文摘
网络分析可以比较干预,即使没有直接试验http://ow.ly/exI630kfB4m
介绍
决策者需要系统评价中一个特定的问题是回答通过收集和评价相关的研究遵循一个既定的协议。通常包括一个荟萃分析的系统评价,这是一个池(聚合)方法从多个试验结果产生一个联合估计。传统的荟萃分析比较两个干预措施。然而,在实践中是很常见的有两个以上的选项,和决策者之间必须选择众多可能的干预措施,其中一些可能有也可能没有直接的比较。这项技术允许这样的比较是称为网络荟萃分析。医学文献的读者已经熟悉传统的荟萃分析,但不太熟悉网络荟萃分析。在本指南中,我们提出一个简化的描述网络练习位肺脏的荟萃分析。
的基本前提
一个常见的场景是,A和B的药物与安慰剂相比在几个试验;但没有或很少有试验而直接A到B (即。对照研究)。如果我们减去(的效果与安慰剂)(B与安慰剂),我们可以得出结论的影响与这种效应被称为间接估计。如果有一个实际的直接研究,提供了一个直接估计,然后我们可以把直接估计和间接估计生产网络荟萃分析估计。因此,可以创建多个干预的“网络”。这个网络提供了相对有效性的估计比较所有可能的排列比较干预措施。网络分析者还允许排名的干预,以帮助决策者选择最有效的疗法(1]。
例子
我们感兴趣的是确定使用哪一种治疗肺动脉高血压患者。网络分析是可用的,它包括31个随机对照试验,6565名患者(2]。
网络的系统评价进行了荟萃分析旨在评估比较疗效和耐受性的药理干预肺动脉高血压和五个数据库搜寻相关的出版物(1990年1月1日至2016年3月3日)。两个主要结果死亡率和临床恶化。提供试验报告在网络图中所描述的每一个结果都可以(例如,对于死亡率图1。在这些图表每个干预(也称为节点)显示为一个圈,每个人作为一个实线直接比较。
死亡率
riociguat死亡率排名最低(风险比(RR) 0.36, 95%可信区间0.07 - -1.81;与安慰剂相比),其次是内皮素受体拮抗剂(时代)(相对危险度0.70,95%可信区间0.45 - -1.07;与安慰剂相比),最高selexipag(相对危险度1.52,95%可信区间0.86 - -2.70;与安慰剂比较)。在这个网络,没有试验直接时代相比selexipag (即。看着图,没有线连接两个干预)。然而,使用它们对安慰剂的影响(常见的比较器),分析了RR 0.46 (95% CI 0.22−0.93);建议与时代selexipag相比显著降低死亡率(图2)。
临床恶化
与平均安慰剂14.5%相比,临床恶化估计在2.8%的患者riociguat(相对危险度0.19,95%可信区间0.05 - -0.76),与时代结合3.9% phosphodiesterase-5抑制剂(PDE5i)(相对危险度0.27,95%可信区间0.14 - -0.52),在5.7% PDE5i(相对危险度0.39,95%可信区间0.24 - -0.62),一个时代和7.7%(相对危险度0.53,95%可信区间0.36 - -0.78)。结果表明,riociguat和时代结合PDE5i排名是最有效的减少临床恶化,其次是PDE5i和时代。
假设
必须满足以下三个假设网络荟萃分析是有效的(3]。
1)同质性的直接证据
异质性(原因不明的治疗效果差异)试验降低了信心汇集估计(4],通常的结果差异研究协议(包括人口的差异,时间/强度的干预,等)。因此,每个网络中直接比较需要充分均匀。例如,试验池产生的直接估计与安慰剂彼此之间需要充分均匀。这同样也适用于B与安慰剂,等等。
决定池估计成对比较先天的。如果由于某些潜在的异质性差异研究特征被怀疑(如。由于不同长度的治疗、疾病严重程度的研究参与者),通常可以估计还是集中,但亚组分析这些特征应该计划。如果怀疑试验之间显著的异质性是(如。成人和儿童之间的研究),估计不应该汇集和网络荟萃分析包括这些试验不应被执行。
2)传递性,相似性和可交换性
病人参加不同的试验网络中的比较需要足够相似,即。他们同样有可能收到任何治疗的网络(5]。例如,患者的试验与需要类似于安慰剂的患者B的试验与安慰剂。相似的另一个方法是,效果修饰符应该类似的分布在人群中各种比较。因此,网络分析是很少使用观察性研究,因为传递性的假设不太可能实现的观察性研究,因为这些研究通过定义不同的协议,病人的选择和设置方法。
随机对照试验的传递性的假设,例如,无法得到满足后比较试验药理和后备干预措施。患者接受药物治疗可能不是同样可能获得,例如,一个运动干预由于他们的身体状况。在这种情况下,网络荟萃分析不应该被执行。
