摘要
各种ct参数对急性肺栓塞预后和风险分层的价值是有争议的。我们的目的是评估特定心血管ct肺血管造影参数对短期和长期临床结果的影响。
我们分析了参加抗凝剂国际随机临床试验的1950例急性肺栓塞患者的放射学和临床数据。参数包括左右心室比、室间隔弯曲、心胸比、肺动脉干直径、主动脉直径、肝内/奇静脉造影剂回流。在短期(1周和1个月)和长期(12个月)评估了与死亡率、复发性静脉血栓栓塞(VTE)、住院、出血和不良事件的相关性。
肺动脉干扩大是唯一与短期和长期死亡率显著相关的参数(1周OR 4.18 (95% CI 1.04-16.76)至1年后OR 2.33 (95% CI 1.36-3.97)),以及复发性静脉血栓栓塞和住院。
大多数评估的放射学参数对急性肺栓塞患者的短期或长期预后没有强烈影响。只有扩大的肺动脉干直径才会增加死亡风险和复发12个月的静脉血栓栓塞,并可用于风险分层。
摘要
在CTPA中,只有扩大的肺干与死亡率和复发性静脉血栓栓塞的风险增加相关http://ow.ly/EfDv30k408r
简介
肺栓塞是全球第三大常见心血管疾病,死亡率高达25% [1].计算患者不良结果的风险可以指导治疗决策(家庭治疗、住院或溶栓)[2- - - - - -4].这种风险可基于临床、生化和影像学参数[5- - - - - -7].肺栓塞的有害后果被认为主要与右心室功能障碍(RVD)的发展有关,这可能导致心脏生物标志物如n端脑钠肽(NT-proBNP)的增加[8].心脏负担将导致全面心力衰竭和随后的死亡。
欧洲心脏病学会(ESC)指南将不良结果的风险分为高、中、低。风险计算基于简化的肺栓塞严重程度指数(sPESI),并据此建议指导治疗[2].对于较大的中等风险组,可以根据RVD的存在进行微调,根据生物标志物或成像评估将患者分为中/高风险或中/低风险[9].然而,在日常实践中,通常不进行额外的检查,如超声或NT-proBNP [10].如果ct肺血管造影(CTPA)作为肺栓塞诊断的参考标准,也能用于评估预后将是理想的[11].到目前为止,研究组、定义和结果的异质性阻碍了对CTPA预后表现的共识[12].两项多中心前瞻性研究表明,右/左心室(RV/LV)比值可作为死亡率的预测指标。由于这些研究没有调查其他潜在的预测参数,因此RV/LV比值的独特位置可能会受到质疑[13,14].其他已报道的放射学发现,如心血管直径、回流或血栓负担已进行了评估,但其价值的发现不一致[15- - - - - -20.].因此,目前尚不清楚一个或多个CTPA参数是否有助于急性肺栓塞患者的风险分层。
为了给CTPA参数在风险分层中的价值争论增加有力证据,我们分析了一项前瞻性多中心试验中收集的急性肺栓塞患者的影像学、临床和随访数据[21].我们的重点是评估基线CTPA参数对短期和长期临床结果的预测作用。
材料与方法
患者与研究设计
患者数据和图像是在一项大型国际随机临床试验中收集的,该试验比较了静脉血栓栓塞(VTE)患者的两种抗凝治疗方案。Hokusai-VTE研究的结果、设计和方法已在前面详细描述(ClinicalTrials.gov标识符NCT00986154) [21].简而言之,符合条件的患者是年龄≥18岁的急性症状性VTE(深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞)患者。排除肝素或华法林禁忌症、肾功能严重受损或怀孕的患者。每个参与中心的机构审查委员会批准了一般研究方案,所有患者都提供了书面知情同意书。
2010年1月至2012年10月,患者在37个国家的439个中心进行了招募。目前分析的所有数据都是在试验数据锁定前收集和前瞻性评估的。随访12个月,包括住院期间和常规门诊对照,以及患者有无抗凝治疗。不良事件记录在不同的表格上,以及它们是否与肺栓塞相关。一个独立的委员会裁决所有预定的结果。
在这项额外的研究中,我们选择了所有伴有或不伴有DVT的肺栓塞患者。仅DVT患者,未经CTPA评估的患者,或图像不能以DICOM格式提供或无法在所使用的图像查看器中读取(如。硬拷贝,损坏的光盘)被排除在外。
数据收集
所有临床和放射学数据均由一个独立的试验数据管理机构进行匿名和集中登记,并进行双重数据录入。临床资料从原始病例报告表格中检索。在所有患者中测量NT-proBNP水平。
CT数据从当地参与中心获取,使用当地设置和协议。这意味着使用了各种各样的CT扫描仪,从基本到高端CT扫描仪。质量评价采用李克特五分制,分为1(不接受)、2(差)、3(满意)、4(良好)和5(优秀)。通过测量1cm感兴趣区域,并以Hounsfield单位表示,来评估肺干的增强。
来自中央数据库的匿名患者图像由一位具有12年胸部成像经验的放射科医生(L.F.M.B.)进行评估,并由一位专门的研究助理提供支持。他们都不知道病人的详细情况和临床信息。使用商用图像查看器进行图像读取(eFilm Workstation for Windows version 3.4.0, Build 10;合并技术,密尔沃基,WI,美国)。图像主要在轴向切片中读取,并额外支持多平面重新格式化。采用标准的肺血管造影、纵隔和肺实质窗口设置,必要时可进行个体调整。数据登记在专门设计的病例报告表格上。
采用50例患者的随机样本来评估主要研究参数的观察者内变异性,由Cohen’s κ评估。按照Landis-Koch标准对观察者间的一致性进行分级,0-0.20表示相关性差,0.21-0.40表示相关性中等,0.41-0.60表示相关性一般,0.61-0.80表示相关性良好,0.81-1.00表示相关性极好。没有其他读者参与,因为据报道,所选参数的观察员内部一致程度很高[22- - - - - -24].
