口统计数据、过去的病史、住院过程、体征和症状、体格检查、实验室和成像结果以及住院期间接受的治疗等信息。对于产妇死亡,还审查了产科史。CDA样本分析后,病理学家组成的小组,微生物学家和临床医生(儿科医生,内科医生或妇科医生,取决于年龄组)评估CDA的病理和微生物报告和临床数据和分配的CDA诊断鳕鱼。该验证项目的主要成果已发表[15-18].
艾滋病毒状态确认后验尸通过自动化方法检测针对艾滋病毒的抗体(Advia Centaur HIV 1/0/2增强的测定;西门子医疗保健诊断,塔里尔尔敦,纽约,美国)以及使用COBAS Taqman HIV-1测试V2.0(Roche分子系统),分支,NJ,美国)。
结核病测试策略和实验室程序
总结了该研究的TB测试策略图1。使用内部实时PCR靶向进行Tb的初始微生物诊断结核分枝杆菌(TB-PCR)。在CDA获得的所有肺样品中进行TB-PCR,独立于组织学病变的存在或不存在,以及表现出TB的组织学病变的任何其他器官(肉芽肿炎症反应和/或脑上坏死)中。此外,在艾滋病毒阳性患者中,TB在所有中枢神经系统和脑脊液(CSF)样品中常规测试TB(独立于病变的存在或不存在)。Tb的组织学检测包括在血红素蛋白和曙红染色的载玻片上怀疑Tb时Ziehl-Neelsen染色。
此外,Xpert MTB / RIF超法(以下,在1)中进行的任何器官,其中组织学病变暗示或与TB和阳性TB-PCR(具有TB疾病的病例)和2)在其中的所有死亡中是微生物组织学不等调(组织学病变暗示TB的带有阴性TB-PCR或阳性TB-PCR,没有组织学病变的表现为TB)。
Xpert Ultra的组织样本在ATL裂解缓冲液(Qiagen)中使用手持转子-定子均质器(Qiagen)解冻和均质。将匀浆后的组织标本100µL加入到300µL生理盐水中。将得到的400µL样品与1600µL Xpert Ultra样品试剂混合后装入药筒。采用E斯帕斯等。[23].
结核病相关发现的定义
“结核组织学病变”定义为伴有或不伴有干酪样坏死的肉芽肿性炎症反应,与Ziehl-Neelsen染色是否可见抗酸杆菌无关。“与结核相容的组织学病变”包括结核中已描述的非特异性炎症反应(如中性粒细胞炎症)[24].
“死亡结核病”包括组织学病变提示任何样本中结核- pcr阳性或Xpert Ultra阳性,或有结核兼容的组织学病变且结核- pcr和Xpert Ultra均阳性。在按照先前描述的CoD测定算法对整个CDA(包括组织学、微生物学和临床数据)进行审查时,将死亡时的结核病进一步归类为“TB as CoD”,认为TB为CoD [15],它对应于世界卫生组织国际医学证明书的“-a诊断”[25].当死亡时出现与结核病相容的组织学病变时,病例被分类为“伴发结核病”,但CDA审查认为另一种疾病最有可能是CoD(世卫组织国际死亡医学证明的“-b”或“-c”诊断或“其他重要情况”)。最后,一个案例被归类为“玉米菌菌DNA检测“当没有兼容的组织学发现时,TB-PCR和XPERT Ultra呈阳性。单个阳性TB-PCR没有任何与TB兼容的组织学发现被认为是假阳性结果,因为不能排除由于测定或人为相关性能而导致的样本污染或真正的假阳性结果。
统计分析
采用Stata 13 (StataCorp, College Station, TX, USA)对所有样本的临床数据、组织病理学和微生物学检查结果进行分析。计算了结核占CoD的比例;2)合并结核病例;3)有玉米菌菌脱氧核糖核酸。我们估计临床诊断的敏感性,特异性和预测值,以检测Tb疾病作为鳕鱼(当临床医生指定TB作为主要诊断以及检测伴随结核病(当临床医生指定TB时,诊断或启动抗议者)TB治疗),使用CDA诊断作为金标准。
结果
分析包括223人死亡:54名儿童,57名孕产妇死亡和112名其他成年人。艾滋病毒感染在32.7%(52分)中鉴定,65.2%(57分,36分,其中36分,112分中的73分)(总系列的56.5%)。
结核病相关的调查结果
