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Nontuberculous分枝杆菌肺病在同种异体造血干细胞移植受者http://ow.ly/5epj30j6bfy
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同种异体造血干细胞移植(alloHCT)接受各种机会性感染的风险。复合菌群而典型的细菌感染发生最频繁,非结核分枝杆菌(特种加工)越来越被认为是病原体后alloHCT [1]。特种加工肺病(NTM-PD)的患病率增加在世界范围内,与上升在安大略省的患病率从1998年的每100 000 29.3 - 2002 41.3 100 000 2006 - 2010 (2]。同样,NTM-PD post alloHCT发病率的增加从0.11 - -0.23%3,4在早期的研究最近调查[2.7 - -3.15%5,6]。尽管NTM-PD alloHCT后的发病率远高于一般人群(6),很少有报道解决管理和治疗结果NTM-PD alloHCT之后。我们回顾了经验与NTM-PD alloHCT接受者在我们机构更好地描述临床特征和治疗结果。
病人最初alloHCT玛格丽特公主癌症中心多伦多,加拿大,进行回顾性分析,我们的制度伦理委员会批准。这项协议被大学健康网络研究伦理委员会审查(研究伦理委员会14号- 8116)。的回顾性设计、知情同意的要求是放弃。NTM-PD被诊断为根据美国胸腔学会/美国传染病协会标准(7]。特种加工分离从呼吸道标本包括痰,气管内的愿望或支气管肺泡灌洗alloHCT接受者都包括在内。辐射模式分为结节性支气管扩张(NB) fibrocavitary (FC)和非机密的基础上胸部计算机断层扫描:NB所需的支气管扩张和结节,FC所需的空化没有明显的支气管扩张或结节,和非机密的定义当辐射特性不符合NB或俱乐部。此外,空化的存在,支气管扩张(8),小叶中心的结节,整合/大玻璃不透明,纤维化(蜂窝+牵引支气管扩张),肺气肿,肺动脉主干扩大(在分岔> 29毫米)和纵隔淋巴结病(> 10毫米短轴)。辐射改善被定义为我们的全球变化的印象。综述了图像由一位有经验的respirologist。如果复习不同于放射科医生的报告,第二次经历respirologist。综述了扫描文化转换是由两个连续负痰文化至少4周或无法产生痰和缺乏持续的积极的文化。贪污与宿主病(GvHD)及其严重程度确定使用美国国立卫生研究院的标准(9]。
2000年1月至2013年12月,1097名连续患者接受alloHCT在我们中心。特种加工隔绝45例,其中20例服用抗细菌药物NTM-PD诊断(表1)。七个病人(35%)接受T-cell-depleted移植(阿仑单抗),以前我们发现不与特种加工有关的疾病6]。NTM-PD时诊断、免疫抑制包括强的松(75%)、霉酚酸(60%)和钙调磷酸酶抑制剂(20%)。20 NTM-PD患者中,95%被诊断出患有GvHD,其中一半肺参与(平均用力呼气量在1 s预测的36.7%)。Co-isolation的曲霉属真菌物种在50% 50%,革兰氏阴性细菌。微生物学诊断通过支气管镜检查在17例(85%)。放射检查,7例(35%)有NB,一个(5%)有FC,剩余12(60%)非保密。空洞的损伤被发现在四个(20%)患者中,12例(60%)患者的支气管扩张和多个结节在14个(70%)病人。纤维化、肺气肿、胸腔积液、肺动脉扩张、淋巴结病缺席。致病特种加工的物种组成m . avium(10/20,50%),m . fortuitum(4/20,20%),m . xenopi(3/20,15%),m .脓肿(3/20,15%)m . gordonae(1/20,5%)。在20名患者中,90%收到≥3特种加工治疗药物;大环内酯类被用于20/20(100%)、乙胺丁醇在13/20(65%),和药理8/20 (40%)。10个病人m . avium,有90%的人至少大环内酯物处理+乙胺丁醇。所有三个m . xenopi患者用阿奇霉素治疗、乙胺丁醇和利福。m .脓肿是至少有一个大环内酯物和两个静脉抗生素治疗。总的来说,15例(75%)显示放射性改进(平均2.4个月),和12/16(75%)的病人可能是微生物评估,实现文化转换(平均3.9个月)。随访直到2017年10月。生存中值从起始NTM-PD治疗357天(范围7 - 1840天),有四个病人活着的后续。没有对研究对象进行尸检。
