抽象的
尽管其有效性姑息治疗在大多数COPD患者中都被滥用http:///wly/d0yh30hpkeu.
每年从欧洲慢性阻塞性肺病(COPD)死于近100 000名男性和超过65 000名女性[1];更多的人死于其中一种合并症,但在他们的最后几年和最后几个月,面临着与严重的COPD生存和死亡的挑战。在全球范围内,慢性阻塞性肺病是全球第三大最常见的死亡原因,全球疾病负担项目估计,2015年,慢性阻塞性肺病导致320万人死亡,比1990年增加11.6% [2].
对于死于或患有慢性阻塞性肺病的人,其最后几个月的特征往往是健康状况逐渐下降,症状增加,越来越依赖家庭和护理人员进行简单的日常活动,如清洗和穿衣。尽管有这种疾病负担,但绝大多数晚期COPD患者没有得到姑息治疗,这是一种以控制症状、维持生活质量和良好沟通为中心的方法。姑息治疗使用不足的问题在近20年前首次被报道[3.[因此,从那时起,国家和国际指南试图鼓励采用。在2004年出版的英国国家卫生保健研究所(尼斯)COPD指南(Nice)COPD指南中强调了姑息治疗的重要性和益处[4,并于同年发表于美国胸科学会/欧洲呼吸学会立场论文中[188bet官网地址5].在英国,卫生部也在2008年推出了"生命终结护理战略",这是一个旨在促进全国所有接近生命终结的成年人的高质量护理的综合框架[6].在这种背景下,特别令人失望的是B织机et al。[7,发表在本期的《中国日报》上欧洲呼吸杂志该报告显示,2004年至2015年间,英国死于慢性阻塞性肺病的人中,只有五分之一的人接受过姑息治疗。只有不到一半的患者在生命的最后6个月接受了姑息治疗,三分之一的患者在生命的最后一个月接受了姑息治疗。在过去的十年中,姑息治疗的使用逐渐增加,这表明对COPD姑息治疗的认识和使用正在发生变化,但很明显,姑息治疗仍然更有可能用于癌症患者,就像在研究中,患有COPD和肺癌的患者得到姑息治疗的可能性比单纯患有COPD的患者高40%。该研究的一个优势是,临床实践研究数据链包含了大量患者,该数据链涵盖了674个英国初级保健实践,具有代表性的人口统计数据;然而,该分析确实依赖于从业人员使用电子患者记录中的众多代码之一专门记录姑息治疗的使用。作者指出,在经济上,姑息治疗的实践是有动机的,这意味着记录不足,而不是使用不足,是不可能的。在实践中使用的临床医生可能姑息治疗方法的病人,但认为这些作为标准治疗的一部分,而不是编码分开,但即使是这样,间的程度可能是小和研究还证实,大多数人死于慢性阻塞性肺病不接受姑息治疗。
姑息治疗可以为患有慢性阻塞性肺病的晚期患者提供很多服务,其中包括的不仅仅是临终护理。它涉及密切关注病人和与他们亲近的人的情感、精神和实际需要和目标,包括通过预先指示确定他们对未来护理的看法[8].姑息治疗不仅对COPD晚期患者有意义,对其他非恶性呼吸道疾病包括间质性肺病和支气管扩张的患者也很重要[9,10.].姑息治疗和康复都有相同的目标,以及一些关于痛苦的方法,但大多数都会将康复作为积极恢复护理的强大成分,姑息治疗,专注于改善积极方法的症状和生活质量,当积极方法没有成功时.
即使在接受最佳的药物治疗时,许多慢性阻塞性肺病患者仍会经历痛苦的呼吸困难和疲劳,并经常遭受失眠、恐慌、焦虑和抑郁。对这些症状的姑息治疗是有效的[11.它们的使用不应仅限于生活中的结束。引入占疗法的姑息治疗是完全合乎逻辑的,旨在纠正潜在的病理生理异常并降低恶化的风险。
鸦片和粉丝吹到脸上的空气可以缓解呼吸12.],即使患者不低血量(外周毛细血管氧饱和> 92%),氧气也可能提供一些益处[13.]多学科综合姑息性和呼吸护理方法可以是值的14.].药物治疗可以减少焦虑和抑郁症[4]以及认知行为疗法和身心干预(如。谨慎的疗法,瑜伽和放松)[15.].思想身体干预措施还可以改善呼吸性和疲劳等物理结果。
尽管使用姑息疗法的能力应该是所有临床医生管理慢性阻塞性肺病患者技能的一部分[16.,一些患者将受益于转诊到专科姑息治疗团队,他们的多学科方法可以改善患者的生活质量[17.].转诊需要与患者进行敏感的讨论,强调专家姑息治疗投入的积极方面,如帮助症状控制和家庭支持。有证据表明专科姑息治疗服务使用不足,而且转诊有时与预期寿命的关系大于患者的症状需求。例如,在比利时,慢性阻塞性肺病患者比患有其他慢性疾病(如心衰)的患者更不可能被转诊到姑息治疗服务,而未被转诊的慢性阻塞性肺病患者与其他未被转诊的患者相比,更有可能接受以治愈或延长生命为目标的不恰当治疗,而不是以姑息或舒适为目标的治疗[18.].
