文摘
管理式医疗可以减少死亡率严重慢性阻塞性肺病患者住院治疗http://ow.ly/THpI30hiaYJ
连同适当的交付正确的药物来正确的病人在正确的剂量,并针对正确的结果,最重要的管理目标在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者:吸烟禁欲、体力活动和饮食均衡;坚持复杂的药物治疗方案;和发展中承认的体征和症状恶化的能力,并且知道如何预防或逆转他们(1]。
近年来大量研究了多组分(自我)管理项目在COPD患者,但结果变量甚至是模棱两可的,最有可能因为变化强度,持续时间、交付和项目内容(2,3]。此外,项目一直只针对优化管理的慢性阻塞性肺病和不伴有慢性疾病。慢性阻塞性肺病是一种最常见和重要的组件引起的慢性multimorbidity,或与吸烟、缺乏运动和老化,即。multimorbidity的最重要的风险因素(4]。因此,慢性阻塞性肺病是很少见到独自[5]。生活质量的改善与慢性阻塞性肺病的管理实现单一疾病仅限于减少症状和急性加重,但在方差与其他个体慢性疾病,导致不影响慢性阻塞性肺病的进展或患者的生存1]。
在全球范围内,住院治疗上(6],特别是re-hospitalisations [7),multimorbidities存在重大挑战病人和医疗服务提供者。虽然已经有了较大的进步,在急性事件的管理如。心肌梗死(8])和慢性multimorbidity个别组件管理(如。心力衰竭(9]),显著改善生活质量和减少并发症,住院和死亡,如果任何进展在慢性multimorbidity患者的管理10]。而管理式医疗,特别是自我管理,已被证明是有用的在大多数个体慢性疾病(如。更好的心力衰竭和糖尿病,那么在哮喘和慢性阻塞性肺病)[11),没有进行适当的研究multimorbidities患者。
在这个问题的欧洲呼吸杂志两项新研究,管理式医疗计划的有效性在COPD患者已经出版:彗星研究[12)和PIC-COPD研究(13]。这两项研究描述一个多组分自我管理干预,以减少医疗随访一年利用率。彗星的研究的主要结果是无计划的所有原因的住院天数;在PIC-COPD研究中,急诊的数量。彗星研究专门改编计划非常严重和复杂的慢性阻塞性肺病患者。PIC-COPD研究目标是严重COPD患者和至少两个重要的伴随慢性疾病。
虽然这两项研究报道负面结果的主要结果,他们显示出明显的影响死亡率,最重要的二次结果。我们相信,当两个独立、精心设计的、品行端正的研究有负面结果的主要结果,但报告强烈积极的结果的结果一样重要死亡率,必须正确使用这些结果来设计和行为动力研究的主要结果死亡率,尤其是慢性阻塞性肺病等疾病,不修改当前的药物治疗。
虽然以前的研究与自我管理干预在慢性阻塞性肺病无法显示出对生存的影响(2,3),在一项研究中甚至有增加死亡率(14),我们可能仍然推测可能的差异研究。
最有可能的是,答案在于包容的高危人群,即。患有严重慢性阻塞性肺病,至少一个住院前一年,和重要的多伴有慢性疾病。的确,彗星的研究是一个非常复杂的慢性阻塞性肺病人口与多个并发症和死亡风险高:76%是黄金D患者中,43%的人至少湄公河委员会三年级,44%有预示指数得分> 7中,75%的人对长期氧治疗,25%的人在非侵入式通风,3.5,平均而言,患者伴随的疾病。这些共病疾病的影响是明显的,因为只有不到一半的313人住院是由于慢性阻塞性肺病急性加重。在PIC-COPD研究中,一个年长的人口比彗星与温和的慢性阻塞性肺病研究中,患者至少两个并发症,有75%的心血管疾病和干预是旨在改善自我管理不仅对慢性阻塞性肺病,还伴随疾病。一个大型研究表明,一个简单的疾病管理计划可以减少住院和急诊而不是死亡率(15];这个研究非常相似的人口患有严重慢性阻塞性肺病和之前的住院,病人,在方差与所有其他的研究中,几乎都是男性通过退伍军人医院招募。然而,两年之后,类似的研究由同一组不得不被打断(原因不明)死亡率增加的自我管理部门(14]。