结果还需要测量相同或类似结构试验包括在网络荟萃分析。使用不同的测量尺度的结果并不排除网络荟萃分析,只要测量相同的构造。例如,临床恶化肺动脉高血压网络荟萃分析是一个复合的死亡,肺动脉hypertension-related住院,肺移植,心房septostomy,开始救援疗法和恶化的功能类或恶化的6分钟步行距离。有一些变化在这种复合试验结果确定。然而,网络分析的作者认为这些不同的定义不重要,认为所有人都归入同一构造,临床恶化。在传统的荟萃分析,不是所有的试验网络荟萃分析需要包括所有感兴趣的结果。
分析和结果
网络荟萃分析排名干预措施的有效性和报告这些排名排名(即。药物最有效)排名第一,一个概率(药物有80%的概率被最有效)或累计排名下表面区域,或SUCRA (如。SUCRA药物是80%)。为每个治疗的概率有一定的等级可以从分布的治疗效果分析的基础上结合直接和间接证据。治疗可以排名SUCRA [8]。网络荟萃分析也存在“成对”结果(即。比较每种药物之间的每个可能的排列和所有其他网络)。这些比较通常表现为优势比或相对风险的表称为楼梯或联赛表(图2)。这些估计是理想情况下提出了直接、间接和网络荟萃分析(结合)估计,允许读者确定证据的一致性和质量。分析了贝叶斯后或频率论的方法。这两种方法之间的选择取决于统计团队的培训和经验进行网络分析。没有一种方法的两个是首选3]。在大多数情况下,这两种方法产生相似的结果。例外的情况是包括信息先验贝叶斯分析时,这意味着假设是由网络的异构性的大小或荟萃分析效果使用外部数据(数据从其他研究或文学除了网络荟萃分析)的试验分析。
如何阅读和应用网络荟萃分析结果吗
网络荟萃分析的读者应该首先确认严格系统的审查已经完成之前信任评估报告的分析。读者应该再看看偏差表的风险评估得到一个整体的执行个体的研究。接下来,他们应该仔细审查的三个假设和使他们的判断是否满足这些假设[5]。如果是这样的话,他们可以考虑排名的临床意义通过评估每一个成对比较和确定干预措施之间存在着重要的差别。读者还应该确定网络有足够的直接证据从一对一的比较(与被完全基于间接比较)。如果只有间接证据可供比较的两个干预,结果进行解释时必须特别谨慎。稀疏的直接证据可以分析不稳定和不可靠。复杂的框架如年级(分级的建议、评估、开发和评估)允许一个正式的评估证据的质量(也称为确定性估计)(9,10]。
网络的局限性分析
网络荟萃分析的结果不符合同质性假设的直接证据和/或传递性(如。因为不同的目标人群包括研究)中可能产生误导。
排名概率进行解释时需要特别谨慎,他们可能会误导人。例如,药物可能是排名最有效,但这种药物之间的疗效差异,排在第二位的药物可能是微不足道的。这样的概率难以解释临床,应该解释的每一对的大小区别干预相比较。
间接的证据比较往往不是单独在网络荟萃分析报告。系统回顾121年出版网络荟萃分析发现,89%的研究没有报道间接证据(11]。是很重要的检查指导与为每个比较间接证据,而不是取决于全球测试不一致的3]。
36%的网络荟萃分析,尤其是业界赞助的研究,发现了不存在的全部矩阵直接治疗的比较(12]。读者需要注意的网络分析,这些研究可能不包括所有的治疗比较在一定条件下,如。当有一个狭窄的研究问题。
当前和未来的应用网络分析呼吸医学
网络分析的主要应用是比较评估干预措施的有效性尚未评估在一对一的试验,如。不同组合的长效吸入疗法(beta-agonists,抗胆碱能类和类固醇)对慢性阻塞性肺疾病(13]。网络分析也被使用在干预的时间各不相同的情况下,但数据长度不是可以直接比较不同治疗,如。异烟肼预防结核病治疗6、9、12个月(14]。缺乏比较有效性研究比较广泛的药理和后备治疗呼吸和睡眠障碍,网络分析可以提供一些间接的证据。
网络分析可以用来计算所需的样本规模试验,确定失踪的证据在重要的比较。可以预计,网络分析将越来越多地扮演一个角色在通知研究重点(治疗应该互相相比)(15,16]。网络分析也将变得越来越重要通知决策者经常需要决定干预临床条件的干预措施是可用的,但只有少数研究直接比较。
脚注
利益冲突:没有宣布。
支持声明:这项工作是在卫生部的支持下,澳大利亚政府(国家卫生和医学研究理事会林祖嘉多布勒奖学金;格兰特APP1123733)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年3月15日。
- 接受2018年5月19日。
- 版权©2018人队