摘要
与普通ICU患者相比,免疫功能低下患者较少出现呼吸机相关下呼吸道感染(VA-LRTIs),因此宿主反应在VA-LRTIs的病理生理学中可能没有预期的那么重要http:///wly/1v6y30ih8ys.
在这一期的欧洲呼吸杂志Moreau等.[1]描述免疫抑制对呼吸机相关下呼吸道感染(VA-LRTIs)发病率、病因和转归的影响。作者报告免疫抑制患者VA-LRTIs的发生率较低,比值比为0.64,这与他们的假设和普遍信念相矛盾。
似乎免疫抑制与VA-LRTI发展之间的假定正相关性主要基于“常识”,而非经验数据;之前没有大型研究可靠地量化了这种关系。在他们近3000个重症监护病房(ICU)的前瞻性观察队列中有VA-LRTI风险的患者中,22%被定义为“免疫抑制”,因为存在实体恶性肿瘤、血液恶性肿瘤、艾滋病或异基因干细胞移植史、使用免疫抑制药物或器官移植后状态。VA-LRTI是根据目前公认的定义定义定义的[2].由于免疫抑制患者在ICU期间死亡风险增加,且死亡患者不能发生VA-LRTI,因此有必要进行竞争性风险分析,以量化感染风险,并且oreau等.[1]充分处理了这类偏见[3.- - - - - -5].他们严谨的方法论值得称赞。因此,根据现有的经验证据,我们必须接受免疫抑制状态并不会增加VA-LRTI的风险,但实际上可能会保护VA-LRTI。
我们现在是否可以得出宿主反应受损与VA-LRTI发病机制无关的结论?
免疫抑制在目前的M次研究中广泛定义oreau等.[1]表示患者的一般不能产生某种类型的免疫反应。这种免疫抑制状态的混合物被认为是临床实体,并且已被证明在对几种类型的病原体的反应中是重要的,例如卡式肺,aspergillus.,组织胞浆菌属,芽生菌,球孢子菌属,隐性球菌和假丝酵母[9,10]这些真菌在VA-LRTI中不是常见的病原体,并且很少有证据表明广泛定义的免疫抑制有助于细菌性肺炎的发展。然而,有充分的证据表明,那些确实患有细菌性肺炎的免疫抑制患者有很高的死亡风险[11],此发现也由M提供的数据支持oreauet al。[1].
对于常见的呼吸道病原体(而不是机会性感染),局部生长因子可能对下呼吸道感染的发展更为重要,而免疫抑制的定义并没有捕捉到这些因素。慢性阻塞性肺疾病(COPD)和急性呼吸窘迫综合征是呼吸机相关性肺炎(VAP)公认的危险因素,两者都与肺的功能、解剖和生化异质性有关[6,12,13].在这些患者组中,本地而不是系统性主宿主响应。根据目前可用的数据,我们可以如下翻译这一点:机会微生物是正常肺部的全部态度[14[因此移民和区域生长差异不太重要,宿主响应是保持这些微生物引起肺炎的唯一因素。相反,常见的呼吸道病原体完全能够引起肺炎,即使具有完全功能的免疫反应,在这种情况下,其他因素更重要,消除免疫抑制作为危险因素。显示了VA-LRTIS开发的概念框架图2.
但为什么免疫抑制保护免受VA-LRTI?米oreauet al。[1提供了两种可能的解释。可以认为,免疫抑制患者较少出现呼吸道感染的临床特征,因此较少符合VA-LRTI的标准。由于要发生同样的临床特征,感染必须更加严重,这也(部分)解释了符合标准的免疫抑制患者死亡率较高的原因。然而,只有9名患者出现了中性粒细胞减少,其他患者应该能够显示出炎症反应的迹象。预防性使用抗生素可能是另一种解释。免疫抑制的患者可能更早地接受广谱抗生素,因此可能避免VA-LRTI的发展。其他研究表明,预防性抗生素的使用与VA-LRTI的低发生率相关[15]并且添加静脉注射头孢菌素处理对Oro-Pharynx /消化道的净化的处理与防止VAP的保护有关[16]。这些解释是基于间接证据,因此并不完全令人满意。是否有其他机制可以解释所观察到的保护作用仍有待确定。
呼吸机相关的气管炎(VAT)和VAP显示出与免疫抑制相关联的相似趋势。VAT和VAP显示出相同的临床特征,如发烧,脓性痰和炎症免疫反应[17,18]并且应该通过广谱抗生素治疗来预防,因此在比较增值税和VAP患病率时,对上述偏差较小。这对于VAT有时被认为是VAP的前体,这是特别令人感兴趣的,其进展取决于宿主响应[19].但是,来自tavem研究的数据由m报告oreauet al。[1提示免疫抑制并不是VAT向VAP进展的重要指标。可能在所有免疫缺陷患者中,重要的特异性免疫机制并没有受到影响[1].关于这一主题的少数研究之一表明,补体激活是抑制VAT的一个重要机制,这部分先天性反应几乎不受大多数研究的免疫抑制状态的影响[20]然而,对于决定肺炎进展的免疫和生化机制,迫切需要更多的证据。
Moreauet al。[1]并没有结束免疫抑制和发展下呼吸道感染之间的联系,而是打开了这本书。像这样的研究表明,我们对常见的呼吸道疾病的风险因素和病理生理学知之甚少,下呼吸道感染也得到了很好的研究[7,21].在不久的将来,对VA-LRTIs患者的纵向分析可能会进一步阐明这一点,正如它对囊性纤维化恶化的发展所做的那样[22]慢性阻塞性肺病[23].微生物组的综合分析[24,25],代谢环境[26.- - - - - -28.]和炎症标志物[29.]可能会对VA-LRTIS开发所需的主机病原体相互作用,并将提供有关发挥作用的确切免疫机制的更多细节[30.].
脚注
利益冲突:L.D. Bos报告了荷兰肺基金会(青年研究基金和公私合作基金)和欧洲呼吸学会(短期奖学金)的资助,以及拜耳的个人费用(咨询费),在提交的工作之外。188bet官网地址
支持声明:L.D. Bos通过荷兰肺基金会支持通过一个年轻的调查员赠款和公私合作伙伴赠款(与健康荷兰协商)。他还通过欧洲委员会FP-7行业 - 学术界合作伙伴关系和途径(IAPP)补助金提供支持。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
- 收到2018年2月1日。
- 接受2018年2月1日。
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