过去的试验通常包括慢性阻塞性肺病患者重要的共病疾病或没有优先管理并存疾病治疗。multimorbid COPD患者特别容易受到保健碎片,因为需要访问从各种医疗护理学科和职业,和潜在的接受冲突的医疗建议16]。这两项研究健康服务和综合治疗,沟通,例如,e-health平台或经理,和信息的传播医院医生或家庭医生,和获得眼科门诊。
缺乏对住院的影响可以解释的研究动力不足。在彗星的研究中,统计上显著差异组观察到全因急症护理医院天按方案分析。在PIC-COPD研究中,急诊服务的差异被视为风险,对于那些处于危险之中,即。那些与先前的急诊。然而,对比缺乏影响住院治疗和改善生存可能解释为更好地认识和识别恶化症状通过自我管理干预,这确实可能导致住院早些时候,更适当的治疗,因此,更好的结果。的确,虽然同样数量的住院治疗上看到彗星,大多数死亡,研究慢性阻塞性肺病急性加重有关。
发作可以复杂,结果可能与急性加重伴随疾病(17]。预后模型不包括在慢性阻塞性肺病急性加重他们的模型。他们包括气流阻塞,呼吸困难、功能能力和年龄(18,19),但重要的是,还肺外表现如低BMI (18和并发症20.- - - - - -22]。因此,考虑到multimorbid人口在这两个研究中,自我管理项目也旨在考虑并发症可能成功的管理在降低死亡率。这还有待研究正确设计和动力所示死亡率作为主要终点。这两项研究的一个重要限制是他们没有正确评估坚持治疗,一个潜在的重要的风险因素减少了疾病控制,住院治疗,最终,生存。此外,它没有提到和/或记录如何自我管理项目也考虑了并发症的管理。
因为这两项研究主要结果有负面结果,二次结果只能被认为是用于生成假设。然而,在慢性阻塞性肺病,没有药物治疗改善生存(1),一致对死亡率的影响这两个研究是惊人的和可能提供一个强有力的理由设计和推动一项新的研究对慢性阻塞性肺病和伴随的慢性疾病,死亡率选为主要结果。的确,我们知道,科学证据获得只有通过设计新的研究后二级结果的详细评估事后之前的负面研究分析。两个明显的例子是roflumilast在慢性阻塞性肺病23,24和mepolizumab严重哮喘25,26]。在这两种情况下,最初的研究一般人群为负(23,25在选定的子组的患者),但后来的研究显然是积极的(24,26]。
尽管重要进展在COPD患者的药物治疗,其目的是在改善肺功能,减轻症状,提高生活质量,预防发作,大部分患者仍进展与多个并发症和频繁,严重的慢性阻塞性肺病不可预知的急性加重的慢性阻塞性肺病或伴随疾病(17]。虽然可以减少慢性阻塞性肺病急性加重,还没有药物被证明可以改善生存通过减少急性加重(1]。
很长一段时间,除了戒烟,长期氧治疗严重缺氧,在特定气性和肺减容手术病人,没有其他干预已被证明,以防止发展或改善COPD患者的存活期(1]。
最近,事情正在变得越来越好,尤其是在严重慢性阻塞性肺病患者。家庭夜间无创通气持久hypercapnic呼吸衰竭患者已被证明在慢性阻塞性肺病患者提高生存和减少re-hospitalisations保持hypercapnic后急性恶化[27]。三重吸入治疗相结合的长效抗胆碱能类,该项和类固醇可以进一步提高生活质量和减少急性加重患者疾病不是由其他选项(28];此外,有合理的希望,三联疗法可能会减少死亡率。住院治疗伴有慢性疾病与减少和增加生存,但这些证据是只基于注册表数据(29日]。然而,慢性阻塞性肺病并发症的综合管理的基本原理,即使复杂,尤其强烈(图1)[30.]。
在这个问题上是两个重要的管理研究一致显示相当大的减少死亡率病人综合治疗慢性阻塞性肺病组件管理计划,不仅解决而且multimorbidities[的复杂性12,13]。我们相信现在是时候进行正确设计和动力研究的目的,结合所有这些积极观察实现更好的严重multimorbidities患者的生活质量。让我们向前移动。
披露的信息
补充材料
L.M. Fabbrierj - 02569 - 2017 - _fabbri
脚注
2018年1月11日在线发表;转载2018年1月17日与图1修改。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年12月11日。
- 接受2017年12月12日。
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