所有连续变量在适用的地方都以毫米表示。评估了以下参数:右心室、左心室的横径(轴向和重建后的短轴视图)、肺动脉干、升主动脉、下腔静脉和上腔静脉、奇静脉和右心房、心脏和胸内直径。对于心室直径,取心室表面之间的最大横截面距离。测量右心房的最大横径。测量肺动脉干在其最大横径处,升主动脉在隆突水平,腔静脉在其进入右心房入口处2cm处,奇静脉在其最头部处。对于心脏体积和胸内距离,取心包轮廓和肋缘的最大横径。
分别计算右心室/左心室、右心室/左心室短轴(RV/LVsa)和肺动脉干/主动脉(PT/Ao)比值。然后根据先前报告的阈值(RV/LV >1.0, RV/LVsa >0.9, PT/Ao >1.0, PT >29 mm和心胸比>0.50)对所得的所有值进行二分[11- - - - - -18].
顺序措施是:室间隔弯曲(阴性、中性或阳性),造影剂在下腔静脉(IVC)回流(否,仅流入下腔静脉,肝内静脉< 3cm或和肝内静脉> 3cm)和奇静脉回流(是或否)。当室间隔向左心室弯曲时,室间隔弯曲;当室间隔变直或弯曲时,室间隔变平。如果回流进入肝内静脉,则回流为阳性;仅返流至下腔静脉为阴性。如果奇静脉回流与右主支气管相交,则认为存在奇静脉回流。
事件分析集中在四个时间点:早期(1周和1个月)和晚期(治疗中(主要是3-6个月)和12个月)。对于RVD,参考标准是NT-proBNP≥600 pg·mL的增加值−1基线[2].
统计分析
这项研究的主要结果是死亡率;次要结局为静脉血栓栓塞复发、住院、出血和所有不良事件。我们计算了95%置信区间的比值比,以表达心血管CTPA参数与死亡率以及其他临床结果之间的相关性强度。我们还计算了死亡率的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。缺失的数据被排除在分析之外。多次试验均未进行校正。用双侧p值评价差异的显著性;p值<0.05为差异有统计学意义。所有统计分析采用SPSS 23版(IBM, Armonk, NY, USA)。
结果
在随机临床试验中,3481例患者有肺栓塞,其中3114例是使用CTPA诊断的。经过筛选,其中1164个被排除在外,因为图像是硬拷贝,只有JPEG或PDF,没有DICOM图像,或者因为技术上的研究不充分,如。心脏及胸部覆盖不足(图1).为了解决可能的选择偏倚,我们比较了纳入和排除患者的基线特征,没有发现相关差异。1年的结果也没有差异,纳入组的死亡率和VTE复发率分别为3.0%和2.6%,而排除组的死亡率和VTE复发率分别为3.1%和2.7%。因此,本次评估纳入了1950例患者的资料。其中1049人(54%)为男性,平均年龄为57岁。它们的特点概述见表1.1288例患者引发肺栓塞;456例肺栓塞合并深静脉血栓。565例NT-proBNP >600 pg·mL−1.