使用严格的应用程序的诊断指南,我们确定了20名患者治疗NTM-PD alloHCT,观察辐射和绝大多数微生物改善。特种加工的普遍环境分布和难以区分污染或殖民的疾病使得诊断NTM-PD alloHCT患者尤其具有挑战性,他经常有其他潜在原因肺部症状。很难解释临床表现,因为频繁的同时co-isolation其他潜在的病原体和低肺功能由于GvHD。放射性异常定义NTM-PD GvHD也进一步阻碍。因此,诊断NTM-PD alloHCT之后必然更多地依赖于微生物学。因此它可能是有用的考虑疾病控制中心标准NTM-PD alloHCT后(3,5,10),其中诊断概率主要是评估微生物。
治疗NTM-PD alloHCT接受者是复杂的抗生素和免疫抑制剂药物相互作用。所有的病人在我们的研究中获得了大环内酯物,乙胺丁醇和13(65%)使用。为m . avium,尽管macrolide-based三种药物治疗方案(包括乙胺丁醇和药理)推荐标准,乙胺丁醇的角色通常被认为是优于药理。事实上,一个小前瞻性试验没有发现的三种药物疗法对大环内酯物/乙胺丁醇immune-competent患者(11]。利福平、利福推荐的一线药物m . avium和m . xenopi,但通常是避免因为担心与钙调磷酸酶抑制剂药物的相互作用,糖皮质激素,抗真菌和其他药物,可能解释的高速率使用氟喹诺酮类(70%)。
文献回顾显示四个研究描述治疗细节与NTM-PD alloHCT接受者(未发表的数据,可以在请求从作者)(3,5,12,13]。总共有22名患者接受抗细菌药物;m . avium复杂的占11/22(50%)的情况下,紧随其后m .脓肿(4/22,18%),m . fortuitum(2/22,9%)m . chelonae(2/22,9%)。抗生素信息可在16例,其中大环内酯类中使用88%(14/16)的物种,药理在50%(8/16),乙胺丁醇44%(7/16)和31%(5/16)的氟喹诺酮类原料药。类似于我们的研究中,大环内酯类被用于几乎所有的病人,然而使用氟喹诺酮类原料药的不同。我们的经验避免药理(用于4/10m . avium与商务分枝杆菌病例和0/6),通常用氟喹诺酮类原料药。然而,在先前的报道更常用于药理m . avium复杂情况下(5/8;63%)相比,商务分枝杆菌病例(2/7;29%),使用氟喹诺酮类原料药(2/8m . avium复杂的病例和4/7商务分枝杆菌病例)。
尽管免疫抑制和合并症,辐射改善和文化转换是实现在大多数病人,表明NTM-PD可控alloHCT接受者是否能容忍多种抗菌素治疗。然而,生存很穷;8/20例(40%)确诊后的1年内死亡。在先前的报道,21日患者(一个病人失访)(3,5,12,13),11例(50%)完成了抗细菌治疗,11例(50%)死亡时完成治疗前(5/11死于NTM-PD进展);死亡率与我们的研究(6]。基于我们的经验,我们认为NTM-PD不太可能所有这些病人死亡的唯一原因,但更有可能的是,死亡率也由于移植物抗宿主病的并发症,包括感染肺功能差和叠加幼童腹壁薄弱。正如前面确认的,NTM-PD最常发生在患者严重的移植物抗宿主病和巨细胞病毒病毒血症(6]。
总之,我们回顾了NTM-PD alloHCT受者之间需要抗细菌治疗和总结特种加工物种分布,射线外观和结果。NTM-PD战略诊断alloHCT患者出现类似于免疫活性的个体,尽管更注重微生物可能是必需的。放射学和微生物改善通常是可实现的,但是生存很穷。由于这些原因,alloHCT疑似NTM-PD应评估患者的医师在特种加工除了那些具有专业专长alloHCT肺部并发症。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2017年11月12日。
- 接受2018年2月24日。
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