文摘
烟雾吸入性损伤是一个复杂的临床状况和呼吸临床医生需要很好地理解当前的临床管理。然而,证据主要来自回顾性队列和案例系列。这是足够的吗?http://ow.ly/PrtT30mJcYD
大灾难发生,营火,伍尔西在加州火灾和森林火灾燃烧。营火在加州北部已经烧毁了546.3公里2,是历史上最严重的火灾,48人死亡和仍然计算(1]。也是最近才,2018年7月,当火进入马蒂斯著名的密集区,希腊,并创建了一个荒地城市界面,造成99人死亡,大量的燃烧和烟雾吸入伤。几年前,在2007年8月,67人死于megafire事件在伯罗奔尼撒半岛地区,希腊,是由55同时大火灾(基于尺寸、强度、环境和社会经济影响)(2]。这些和其他许多悲剧事件凸显了我们当前的临床管理的重要性火灾的受害者。
根据深度烧伤检索,及其严重程度取决于程度(总体表面积的百分比),个人和时代伴随着烟雾吸入。基本治疗烧伤患者仍与静脉输液复苏,保持最佳的液体平衡,营养优化,伤口覆盖和疼痛控制(3]。烟雾吸入伤增加死亡率和死亡的最常见原因是火事件(4]。这种类型的伤害被定义为“吸入有害气体造成的损害、蒸汽和颗粒物质包含在烟”(4并归类为:1)热,通常涉及损伤上呼吸道的烟雾和气体的高温;2)化学,通常涉及的损伤,降低呼吸系统吸入刺激物火的副产品和颗粒物沉积;3)窒息和系统性毒性,由于燃烧产生的有害气体的吸入,通常一氧化碳和氢氰化物;或4)结合上面的5]。
烟雾吸入伤的诊断是基于历史,症状和体征,以及fibreoptic支气管镜检查,虽然在某些情况下可以存在实质损害与支气管镜检查阴性结果6]。临床指标的烟吸入:面部烧伤;唇、舌、口、咽、鼻粘膜灼伤;烧毛鼻毛或眉毛;口咽的急性炎症性改变;碳质颗粒含有有毒化学物质(烟尘)口咽;和气道阻塞的迹象,刺激或损伤。混乱的历史,减少水平的意识或无意识,在燃烧的位置和/或截留,碳氧血红蛋白水平> 10%额外的指标。症状出现在住院或开发48 h烧伤患者,包括呼吸困难,呼吸增加工作的证据,声音沙哑,喘息,喘鸣和ronchi,排痰性咳嗽和烟尘彩色/碳质痰[4]。支气管镜检查展现吸入性损伤的严重程度,允许通过缩写损伤分级评分,并使用冲刷流体为肺卫生、显微镜和文化(7]。正常胸片发现或氧化不排除损伤(5]。
烟雾吸入伤可以关键和危及生命的,有风险的迅速恶化,进入重症监护室4]。病人应持续监测和评估,尤其是上呼吸道阻塞,水肿可以现在36 h烧伤后(4,5]。接触的长度,生成的火焰温度和微环境,即。现场,其材料、氧的可用性,和燃烧的性质,规定气体的组成和伤害的严重程度4]。化学刺激物,随着有毒副产品,损伤气道上皮细胞和炎症反应介绍嗜中性粒细胞浸润和纤维蛋白原的激活,从而导致水肿,支气管痉挛。死去的上皮细胞,炎症细胞、粘液和纤维蛋白形成气道投。这些将导致不同程度的机械气道阻塞,增加阻力,降低肺合规,因此增加呼吸和生成通气/灌注的工作(V′/问′)不匹配8]。
以保证气道开放,尤其是在舌头和气管水肿和狭窄的发展,病人可能需要通过气管内管插管或气管造口术和机械通风9]。Ventilator-associated肺炎是一种常见的并发症,严重烧伤患者可能出现肺部水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由于正压机械通气与机械通气相关肺损伤与ARDS,临床医生可以应用肺保护策略时,这是符合病人的呼吸要求(5]。非常规通风策略包括高频冲击通风,容易定位和体外膜肺氧合,但证据并不支持他们的常规使用10- - - - - -13]。患者呼吸衰竭,断奶过程中或自通风减少患者胸壁弹性和肺合规,可能需要无创性通气(NIV) (14]。在你们的应用,病人的依从性和特殊的禁忌症和合,比如面部烧伤,应考虑13]。
