摘要
安全性必须是评估任何潜在结核病治疗新方案的首要考虑。在50岁以上的人群中,即使是短期使用异烟肼加利福喷丁,每周1 - 2次,也要谨慎。http://ow.ly/T0fT30mOs7m
通过治疗潜伏性结核病感染(LTBI)预防活动性结核病(TB)对个人和公共卫生有巨大的潜在好处,因此是消除结核病的基石[1,2].然而,只有一小部分可能受益于LTBI治疗的人会开始治疗,而完成治疗的人就更少了[3.].1970年,美国胸科学会(American Thoracic Society)推荐了异烟肼预防治疗(IPT),这是基于多重随机试验对其预防结核病的安全性和有效性的有力证据[4].随着IPT的广泛应用,在一年内出现了致死性肝毒性的报告[5].这仍然是IPT的致命弱点:尽管死亡率现在很低,但IPT继续发生“肝脏死亡”[6].60年后,医生和病人普遍意识到这一缺陷,导致处方率降低[3.]及接受[7].2000-2001年利福平联合吡嗪酰胺治疗2个月的经验[8这是结核病预防工作的又一次挫折。安全性是任何结核病预防方案的必要先决条件,因为LTBI是一种无症状、非传染性的疾病,只有少数受影响的个人会发展成疾病。根据抗高血压药物或降脂药物的安全记录判断,异烟肼具有令人难以接受和令人担忧的毒性。
最近,主要是在过去十年中,几项大规模试验证明了三种含利福霉素的方案(3个月,每周一次,异烟肼加利福喷丁(3HP)) [9- - - - - -11], 3-4个月每日异烟肼加利福平(3-4HR) [12], 4个月每日服用利福平(4R) [11,13,14])取得较单独使用异烟肼更好的完成率和类似的预防效果[15].然而,在这三种方案中,只有4R在试验中始终比异烟肼更安全[11,13- - - - - -15]及观察性研究[16,17],而3HR的安全性与6H相似[12]和3HP导致较低的肝毒性,但也有其他严重不良事件的报道[9,10].孩子们可以很好地忍受这些疗法[13,18,老年人发生不良事件的风险最高。因此,评估新的LTBI治疗方案在老年人中的安全性至关重要。
在这一期的欧洲呼吸杂志Gao等.[19报告干扰素-γ释放试验(IGRA)阳性的老年人(年龄50-70岁)的不良事件发生率非常高,这些人随机接受两种含利福喷丁短方案中的一种:3HP或2个月利福喷丁600 mg加异烟肼600 mg每周两次。由于不良事件发生率高,原方案不得不提前中断,但详细情况尚未完全报道。尽管在随机化前排除了肝病患者,尽管参与者分别接受了最多8周和6周的治疗,而不是最初建议的12周和8周,但仍出现了这种情况。因此,改良的(更短的)含利福喷丁方案被实际评估。作者声称这两种试验方案“相当高的疗效”,尽管他们的数据没有证实任何一种方案显著降低了活动性结核病的风险。此外,这项研究的偏倚可能性很高[20.].首先,可能发生了误分类偏差,因为几乎所有活动性结核病病例都是在未经细菌学证实的情况下进行临床诊断的。其次,阳性IGRA既是纳入标准,也是活动性结核病标准的一部分。此外,一些进行终点测定的研究人员是未盲的,导致检测偏倚的风险很高。最后,由于放弃治疗或随访失败的患者被排除在分析之外,可能会发生磨损偏倚。然而,由于其他进行良好的试验数据显示,3HP具有出色的疗效[9,10,18,这个试验的疗效结果是否真实的问题就不那么相关了。
从这项研究中得到的主要教训是,在50岁以上的人群中,即使是短期服用异烟肼和利福喷丁时,每周服用一到两次,必须谨慎。虽然该试验方法学上的局限性降低了其可靠性,但这些毒性结果确实引起了人们对利福喷丁加异烟肼方案在老年人中的使用的关注,并值得进一步仔细评估。
治疗LTBI确实需要更安全的方案。如果我们要达到对当前结核病流行产生重大影响所必需的LTBI治疗水平,那么在评估任何新的、短的利福霉素治疗方案时,安全性必须是首要考虑的因素。
脚注
利益冲突:D.孟席斯没有什么可透露的。
利益冲突:A. Trajman没有什么可透露的。
- 收到了2018年11月15日。
- 接受2018年11月24日。
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