在31例患者中被诊断为COD:54名儿童中的三个(5.6%,95%CI 1.2-15.4%),57例孕产妇死亡(8.8%,95%CI 2.9-19.3%)和23个112其他成年人(20.5%,95%CI 13.5-29.2%)。在艾滋病毒阳性病例中,TB被鉴定为17名儿童中的鳕鱼(0%),34例中的三个(8.8%,95%CI 1.9-23.7%)孕产妇死亡和73分(24.6%,95%CI 15.3-36.1%)其他成年人。作为鳕鱼的TB最常见的形式是栗色Tb(31个中的23个; 74.2%),其次是肺结核(31个; 19.4%的六个)和Tb脑膜炎(31分)(31分)(6.5%)(表格1).在31例死于结核病的患者中,Xpert Ultra在所有肺部样本和14例脑脊液样本中检测呈阳性。
在31例患者中鉴定了Concometant TB:54例(14.8%)儿童中的八分之一,18名(13.9%)成年人中有18名,57名(8.8%)产妇死亡。其中,22例具有肺结核,五种散发的结核病(涉及多个器官),四种涉及单个器官的外肺结核(一种脾脏TB,三种脑膜炎,TB脑膜炎)。表2.和图2显示合并结核病例的CoD。最初,31例合并结核病例中有15例(48.4%)没有结核组织学病变提示。只有在Xpert Ultra的结果可用后(这促使了进一步的组织学检查),组织学发现才被认为是结核相容病变(主要是炎症病变)。
18额外案例满足了定义玉米菌菌DNA检测:54名(5.6%)儿童中的三种,57名(8.8%)孕产妇死亡,112名(8.9%)的成年人。在这些情况下,六次死于传染性原因和12个非传染性条件。只有18例玉米菌菌6例(33.3%)hiv阳性,1例(5.6%)既往有结核病史。
总的来说,在80个病例中确诊了结核病:54名儿童中有14人(25.9%),57名孕产妇死亡中有15人(26.3%),112名其他成人中有51人(45.5%)。在hiv阳性患者中,每个研究组中17名患者中有3名(17.6%)、36名患者中有14名(38.9%)和74名患者中有37名(50.7%)确诊结核病(表格1).Xpert Ultra在8例中检测到利福平抗性。
肺结核病人的临床特征
没有儿童、2例(3.5%)产妇死亡和16例(14.3%)成人报告有结核病临床史。在31名作为CoD的结核病患者中,有20人(64.5%)报告咳嗽,而在死亡时伴有结核病的患者中,有9人(29%)报告咳嗽(p=0.005)。在发现结核病的患者中,8例患者在入院前接受了抗结核治疗,10例患者在入院期间开始了抗结核治疗。在入院时发热方面,作为CoD的结核病患者与伴发结核病患者之间没有观察到差异(31人中有17人(55%))。相对31人中有19人(61%),p=0.6)。结核病例的特征为CoD,伴发结核,伴发结核玉米菌菌DNA检测和没有任何TB发现的DNA检测和那些表3。
临床病理学差异
假设第一个(主要)临床诊断是临床医生的COD,它们认为TB疾病是223名患者中11例(4.9%)中的COD。然而,只有六名患者的鳕鱼作为鳕鱼的临床诊断是正确的(图2).因此,主要的临床诊断具有检测TB疾病的敏感性,鳕鱼是19.4%(31例,95%CI 7.5-37.5%的特异性)和97.4%的特异性(95%CI 94.0-99.1%)(表4.).其中临床医生正确指定结核病作为主要临床诊断的六种病例中,与表格或本地化的完全协议仅在两种肺结核病例中确认。在CDA中诊断为肺结核或TB脑膜炎(N = 3和N = 1)的四名患者被诊断为患者。
临床医生在36例中指定结核病作为死亡(或启动结核病治疗)的诊断之一。但是,只有20例被正确诊断出来。临床诊断(包括治疗TB的决定)用于诊断死亡结核病的敏感性(无论是COD或COD或COD或COD的TB)为32.3%(62分,95%CI 20.9-45.3%)特异性为90.1%(95%CI 84.1-94.2%)。因此,死亡中的结核病仍未在67.7%(共分62分中)的情况下仍未诊断。通过研究组,任何临床诊断的敏感性在死亡中检测TB疾病的疾病是27.3%(11分)的儿童,成人24.4%(10分中为41个),母体死亡中的10.0%(10分中为10分)(表4.).