姑息治疗还包括对预后的诚实讨论和诸如预先指示患者入院意愿、心肺骤停时的通气和复苏等问题。令人惊讶的是,许多患者并不了解在大多数情况下,慢性阻塞性肺病是一种渐进的生活限制条件[19.].意识到预后的患者常常对他们死亡的方式有所担忧,并迫切害怕令人困惑或窒息,但他们很少与临床医生造成这些恐惧[19.,而临床医生在引起患者的担忧方面很差[20.].有时患者及其家属对预后和通气等干预措施的可能效果有不切实际的看法,但这些看法必须得到尊重。也有证据表明,国家内部文化群体之间和国家本身之间在接受预先指示方面存在文化差异,但总体上使用预先指示的情况正在增加[9].
有人担心,患者可能会在他们变得必要时改变他们的思想,而不是想要延长寿命的疗法;然而,当已经研究过,一般来说,在高级指令中规定的生命结束和偏好之间似乎似乎是一致的[21.,但患者当然可以自由改变主意,接受或拒绝治疗,如果他们愿意。有证据表明,提前护理计划可改善临终护理、患者和家庭满意度,并减少幸存亲属的压力、焦虑和抑郁[22.,以及降低医疗费用[23.].重要的是,预先指示的细节定期审查患者,以确保他们的指示反映他们当前的愿望。
虽然临床医生往往不舒服,但有关死亡的开放沟通对于减轻患者的恐惧是重要的,并使他们在生命结束时致决定他们的护理管理。COPD的患者发现他特别难以提前做出决定的护理[24.]即使他们在非冒险通风等干预经历,他们相信他们的医生在未来做出正确的决定,优先考虑自己的决定[25.].然而,重要的是让他们有机会讨论这些问题。
慢性阻塞性肺病患者感谢基层医疗团队提供的持续护理和安慰[26.,27.]和全科医生承认,他们在为COPD患者提供和协调姑息和临终护理方面处于关键地位;然而,大多数发现很难开始这些讨论,部分原因是感知到的时间限制,但也因为他们难以确定何时是合适的,考虑到与癌症相比,COPD预后预测困难[28.,29.].临床医生经常感到不舒服的养生问题,故意避免这样做。然而,可以使用的实际策略来促进这些讨论:提高诊断的影响;利用不确定性来缓解讨论;与患者建立关系;关心和尊重;在疾病课程早期开始讨论;识别和使用加剧或住院等机会以讨论预后;并作为一支球队工作。患有先进疾病的患者往往是接受双重议程:“希望并期望最好的,并为最糟糕的准备”[30.].
终级COPD患者日常生活和社会隔离活动的逐步下降反映了配偶和家庭的作用和责任的变化。由于疾病的进展,他们经常接受多个新的角色,包括护理患者并接管所有家庭任务[26.,31].这可能给他们带来相当大的压力,他们也需要姑息治疗提供的社会心理支持,以及病人死亡后的丧亲辅导[32].
《慢性阻塞性肺病诊断、管理和预防全球战略》(GOLD)报告现在建议“所有管理慢性阻塞性肺病患者的临床医生都应该意识到缓和疗法对症状控制的有效性,并在实践中使用它们”[12.].虽然姑息治疗仍然是刚刚的生命关注,但临床医生管理高级呼吸道疾病的患者会很好地反映英国现代化临终关怀运动的创始人的喜理合物桑德斯的话:“人们如何死亡那些生活的人“[33].
脚注
利益冲突:未申报。
- 已收到2017年12月19日。
- 接受2018年1月3日。
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