实际上,保护气体交换是至关重要的。一氧化碳从火灾现场通常会导致低氧血,在封闭环境恶化通过消耗氧气的火。此外,烧伤患者目前hypermetabolic响应,因此,呼吸要求高。损失的生理也缺氧性肺血管收缩导致V′/问′不匹配。恢复低氧血减少了V′/问′不匹配和变化氧解离曲线向右移动,因此动脉氧分压的增加加速一氧化碳从血红蛋白在组织水平位移5]。高分数的氧气提供启发,最初100%,然后在最低可接受的水平。增加加湿促进气道间隙,特别是丰富的碳质分泌物的存在(6]。吸入一氧化氮可用于改善急性呼吸衰竭、动脉氧分压和外源性表面活性剂提高肺泡的遵从性(15,16]。此外,作为“解药”高流量氧气吸入有毒物质,如氢氰化物中毒。氰化氢羟钴胺素是真正的解药,但它必须立即进行吸入后受伤。一氧化碳中毒,高压氧治疗已经被提出过,但通常不建议(10,17]。
气道间隙是另一个重要的部分病人管理(18]。疼痛,药物和患者人工气道是常见的燃烧,也影响了他们的呼吸和咳嗽效果(19,20.]。粘液,表面活性剂的失活,镇静和外科手术的麻醉,如燃烧切除的焦痂植皮术,痰液潴留的风险增加,肺不张,因此,肺炎(6]。上皮损伤引发杯状细胞产生更高的体积的分泌物或泡沫粘液,从而影响黏膜纤毛的间隙,和支气管脱落增加粘液堵塞的风险(21]。使用技术,如定位或体位引流,手工技术,和手册或呼吸机恶性通货膨胀已经被认为是呼吸理疗治疗方案。定位可以促进气道间隙和方便的优化V′/问′匹配,因此改善氧合。体位引流可以定位的一部分。这涉及到一群gravity-assisted位置,促进粘液向下运动(向嘴)。特殊的禁忌症低头查看职位面部水肿和上呼吸道烧伤,这通常在semi-upright位置头部和躯干的中等海拔(5]。物理治疗师可以申请手工技术,如打击乐器,和任何其他手工处理,同时避免剪切力接近新嫁接或escharotomy地区。在胸壁烧伤,临床医生考虑深度烧伤疤痕,移植类型、治疗和组织的生存能力,在执行他们的治疗。此外,手工或机械恶性通货膨胀的目标是促进气道间隙,保持胸扩张和流动性,防止肺不张(22]。呈现疲软,无效的患者咳嗽或那些无法执行策略,吸能陪粘液动员,使用鼻咽、口咽、气管内管或气管造口术路线23]。治疗后气道间隙技术开始疼痛管理、支气管扩张剂,mucolitics等N乙酰半胱氨酸,在吸入肝素等抗凝剂和抗生素药物(24,25]。不过,预防性抗生素和糖皮质激素并不表示这组患者(5]。
总的来说,治疗的目标是最大化效率,避免疲劳,并根据个体的临床表现和潜在的潜在诊断呼吸道和心血管不稳定。一些病人可以从烟雾吸入伤现在完全康复没有任何剩余的长期呼吸道症状,虽然这取决于因素如烟雾成分或烟雾吸入的定义(26- - - - - -28]。动员、早期康复、日常生活活动和心肺适能训练非常重要,并优先考虑在不同阶段的临床路径(29日]。病人也可能需要心理支持(30.,31日]。烟雾吸入性损伤是一个复杂的临床状况,需要从多学科小组精心管理。然而,证据的临床管理相对有限,尽管越来越多的出版物在整个年(图1)。我们的现行方法主要基于回顾性队列和案例系列,而不是大规模的临床研究[13]。是这种程度的证据或生理学足够的原则指导我们的大多数临床决策?现实生活告诉我们,我们迫切需要走向更多的研究和在该地区获得临床应用的有力的证据。
脚注
利益冲突:a . Spinou没有披露。
利益冲突:净收益Koulouris没有披露。
- 收到了2018年11月12日。
- 接受2018年11月16日。
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