讨论
本研究是撒哈拉以南非洲的最大尸检研究之一的一部分,展示了儿童和成人中TB的巨大负担,包括母体死亡,在莫桑比克的参考医院中死亡。在艾滋病毒阳性成年人和母体病例中发现了甚至更高的负担,其中TB调查结果的比例分别上升至51%和39%。重要的是,它还显示临床医生错过的TB疾病的惊人比例,并突出了临床诊断的局限性,以确定资源受限的环境中的结核病。此外,使用分子测定(这是第一时间Xpert Ultra已被使用后验尸研究)玉米菌菌在8%(223个中的18分中)患者中没有发现组织学变化,可能反映了TB的早期形式。这表明TB在死亡中的总沉重可能甚至高于临床和流行病学甚至在许多尸检研究中报告的程度。
在邻近莫桑比克国家的一些尸检研究中,在高艾滋病毒和结核病负担的背景下,在邻近莫桑比克的尸检研究中也已经发现了高度的TB。在赞比亚,65%的住院治疗患者死亡人数为16岁(艾滋病毒阳性81%)是由于TB,南非昆拉鲁·纳塔尔,50%的成人住院死亡人数为20-45岁,患有文化证实的结核病(96%HIV阳性)[10那26].对尸检研究的荟萃分析表明,亚撒哈拉以南非洲艾滋病毒成年死亡中TB的患病率为43.2%(95%CI 38.0-48.3%)[2].我们发现,结核病作为CoD的病例比例略低,这可能是因为不同的艾滋病毒治疗状况,或者因为在某些情况下,结核病的发现并不被视为最可能的CoD。事实上,在他们的元分析中Guptaet al。[2]报告了91.4% (95% CI 85.8-97.0%)死亡时存在结核的病例中,它也是主要的CoD。有趣的是,我们发现50%的死亡病例中,结核病是CoD。这相当大比例的结核病导致死亡在很大程度上也可以解释为额外的情况下,伴随的结核病患者,被一个详细的病理评价和使用TB-PCR和爱视宝超在诊断算法,并可能已经错过了在其他研究中使用传统的诊断工具。
另外,在18例没有结核病组织学证据的情况下,玉米菌菌通过两种不同的分子方法检测DNA。这些调查结果使这种形式的TB的分类特别困难,因为后验尸结核病的诊断不是基于生物患者使用的诊断标准(痰样品,症状或胸部射线照相的存在)。这些发现不太可能对应于尸检室中的污染,因为可以在每种尸检中使用一次性材料,并且组织样品暴露于潜在的空气传播污染的时间是有限的。由于这些不同的分子靶标检测DNA,因此这些是假阳性病例的可能性也不是假阳性态度。这些发现可能代表初期结核病的病例,其中可能存在小的组织学病变,但错过,因为不是来自所有器官的所有组织被取样用于组织学分析[27].但是,这一点玉米菌菌DNA发现还可以代表潜伏TB感染的越来越争议的概念。虽然已经假定通过直接诊断方法无法检测到Tb感染[28],有人建议,在没有组织学证据的病例中,可以通过详细的分子研究检测到[29].还提出了所谓的潜伏期或不稳定感染期间可能存在期间玉米菌菌以较高的速率复制,但这种复制保持自我控制[14].本研究表明并支持存在于TB的频谱的存在,从早期形式的TB的范围内,存在少数杆菌(这可能不一定会发展成TB疾病),以传统的TB病变(图3).