质量
扫描的总体质量良好(平均±sd3.7±0.8(总分5分)。肺干增强平均为±sd325±118胡。来自完整数据库的随机样本的观察者之间的一致性是极好的(κ=0.9)。
频率
CTPA的中位RV/LV比值为0.89;621例患者(32%)有>1 (表2而且3.).与CT上无RVD的患者相比,RV/LV >1患者NT-proBNP更常见。中位RV/LVsa比值为0.88,其中890例患者(46%)的比值为>0.90。
538例患者(27.6%)鼻中隔扁平;153例患者(7.9%)发生间隔弯曲。634例(32.5%)患者肺动脉干肿大。408例患者存在PT/Ao >1(20.9%)。造影剂回流肝静脉261例(14.9%),回流奇静脉445例(22.9%)。
结果
本文总结了所调查的心血管放射学参数及其与短期和长期不良事件的相关性表4而且5(死亡率)和补充表S1(静脉血栓栓塞复发、住院、大出血和所有不良事件)。
短期结果
第一个月发生29例不良事件,包括18例死亡,12例静脉血栓栓塞复发和13例出血。有26人住院治疗。
在所有评估的放射学参数中,只有肺动脉干直径>29 mm与1周死亡率显著相关(OR 4.18, 95% CI 1.04-16.76;p = 0.028) (表2而且3.).1个月时优势比较低,无统计学意义(OR 2.30, 95% CI 0.97-5.45;p = 0.051)。所有其他参数(RV/LV比、RV/LVsa比、室间隔弯曲、PT/Ao比、心胸比和肝静脉或奇静脉回流)与死亡率无显著相关性。在第一周内死亡的9例患者中,6例(66.7%)有肺动脉干扩大。共有18例患者在1个月内死亡;这18例患者中有一半出现肺干扩大。在存活1周或随后存活1个月的患者中,分别有628例和625例患者出现肺干扩大(32.4%;p = 0.028与32.4%;p = 0.11)。
肺动脉干直径增大也与复发性VTE相关(OR 5.22, 95% CI 1.01-26.7;P =0.028)。1个月时优势比也较低且不显著(OR 1.8, 95% CI 0.6-5.3;p = 0.051)。除了肺干直径增大外,所有评估的放射学参数均与住院无关。所有评估参数的敏感性都很低,特异性和ppv也是如此;但各参数均表现出较高的npv。
长期的结果
中位数(四分位数范围)治疗时间为215(178-358)天。在完整的1年期间,131例患者登记了143例不良事件。共有58例患者死亡,49例静脉血栓栓塞复发,30例大出血发作,90例住院。
肺动脉干直径增大与治疗期间以及整个12个月的死亡率显著相关(p=0.004和p=0.001)。PT/Ao >1.0也与治疗期间的死亡率显著相关(p=0.002),但与整个治疗期间的死亡率无关(p=0.055)。在11例间质性肺病患者中,2例肺干扩大的患者死亡。43例有肺动脉高压病史的患者中,21例肺干肿大,其中2例死亡。所有其他评估的心血管参数与死亡率或其他不良事件无显著相关性。
讨论
我们的研究表明,大多数被调查的心血管放射学参数,包括左室/左室比、室间隔弯曲、心胸比和造影剂回流,对短期或长期死亡率没有预后价值。唯一的例外是肺动脉干直径增大,无论从短期还是长期来看,它都与死亡率增加、VTE复发和住院的风险相关。
我们研究的一个优势是,数据是在一项大型国际试验中前瞻性收集的,成像数据和临床结果都是盲法评估治疗和结果的。
我们的研究也有局限性。虽然文献中已经评估了许多参数,但我们只分析了最常用的放射参数和临界值,因为如果我们发现其中任何一个有价值,这些参数是最容易实现的。由于重建视图产生比较值,但更费时,由于分析简单,通常首选平面轴向横向图像[25].我们只评估了主要连续变量的观测器一致性,而不是对顺序测量。我们也没有对依多沙班或依诺肝素在华法林之后的治疗分配进行单独评估,因为这个亚组分析是在原始数据集中完成的[21].我们没有进行多变量分析,因为我们首先的目的是分别评估每个参数的预后价值。超声心动图也是短期死亡风险分层的有用工具[12].由于只有523例(26.8%)患者接受了该检测,因此本研究未对此进行分析。我们意识到纳入随机临床试验的患者并不一定反映所有在常规实践中出现的患者,我们的结果不能无条件地推广到那些具有试验排除标准的患者,如血流动力学不稳定的患者,预期寿命有限的患者和怀孕女性。
我们的研究结果如何适用于当前急性肺栓塞患者的预后评估?我们需要更好的工具来识别具有良好溶栓风险/效益比的高风险患者,或者,识别那些将受益于密切临床监测的患者,以便为他们提供抢救性溶栓。由于溶栓的有益效果主要反映在最初几天,一种易于应用的修饰剂,如扩大肺干,可能会促进这一过程。在最近的ESC指南中,低、中、高风险的主要分类是基于sPESI。在第二种情况下,生物标志物,左室/左室比值或超声心动图可用于进一步的RVD分层。然而,对于其有用性以及阈值尚未达成共识,因为文献报道的RVD值范围为0.9至1.8 [26].
