摘要
肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗前筛查QuantiFERON结果交界性后发生结核http://ow.ly/zW1u30kw2Qv
致编辑:
如最近的欧洲结核病(TB)护理标准所述,有资格使用肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂等免疫抑制药物进行治疗的患者必须进行潜伏性结核病感染(LTBI)筛查[1].尽管关于最佳筛选存在争议[2],干扰素-γ释放分析,如QuantiFERON-TB Gold (QFT) (Qiagen, Hilden, Germany)是目前常用的。阳性QFT的正式临界值为≥0.35 IU·mL−1干扰素-γ。然而,最近发表在欧洲呼吸杂志发现在这个临界值以下的一个显著比例的结果,所谓的边缘结果,代表了真正的感染结核分枝杆菌[3.].我们提出了一个患者,清楚地说明了在免疫抑制前筛查的患者的边界QFT结果的临床意义。
2017年12月,一名怀孕33周的33岁妇女因3周前开始的头痛、高热和盗汗就诊于莱顿大学医学中心(荷兰莱顿)。她出生在摩洛哥,2003年移居荷兰。她患有溃疡性结肠炎,因此她接受了低剂量强的松、美沙拉嗪和英夫利昔单抗治疗,每6周一次,后者自2017年6月以来。她的体温为39.0°C,但体检未发现其他异常,特别是没有神经体征。实验室数据显示c反应蛋白浓度为56 mg·L−1(正常值<10 mg·L−1)和正常的白细胞计数。胸部x光片显示肺门淋巴结病和弥漫性结节样,怀疑为粟粒性结核。脑部计算机断层扫描显示无脑结核迹象,脑脊液无异常。标准的四联疗法立即启动。QFT结果为阳性(TB1 5.37 IU·mL−1TB2 5.55 IU·mL−1).临床病程见图1.金胺染色和PCR结核分枝杆菌灌胃液和痰均呈阳性分枝杆菌生长指示管培养胃灌洗液和痰培养阳性结核分枝杆菌15天后。随后的药敏试验显示完全敏感。
我们回顾了抗肿瘤坏死因子前筛查。入院前5个月,她在当地一家医院接受了LTBI筛查,当时她尚未使用任何免疫抑制治疗。该患者接种了Calmette-Guérin杆菌(卡介苗)疫苗,并在20年前报告与患有活动性结核病的一名亲属有过接触。自2003年以来,她曾多次访问摩洛哥。患者结核菌素皮肤试验(TST)结果为10 mm硬结,似乎被主治医师忽略,QFT试验结果为阴性(TB1 0.11 IU·mL)−1, TB2 0.22 IU·mL−1).由于怀孕,当时没有进行胸部x线摄影。因此没有开始预防性治疗。复查了原结肠活检,但未发现肉芽肿。
在结核病治疗期间,继续使用美沙拉嗪和泼尼松,但停用英夫利昔单抗。患者有良好的临床反应,20天后,生下了一名健康的女儿,没有先天性结核病的迹象和胎盘组织学阴性。新生儿予异烟肼预防治疗,3个月后结核菌素皮试阴性后停用。患者的变数串联重复(VNTR)分型结核分枝杆菌国家公共卫生和环境研究所(荷兰比尔托芬)进行了隔离,显示一个独特的VNTR数字(9007047),这有力地证明了在国外接触是有利的。
该患者在怀孕期间和使用英夫利昔单抗后发生了粟粒性结核,之前的QFT结果在边界范围为阴性,说明了在这种情况下边界QFT的临床相关性。英夫利昔单抗是一种靶向TNF-α的单克隆抗体。TNF-α在单个核细胞招募和组织形成结构良好的肉芽肿中起着重要作用。抗肿瘤坏死因子(Anti-TNF)治疗可导致肉芽肿解体和结核的再活化[4].然而,这不能直接外推到具有不同作用机制的生物制剂上,一些生物制剂,如利妥昔单抗,在这方面甚至被认为是安全的[5].然而,即使在筛查时代,风险仍在增加,这可能反映了在这种情况下LTBI诊断测试的次优性能[6].在我们的患者中,不幸的是TST筛查阳性结果被忽视了。值得注意的是,如果在1岁前接种卡介苗,在接种后10年以后,对TST的影响可以忽略不计[7].因此,无论如何,TST都应该被认定为真阳性,而自我报告的结核病接触者加强了这一点。根据制造商的截止,她的QFT筛查结果为0.22 IU·mL−1确实是负面的。这个低值可以解释为检测远程的QFT的灵敏度降低结核分枝杆菌感染(8].然而,最近的研究表明,在临界值以下的结果包括true患者结核分枝杆菌感染(3.,9,以及其他数据支持和扩展了这一概念[10].一项回顾性研究显示,QFT结果处于边界的个体(定义为0.20-0.34 IU·mL)−1)发生活动性结核病的几率明显高于结果为阴性的人[11].然而,还需要进一步的研究来证实我们的观察,如。通过回顾性分析筛查后仍发展为活动性结核病的所有患者的定量QFT结果。在我们看来,在获得更多的数据之前,降低QFT临界值应仅限于将受到明显免疫抑制的患者,不应应用于正常或低风险环境。
该病例强调了TST的价值,无论是否接种卡介苗,并表明在免疫抑制前筛查的患者的边界QFT结果应被视为结核病复发的危险因素。在这种情况下,无论是否存在任何其他危险因素,无论其来源、已知暴露、过去或现在的TST阳性结果和/或胸部x线片上的提示性异常,在我们看来,一个边缘QFT结果都需要进行预防性治疗。
脚注
利益冲突:没有声明。
- 收到了2018年5月7日。
- 接受2018年6月12日。
- 版权所有©ERS 2018