摘要
老年IPAH患者通常表现出不同的表型,并且与年轻患者相比,靶向治疗的改善较少http://ow.ly/vsCb30jqOB3
目前的欧洲肺动脉高压(PH)指南推荐对特发性肺动脉高压(IPAH)患者采用基于风险的治疗方法[1,2]。目标是达到并保持低风险。最近来自法国PH登记处和欧洲PH登记处的研究证实,符合3-4个不同低风险标准的IPAH患者接受靶向治疗的5年生存率为95%或更高[3.,4]。不幸的是,只有19%的法国组患者和9%的COMPERA组患者实现了这一目标[4,5]。大多数患者无法通过靶向治疗达到低风险的原因尚未得到充分探讨。
在这一期的欧洲呼吸杂志Hjalmarsson等。[6目前来自瑞典PH登记处的数据显示,IPAH患者通过靶向治疗达到低风险的可能性随着年龄的增长而降低。年龄在18 - 45岁之间的患者中,几乎80%的患者通过PAH治疗达到了低风险类别,而年龄≥65岁的患者中,这一比例约为20%,年龄≥75岁的患者中,这一比例不到10%。在年龄≥65岁的患者中,很少观察到危险类别的改善。最近从COMPERA [3.]。在目前的瑞典系列研究中,18-45岁患者的5年无移植生存率从88%下降到≥75岁患者的36%。
老年IPAH患者的高死亡率风险可能是由于多种原因造成的,包括合并症、独特的疾病表型、不同的治疗模式以及对PAH靶向治疗的反应减弱。这些因素紧密相连,但可以单独评估。
IPAH患者年龄和死亡率的增加
1981年至1985年在美国国立卫生研究院(NIH)登记的患者在诊断时的平均年龄为36岁;只有9%的患者年龄在60岁以上[7]。从那时起,IPAH患者的年龄显著增加,至少在西方国家是这样[4,8- - - - - -11]。在德国,2014年新诊断IPAH患者的平均年龄为65岁[12]。在最近的瑞典登记中,诊断时的平均年龄为69岁[13]。当然,一般来说,老年患者的死亡风险更高,但已经有研究表明,确诊为IPAH的老年患者(50 ~ 65岁)的死亡风险明显高于年轻患者(18 ~ 65岁),即使根据各自的统计预期寿命进行调整[14]。
合并症和疾病表型
不出所料,瑞典队列中年龄的增长伴随着更高患病率的合并症,特别是全身性高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动和肾功能不全。已知所有这些合并症都会增加死亡风险。冠心病和肾功能不全是瑞典IPAH队列中死亡率的独立预测因子。这些合共病在诊断为IPAH的老年患者中的高患病率提出了这样的问题:这些患者是否真的患有IPAH,或者至少其中一些患者实际上是由于左心疾病,特别是保留射血分数的心力衰竭(HFpEF)而患有PH。正常肺动脉楔压(PAWP;平均9 mmHg)不排除HFpEF的可能性,在静止状态下paap水平可能正常[15]。专家们对如何最好地对这些病人进行分类还没有达成共识。15,16]。
瑞典队列的另一个显著特征是老年IPAH患者以男性为主,而年轻患者以女性为主,这在之前的一系列研究中已经看到[7- - - - - -9]。几个研究小组最近报道了一种独特的IPAH表型,主要是老年男性患者,他们有毛细前PH,吸烟史,无肺实质疾病的迹象,但肺对一氧化碳的扩散能力低(DLCO) [17- - - - - -19]。这些患者对多环芳烃治疗反应不佳,死亡率异常高[19]。在瑞典的队列中,DLCO在老年患者中也明显较低,这可能表明该队列包括具有这种独特的“低扩散能力”表型的患者,这可能表明肺部毛细血管和静脉受累。
今天,IPAH不再是一种相对同质的疾病,主要影响年轻患者,而是一种新表型主要出现在老年患者中的疾病,但并非完全如此。我们甚至不知道我们所说的出现上述表型的老年患者的IPAH是否与我们过去在美国国立卫生研究院登记处看到的“经典”形式的IPAH相同,并且我们今天仍然看到,尽管比具有更复杂疾病表型的老年患者少。
治疗和治疗反应
也许Hjalmarsson等。[6可以更好地了解老年患者对多环芳烃靶向治疗的反应。这些患者在PAH研究中没有得到很好的代表。最近一些PAH临床试验的年龄上限为75岁,入组患者的平均年龄在48岁至54岁之间[20.,21]。因此,大多数关于老年患者治疗反应的现有数据都来自登记。O建立等。[22]最近的研究表明,诊断为IPAH的老年患者1)通常存在左心疾病的危险因素,2)PAH靶向治疗的临床改善甚微,3)暴露于PAH靶向治疗时经常出现副作用并因副作用而停药,4)通常不接受联合治疗或肠外前列环素类似物。目前瑞典的研究结果证实并扩展了这些观察结果。
目前来自瑞典的研究并非没有局限性。注册通常不具备严格临床研究的质量,缺少数据以及不正确的数据输入可能会影响结果。年龄分层是任意的,其他分层可能产生不同的结果。样本量相对较小(基线时n=264;N =220(随访),随访右心导管数据仅为87例患者。尽管存在这些局限性,这项研究增加了我们对老年IPAH患者治疗反应的理解,并强调了进一步研究这一患者群体的必要性。
综上所述,IPAH患者年龄的增长及其伴随的临床特征对临床实践产生了重大影响。PAH领域的临床试验大多招募了具有“经典”表型和很少合并症的年轻患者。风险评估和基于风险的治疗策略主要是针对这些患者制定和验证的。然而,在临床试验人群和现实世界的患者之间存在相当大的差距。注册数据显示,多环芳烃类药物广泛用于有多种合并症的老年患者,但对这些患者的安全性和有效性知之甚少。本文由Hjalmarsson等。[6通过证明大多数接受PAH治疗的老年IPAH患者缺乏实质性的临床改善,强化了这一观点。注册数据有助于更好地描述和理解这些患者,但最终,在随机试验中有足够的代表性是必要的,以确定对这一日益相关的患者群体的最佳护理。
脚注
利益冲突:M.M. Hoeper从Actelion、拜耳、吉利德、葛兰素史克、默沙明和辉瑞公司收取讲座和/或咨询费用。
利益冲突:A. Boucly获得了Actelion的讲座费用,以及Actelion、拜耳、GSK和默克的非经济支持。
利益冲突:O. Sitbon获得了Actelion、Bayer、GSK、Merck和Arena Pharmaceuticals的赠款和/或个人费用和/或非财务支持。
- 收到了2018年4月2日。
- 接受2018年4月3日。
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