摘要
无肺动脉高压的慢性血栓栓塞性疾病(CTED)正逐渐成为一种新的重要疾病分类http://ow.ly/ZmK730mv5Xh
编辑器:
人们对肺动脉高压(PH)的血流动力学定义重新产生了兴趣,重新点燃了关于诊断阈值的旧辩论[1].近40年来的前瞻性数据支持研究表明,PH值(平均肺动脉压(mPAP)) <25 mmHg的患者仍然有显著的发病率和死亡率[2].因此,2018年在法国尼斯举行的世界肺动脉高压研讨会上讨论了降低mPAP诊断毛细血管前肺动脉高压(PAH)的阈值。在第4组(慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH))中出现了一种潜在的不同方法,其中无PH的慢性血栓栓塞性疾病(CTED)的概念得到了重视。这描述了一个mPAP < 25mmhg、无下限、存在持续血管阻塞、运动反应受损以及疾病对症状和生活质量(QoL)有高度影响的患者群体。25毫米汞柱阈值很重要,部分原因是它排除了可能从治疗中受益的患者,然后排除了他们参与临床试验,形成了一个循环,阻止了未来监管部门批准的治疗。在CTED到CTEPH光谱中,尚不清楚降低阈值是否是解决这一不平等的最佳方法,因为现有的详细说明结果<25 mmHg的数据很少。在英国,我们对一组经选择的可手术CTED患者进行了肺动脉内膜切除术(PEA),结果良好[3.,而其他的则加以概括[4,5].对我们以前工作的有效批评[3.是研究对象的回溯性、选择性以及缺乏对疾病自然史的了解而不进行治疗。在这里,我们提出了第一个可手术CTED患者的前瞻性队列(机构审查委员会项目参考S02297),并假设有临床意义的症状、限制和生理与血流动力学有关。皇家帕普沃斯医院(英国剑桥)是PEA的全国转诊中心,为了尽量减少三级专科转诊的偏见,我们只纳入区域性非专科转诊。对2015-2017年疑似CTED/CTEPH的区域事件病例进行了前瞻性评估。所有患者在国家CTEPH多学科团队(MDT)会议上进行了回顾。可手术CTED患者接受标准CTEPH检查[6]附加运动右心导管(RHC)及递增式心肺运动测试(CPET) [7].0参考点设置在胸中水平。在运动RHC期间,患者被要求以增量CPET期间工作量的40%(负荷范围9-104 W,由于功率计的技术限制,不能进行最大仰卧运动试验)步行5分钟。测量mPAP、肺楔形压(在可行的情况下,在三个呼吸周期内测量)、混合静脉饱和、心率和全身血压,然后使用热稀释技术测量心输出量(CO)。计算肺血管阻力、总肺阻力、心脏指数、肺动脉顺应性和mPAP-CO斜率。所有诊断为可手术CTED的患者均进行了至少1年的随访。
基线特征以数量和百分比表示分类变量和平均值±sd或根据数据分布连续变量的中位数(四分位数范围)。组间和组内比较采用适当的参数和非参数检验。p值<0.05被认为是显著的。在必要时对多次测试进行校正,并报告调整和未调整的p值。用R (www.r-project.org).
在176例疑似CTED/CTEPH患者中,34例诊断为CTED, 125例诊断为CTEPH。其余17例进行了另一种诊断(多因素肺动脉高压,n=7;无症状的近端持续性灌注缺损,n=6;无症状伴有远端持续性灌注缺损,n=2;射血分数保留的心力衰竭,n=1;严重主动脉瓣狭窄,n=1)。CTED患者有技术上可手术的疾病。所有患者抗凝治疗≥3个月,多环芳烃靶向治疗naïve。CTED患者比CTEPH患者年轻(54 (39-66))与66(55-73)岁,p=0.001),有较好的功能状态(世界卫生组织(WHO) I/II类50%与19%, p<0.001)和较高的6分钟步行测试(6MWT)距离(396±123)与278±119,p < 0.001)。在CTED中,肺血管阻塞总指数(TPVOI) [8]降低(33±14%)与43±14%,p<0.001),与mPAP有中度相关(r=0.25, p<0.001)。