多项研究报道CTPA上的RVD是不良事件风险的一个指标[13,27].然而,许多研究采用单中心、回顾性设计,随访时间短,结果替代,因此,它们具有内在的方法学局限性,削弱了其有效性和概括性。更大的序列显示了相互矛盾的结果,或证实或否认RV/LV比值与死亡率增加有关[14,28- - - - - -30.].
最近的一项系统综述指出,尽管CT评估的RVD与血流动力学稳定的肺栓塞患者死亡风险增加有关,但它仅导致风险分类能力的小幅增加[31].尽管其他出版物证实了这一发现[31,32],显然仅右心室增大不足以提示短期预后不良,还应考虑其他因素[33].从长期来看,持续的RVD似乎很常见,反映了运动能力下降和生活质量下降[34].与已发表的队列研究的一个不同之处在于,我们的研究包含了随机临床试验中的人群,而不是连续患者的前瞻性队列研究,因此可以反映不同的研究人群。我们发现RV/LV比值与死亡率增加无关,这可能是重新考虑风险分层算法的一个激励因素。
其他调查结果报告,即。复发性静脉血栓栓塞、住院、出血和不良反应很少,因为它们通常被用作综合结果或侧重于治疗方案之间的差异[35].
虽然肺干直径增大是慢性肺栓塞检查中公认的特征,但对于急性肺栓塞的研究结果是相互矛盾的,因为在以前的研究中并不总是观察到其与风险增加的相关性[36- - - - - -40],尽管这些研究大多是回顾性的,患者数量有限。然而,评估相当简单,不像血栓阻塞评分那样耗时,因此可以很容易地用于日常实践。肺动脉干直径增大的敏感性可能较低,但由于特异性较高,我们可能能够更好地识别特定的危险人群。其高NPV表明,它可能有助于识别那些不良事件风险低、不需要积极治疗且可以早期出院回家的患者。然而,对于高危措施的预测,如入住重症监护室或溶栓,多因素风险/效益分析是必要的。
有趣的一点是,在早期发表的研究中观察到的相对较高的RVD发病率与幸运的相对较低的死亡率之间存在明显的差异。换句话说,尽管许多患者被归类为高风险,无论是从放射学、生化学还是综合参数来看,这在死亡率和不良事件方面并不相同。从这一点来看,进一步研究心血管放射学参数在风险分层中的作用应该是合乎逻辑的,无论是单独的还是与其他生物标志物联合使用。目前,ESC指南建议在根据临床参数(sPESI)对患者进行分层后,在CT或超声心动图评估中使用增加的RV/LV比值[2].目前还没有关于扩大肺动脉干直径的使用的声明。我们关于肺动脉干直径的结果应该被认为是在试验人群中进行的探索性发现。这些发现在预测不良预后/死亡率方面是有希望的,但应在连续的队列中得到证实。肺动脉干测量比右/左室比值评估更快,因此更容易在日常实践中整合/接受/采用。肺动脉干直径增大是一项有吸引力的放射学标志,在临床管理研究中有待进一步研究。
总之,我们发现一些广泛建议的心血管放射学参数与短期或长期不良事件(如死亡率、复发性静脉血栓栓塞、出血或住院)没有关联。在短期和长期,只有增大的肺动脉干直径与死亡率和复发性静脉血栓栓塞的风险增加相关。
补充材料
确认
我们感谢Paul Gerrits和Vidhi Dani (ITREAS,学术研究组织,阿姆斯特丹,荷兰)在数据管理和手稿准备方面的帮助。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:在研究进行期间,L.F.M. Beenen向Daiichi Sankyo报告了北斋- vte研究中RVD的裁决和评分费用。J. Stoker报告了Daiichi Sankyo在进行研究期间对Hokusai-VTE研究中RVD的裁决和评分的费用(支付给机构),以及roberts临床试验的研究咨询费用(支付给机构),在提交的工作之外。S. Middeldorp报告了来自GSK的用于怀孕患者预防的IIS VTE试验的补助金(支付给机构)以及用于演讲和咨询委员会参与的个人费用(支付给机构),拜耳的用于演讲和咨询委员会参与的个人费用(支付给机构),用于反转阿哌沙班的IIS试验的补助金(支付给机构)以及bms -辉瑞的用于演讲和咨询委员会参与的个人费用(支付给机构)。勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)的演讲者费(支付给机构),阿斯彭(Aspen)的IIS怀孕患者试验补助金(支付给机构)和组织血栓形成大师班的个人费用(支付给机构),第一三共(Daiichi Sankyo)的研究补助金和咨询委员会参与的个人费用(支付给机构),以及Portola在提交工作之外的指导委员会工作的个人费用(支付给机构)。
支持声明:Hokusai-VTE研究由Daiichi Sankyo Pharma Development赞助和资助。
- 收到了2017年12月15日。
- 接受2018年5月8日。
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