摘要
有足够的研究可以得出IMT在COPD患者中的结论http://ow.ly/igyD30h9kRE
在科学领域,成千上万的观点的权威还不如一个人的一点理性的火花有价值
伽利略
吸气肌功能障碍是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的常见症状,与其他因素共同导致呼吸困难和运动耐受性降低[1].包括全身运动训练在内的肺康复计划(PRPs)可改善症状、运动能力和与健康相关的生活质量(HRQL),建议在COPD的所有阶段实施[2,3.].1976年,李可行和B吉伦希尔[4是第一个表明训练原则也可以应用于呼吸肌肉的人:健康的力量训练者显著提高了他们的最大静态吸气和呼气压力。耐力训练者增加了最大自愿通气,但没有增加最大静压。
美国胸科医师学会/美国心血管和肺康复协会联合循证临床实践指南[5[]推荐对尽管有最佳药物治疗但仍存在呼吸困难和吸气肌力量减少的COPD患者进行吸气肌训练(IMT)。该小组还需要进一步的随机对照试验(rct),结论是“科学证据不支持IMT作为肺康复的必要组成部分的常规使用”[5].后面的元分析[6在总共样本量为830例COPD患者的32项随机对照试验中发现,与对照组相比,IMT患者在吸气肌力和/或耐力、野外行走测试、HRQL和呼吸困难方面有改善。Polkey等.[7]讨论并解释了元分析[6表明IMT单独“在COPD中仅具有边缘性临床益处”。该荟萃分析中包括的一些研究中缺乏假控制武器[6)也受到批评[7].此外,对以病人为中心的结果而不是吸气肌肉功能以外的大型研究也被请求[7].美国胸科学会/欧洲呼吸学会关于肺康复的官方声明[188bet官网地址2提示,在吸气肌无力或无法骑车或步行的患者中,将IMT加入PRP可能是有用的。然而,有另一项要求进行进一步的前瞻性研究[2].
所有这些被点的菜现在都在这一期的欧洲呼吸杂志.在Beaumont等.[8将149例重度COPD患者分为伴或不伴IMT的4周PRP组。呼吸困难通过不同的工具进行评估,包括最近提出的多维呼吸困难问卷[9].尽管仅在IMT+PRP组中观察到吸气肌力量显著增加,但两组呼吸困难均显著改善,两组间无显著差异。在RCT由Schultz等.[10, 602例COPD患者接受为期3周的住院PRP。干预组同时接受IMT,而对照组则接受假IMT。IMT组在1秒内最大吸气压力和强迫吸气量增加更高,而两组的所有其他评估结果均显著改善,组间无显著差异。
值得注意的是,这两项随机对照试验研究的751例患者的总样本量[8,10]的总和几乎占了符合荟萃分析条件的所有32项研究的总样本量[6].在这个荟萃分析并不总是必要的时代(在某些情况下,只包括两项合格的研究和少数病人,也许对学术生涯更有用,而不是对知识的真正进步),这些作者的工作必须得到赞赏。此外,Schultzet al。[10]采用了假对照,没有假对照,安慰剂效应可能会影响测量和意志力测试,如自我报告的呼吸困难和HRQL、野外行走测试和最大吸气压力。在这两项研究中,以病人为中心的结果没有得到改善。对于这些结果有几种解释。
1)培训规程是否使用得当?在这两项研究中,训练方法(阈值吸气训练)和强度(高达最大吸气压力的60%)均符合建议。然而,IMT方案涉及3周和4周的培训在Beaumontet al。[8)和年代chultzet al。[10],而荟萃分析中包括的一些研究[6持续了4个月。然而,在评估培训方案时,培训次数可能比总时长更相关,或与总时长同样相关[11].在B的研究中,IMT治疗总次数为20次和21次eaumontet al。[8)和年代chultzet al。[10],与荟萃分析中包含的大多数研究[6].
2)我们可以认为,在PRP中加入IMT对以患者为中心的结果的潜在影响(如果有的话)可能被正确实施的PRP的更大有效性所掩盖[4].
也许有更简单的解释。慢性阻塞性肺疾病全球计划不同分期的稳定慢性阻塞性肺疾病患者观察到周围肌无力[12]:这是公认有效的肢体肌肉运动训练的病理生理学基础[2].相比之下,IMT的假设基础,即吸气肌无力及其对一系列临床结果的贡献,在这些患者中受到质疑,如果不是否认的话[7].
4)以病人为中心的结果,如运动能力和HRQL,甚至COPD的生存率,是由比吸气肌功能更多的因素决定的。恶性通货膨胀、合并症和营养状况是影响这些结果的一些因素[13- - - - - -15].这些条件都不能被IMT合理地修改。
IMT是一种低成本的肺康复方式,没有任何已知的副作用。这些优势是否足以在能够参加标准PRP的COPD患者中开该药?有没有这两项研究[8,10对这些患者进行IMT的最终结论是什么?永远不要说永远。
还有其他应用程序吗?还是我们应该把IMT设备扔出窗外?有关问题的答案,可参阅建议的个人谘询文件[16].尽管IMT的时间表和维持策略仍有待评估,但短IMT可能会带来一些潜在的好处,例如手术[17,18]或停止机械通气[19],但在本例中,由于有报道(尽管尚不清楚)IMT增加了死亡率,需要谨慎对待[20.].此外,我们需要对呼气肌训练进行更多的研究,包括腹部肌肉:这些肌肉功能的增强可能对更有效的排尿努力(如咳嗽)有潜在的帮助。
在基于互联网的(自我)医疗时代,病人管理的最终决定是几个因素的结果:病人的价值观和偏好,利益相关者的立场,第三支付方的规则,法律恐惧,最后(不幸的是,有时是最不重要的)临床医生的临床判断。尽管处于不同的立场和利益之间,临床医生应该在现有科学证据的基础上为他们的个体患者提供最佳的个性化护理,并适当解释随机对照试验、荟萃分析和指南[21,22,以及他们的个人经验和必要的同理心。
总之,我们必须感谢这两项研究的作者,因为他们让我们对一个有争议的问题(比如IMT)有了更清晰的认识,还是没有?
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2017年的11月5日。
- 接受2017年11月8日。
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