15例静息mPAP介于21 - 24mmhg之间,19例mPAP≤20mmhg。在年龄、体重指数、共病、WHO分级、6MWT距离、症状评分或功能评估方面,组间无差异。最大负荷40%时的运动RHC (n=25)显示mPAP和CO较基线增加,总肺阻力下降(表1).静息和运动mPAP之间有较强的相关性(r=0.66 (0.36-0.84), p=0.004)。34例患者中有6例接受了手术治疗。关于手术的决定是在CTEPH MDT会议上做出的,独立于研究,并基于临床试验、生活质量、共病、风险-效益比和患者偏好的结果。手术病人的特点是耗氧量峰值较低(VʹO2)和峰值氧脉冲,较高的二氧化碳呼吸当量(VʹE/Vʹ有限公司2),以及较差的自我报告生活质量(表1).在这个队列中没有手术死亡率。对未手术的患者进行至少1年的随访。所有患者均未接受多环芳烃靶向治疗,但均采用抗凝治疗。在未手术的患者中,剑桥肺动脉高压结局回顾(CAMPHOR)症状(11 (5-16))与1岁9(6-15)和生活质量(5 (1 - 12))与6(4-11))没有变化。高峰无显著性差异VʹO2(94% (83 - 100%)与1年104%(83-110%)预测),6MWT距离(388 (362-460)与419 (330.5-511) m)或n端脑利钠前肽(55 (32-82)与65 (36 - 112) pg·dL−1).2例患者在1年内死亡,均为恶性肿瘤相关。一名患者延迟了对一种新癌症的治疗随访,六名患者临床稳定,选择在他们的当地中心进行随访。随访3-6个月,手术患者血流动力学(mPAP 21±2)与16±3 mmHg, p=0.007),有症状(樟脑症状14±5)与7±6,p=0.029)和功能(6MWT距离404±118)与454±109 m, p=0.006)改善。此外,CPET通气措施也得到改善(VʹE/Vʹ有限公司2在42岁±5与33±5毫米汞柱,p = 0.003;呼气末二氧化碳张力27±3与34±3毫米汞柱,p = 0.009)。
这是第一个系统评估可手术CTED中期随访患者的前瞻性队列。大多数患者不接受手术,并保持症状,但在临床上和客观上稳定;因此,可以仔细考虑治疗方案。尽管接受PEA的患者人数较少,但与我们之前的报道一致,在运动的基线生理学和生活质量中的樟脑评分方面存在显著差异[3.,9- - - - - -11].
因此,我们对一组患者进行手术,这些患者的静息血流动力学应用有限,但在运动中有更严重的病理和生理损伤,并且自我报告生活质量较低。虽然静息血流动力学是确定PH诊断的关键,但更宽松的PH至20mmhg的定义将有争议的额外益处,因为症状和生理异常与静息压力或肺阻力无关。与我们的回顾性研究一致,48%的手术人群的mPAP≤20 mmHg,在我们的主要非手术患者的前瞻性研究中,这是56%。随着球囊肺血管成形术、医疗治疗选择和身体康复方案的出现,现在需要对疾病分类达成共识。国际前瞻性登记数据对指导这项工作至关重要。我们的数据强化了这样一个概念:对于技术上可操作的CTED/CTEPH患者,降低血流动力学阈值仍可能错过有症状的生理异常患者。值得注意的是,除1例患者外,所有患者均低于3wu阈值。我们证明,在“正常”静息血流动力学的背景下,患者可以有临床意义上的生理受损疾病负担,并报告显著症状。这组患者的研究将需要与传统PAH和CTEPH研究不同的试验设计。静息血流动力学和6MWT不太可能成为可行的终点,到临床恶化的时间也没有用处,需要更广泛的运动生理学测量来充分询问症状限制。
脚注
利益冲突:E.M. Swietlik在提交的作品之外收到了AOP ORPHAN提供的教育/旅行补助金。
利益冲突:A.鲁杰罗没有什么可披露的。
利益冲突:a·j·弗莱彻没什么可透露的。
利益冲突:D. Taboada报告称,在提交的工作之外,他收到了Actelion、拜耳、葛兰素史克、礼来、MDS和辉瑞的演讲费和教育/旅行补助金。
利益冲突:E.骑士桥没有什么可披露的。
利益冲突:L.哈洛没有什么可透露的。
利益冲突:一、哈维没有什么可披露的。
利益冲突:N. Screaton没有什么可披露的。
利益冲突:J.E. Cannon报告说,在提交的工作之外,他接受了Actelion、MSD和GSK的教育资助来组织教育会议。
利益冲突:K.K.K. Sheares报告称,在提交的工作之外,获得了Actelion、拜耳、MSD和GSK的教育支持(旅行、注册和住宿),以及Actelion的咨询酬金。
利益冲突:吴志诚没有什么可透露的。
利益冲突:D.P. Jenkins报告称,在提交的工作之外,他还因在拜耳/MSD发表关于PTE手术的演讲而获得酬金,并作为MERIT试验的评审员从Actelion获得咨询费。
利益冲突:J. Pepke-Zaba或她的机构获得了Actelion、默克、拜耳和葛兰素史克的研究/教育资助;J. Pepke-Zaba曾担任Actelion、Merck、Bayer和GSK的顾问委员会成员。
利益冲突:mr . Toshner报告说,在提交的工作之外,他收到了来自Acetlion, Bayer, GlaxoSmithKline和MSD的演讲酬金和旅行补助。
- 收到了2018年8月13日。
- 接受2018年10月18日。
- 版权©2019人队