TB的临床错误分类非常频繁。in> 80%的TB被确定为CDA中的COD,临床医生未能识别TB,因为导致死亡的事件,并且临床医生遗漏了67%的TB疾病病例。相反,在45%的案件中临床医生错误地建立了TB作为死亡的主要原因或死亡中TB疾病的存在。以前已经报道了死亡中TB疾病的临床病理学差异,并对患者管理有影响以及估计TB死亡负担[9.那10].临床诊断是TB的良好死亡的良好代理,并与预期的良好,它在艾滋病毒阳性和HIV阴性患者中似乎很差。因此,口头尸检的结果可能与量化TB死亡率的工具同样差或甚至更糟糕12那13那30.].尽管如此,需要更多的研究,以比较具有CDA的口头尸检,以证明它们作为评估TB死亡负担的工具的有用性。值得注意的是,在临床医生指定Tb作为临床诊断的临床医生的36例中,在抗TB治疗中仅启动18例(在入院之前或期间)。可能的原因可能是当患者死亡时,临床医生可能已经重新考虑了患者的潜在诊断,然后加入结核病,或者患者在入院期间可能过于生病或死亡,因此未启动抗TB治疗。抗结核病治疗开始的报告差不能被丢弃。
我们的研究有几个局限性。首先,我们的结论只能推广到具有相似流行病学特征的住院患者,并不一定代表马普托或莫桑比克所有以人口为基础的死亡率中结核病的贡献。住院的可能性取决于获得保健服务、保健基础设施、保健工作者确定的疾病严重程度以及病人和亲属感知的严重程度,以及其他社会和行为因素。同样,大医院的诊断差异可能较少发生,因此,本研究(在国家主要参考医院进行)中发现的诊断差异可能低估了莫桑比克一般卫生设施中临床病理差异的数量。第二,如前所述,所有的器官样本都进行了组织学分析,但并不是全部,因此有些合并结核病例可能被遗漏了。第三,在研究设计中没有考虑结核培养,这种方法可能有助于更好地描述微生物发现。同样,在所有病例中使用Xpert Ultra作为筛查工具,本可以确定更多的确诊病例,并允许估计使用这种高度敏感技术的额外产量。最后,在一些重症住院患者的临床信息质量可能是次优的,他们的意识程度可能导致一些结果的信息偏差。因此,尽管对所有可用的临床记录进行了综合评估,但患者或亲属可能遗漏了一些有关病史的信息。
总之,我们发现在研究的所有团体中死亡(作为COD和COD和COD和COD辅助疾病)的高负担。在CDA中使用高敏感的分子试验有助于鉴定死亡中TB疾病的病例,以否则将被错过。实际上,结果表明,在我们的环境中,临床诊断小姐遗漏了CDA中检测到的TB疾病。此外,Xpert Ultra可能有可能识别早期形式的Tb,在组织学病变是明显的,或可能不稳定的潜伏结核病感染。
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致谢
我们要感谢参与这项研究的死者家属。作者感谢马普托中心医院病理科的所有成员,是他们的支持使这项研究成为可能,也感谢Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM)的工作人员的后勤支持。我们特别感谢Bento Nhancale (CISM)对这项研究的宝贵支持。我们感谢造父变星为研究提供了Xpert Ultra墨盒。
脚注
支持声明:CADMIA研究项目(发展中国家死亡调查原因微创尸检工具的验证)由票据和梅林达盖茨基金会资助(全球卫生授予数字OPP1067522; Q. Bassat)(www.gatesfoundation.org/)由西班牙Instituto de Salud Carlos III(FIS,PI12 / 00757; C. MENENDEZ)(https://portalfis.isciii.es).数据分析得到了由比尔和梅琳达·盖茨基金会资助的CaDMIA plus研究项目的支持(全球卫生拨款编号OPP1128001;j . Ordi) (www.gatesfoundation.org/)和西班牙卡洛斯三世学院(Acciones CIBER;c·梅内德斯)(www.ciberisciii.es).Isglobal是Cerca计划的成员,Generalit de Catalunya(http://cerca.cat/en/suma/).没有资助机构在研究设计,数据收集和分析中具有任何作用,决定发布或准备手稿。本研究还通过Grant 2017 SGR 794从AgènciadegestióGegènciadegestiód'AjutsUniversitaris I De Recerca(Agaur) - 偏热D'Empresa I Coneixement,Generalitat de Catalunya。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表。
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- 收到了2019年2月13日。
- 公认2019年6月17日。
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