摘要
与VKA相比,DOACs在VTE患者中具有稍高的抗血栓形成疗效和可比较的安全性http://ow.ly/5lJN30dVVGF
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静脉血栓栓塞(VTE)是在癌症患者中常见的并发症[1,2],与抗凝治疗期间每年8-10%的出血风险和每年10-20%的VTE复发风险相关[1,3]。
虽然低分子肝素(LMWH)是癌症相关VTE的推荐抗凝治疗药物[4,五],维生素K拮抗剂(VKA的)仍经常使用[6,7]。以前的荟萃分析评估了直接口服抗凝剂(DOACs)对癌症相关VTE患者的安全性和有效性[8]。然而,亚组分析提供了额外的证据,提供了关于有癌症病史的患者和先前被分组在一起的活动性癌症患者的单独数据。
为了比较DOACs和VKAs在这些亚组患者中单独治疗VTE的疗效和安全性,我们从6个随机对照试验(RE-COVER I、RE-COVER II、EINSTEIN-DVT、EINSTEIN-PE、AMPLIFY、Hokusai-VTE)的4个后分析中提取了数据[9-12]。患者被归类为患者积极的癌症,患者的癌症病史,病人不主动或以前的癌症。主要疗效终点为VTE复发或VTE相关死亡。安全性结果为大出血。在疗效和安全性结果的DOAC和维生素K拮抗剂组之间的差异表示,与使用随机效应模型95%置信区间的风险比率。显着性水平设置为p <0.05。研究之间的异质性与卡方科克伦Q值的测试,并与我进行评估2统计。
四个研究[9-12] enrolled 13 593 patients receiving DOACs and 13 585 receiving VKAs. Overall, 1496 patients (5.5%) had active cancer and 1605 (5.9%) had cancer history. The proportion of patients with active cancer was similar in the DOAC and VKA groups (5.6%与5.2%, p=0.11),患癌史比例(7.2%)与7.3%,p = 0.77)。活动性癌症患者复发VTE的风险高于有癌症病史的患者(RR 1.78, 95% CI 1.3-2.4)和无癌症患者(RR 3.2, 95% CI 2.6-3.9)。同样,活动性癌症患者大出血的风险高于有癌症病史的患者(RR 1.79, 95% CI 1.2-2.7)和无癌症患者(RR 3.3, 95% CI 2.5-4.4)。
在癌症患者病史,DOACs用VTE复发及大出血的不显着较低的风险(相关图1和2)与vka相比。
在非癌症患者中,DOACs和vka的VTE复发发生率相似(图1),而DOACs用大出血的显著风险较低(相关图2比VKAs)。
在分配给DOACs或VKA的患者死亡风险是可比较:18.0%与18.5%的活动性癌症患者(RR 0.97, 95% CI 0.8-1.2), 7.4%与有癌症病史的患者中有7.0% (RR 1.06, 95% CI 0.7-1.6), 1.2%与无癌症患者中1.2% (RR 0.95, 95% CI 0.7-1.2)。
这是首次将DOACs与vka分别用于活动性癌症患者、有癌症病史患者、无活动性或既往癌症患者的急性VTE的安全性和有效性进行比较的荟萃分析。我们的研究结果表明,DOACs与活动性癌症患者复发性静脉血栓栓塞的风险显著低于vka,而出血和死亡的风险在治疗组之间是相似的。这些发现与两篇Cochrane综述的结果有惊人的相似之处[五,13],报告在接受LMWH与接受VKA的患者相比,复发性静脉血栓栓塞的发生率显著减少,与出血或生存率无明显差异。因此,LMWH是选择在癌症相关的VTE治疗[4因为更少的药物之间的相互作用(特别是与化疗药物),更可预测的剂量反应,不需要实验室监测、可靠传递患者恶心/呕吐和较短的半衰期允许更大的灵活性在入侵过程和化疗所致血小板减少症发展的情况。DOACs还提供了许多这些优势,并增加了口服给药途径,这使得这些药物对VTE的长期二级预防更有吸引力。然而,在DOACs常规应用于癌症相关VTE患者之前,与低分子肝素进行直接比较是必要的。事实上,在大多数可获得的随机对照试验中,DOACs在癌症患者亚组中的安全性和有效性评估并没有预先指定,预期寿命和终末器官功能障碍患者(如。肾功能和肝功能障碍)被排除在外。此外,LMWH预期治疗是在一些研究中明确的排除标准。因此,患者包括在这些试验中活跃的癌症死亡率有,VTE复发显著率较低,并且比以前的试验比较LMWH出血报道与VKAs [五]。因此,本研究的结果可能并不适用,例如,癌症患者晚期疾病[1]。
另外,由于与抗肿瘤药物的潜在相互作用,目前的试验信息不足以充分认识到DOACs在接受化疗的癌症患者中的潜在安全性问题[14]。正在进行的研究,如现已完成登记的北斋癌细胞研究和即将开始登记的卡拉瓦乔研究,将解决这一重要的知识差距[15]。
在以前的一些研究中,在假定两组患者发生不良事件的风险相似的情况下,对癌症活动期患者和有癌症病史的患者一起进行了初步分析。我们的研究结果明确显示,前者的复发率和出血率均高于后者,提示这些患者可能需要不同的治疗方法。
在有癌症病史的患者中,DOACs与vka相比具有良好的风险效益,尽管在本研究中差异没有达到统计学意义。特别是,大出血率的降低幅度与活动性癌症患者和非癌症患者相似;缺乏统计学意义可能是由于大出血并发症的发生率较低。
本研究存在潜在的局限性。首先,我们对汇总数据进行了荟萃分析,无法排除DOACs和vka治疗患者基线特征的差异,因为在大多数研究中,患者没有根据癌症的存在进行分层。其次,人们可能会质疑将单个研究的结果汇集在一起的有效性,因为这些研究并没有使用活性癌症的相同定义。然而,正如所揭示的I2值(图1和2),在活跃的癌症患者的研究之间的异质性是低在我们的随机效应荟萃分析。第三,由于数量较少纳入研究,我们无法评估发表偏倚的存在。然而,这是不太可能的第三阶段计划以外的其他试验已经完成,其中DOACs用VKA的比较。
综上所述,本荟萃分析的结果表明,与使用vka相比,急性VTE癌症患者使用DOACs具有有利的风险-收益比。在癌症患者中使用DOACs的几个安全性方面需要进一步评估。正在进行的将低分子肝素与DOACs用于癌症患者VTE治疗的研究将填补重要的知识空白。
披露的信息
补充材料
H.R.布勒erj - 01097 - 2017 - _buller
f . DentaliERJ-01097-2017_Dentali
M.N.D. Di Minnoerj - 01097 - 2017 - _di_minno
n . van西文erj - 01097 - 2017 - _van_es
确认
作者贡献:M.N.D. Di Minno构思设计研究,进行分析,解释结果,撰写手稿;F. Dentali构思设计了该研究,并进行了文献检索、数据提取和手稿起草;R. Lupoli和G. Conte进行了文献检索、数据提取和手稿起草;N. van Es, H. Buller和W. Ageno解释了结果并对手稿进行了批判性的修改。所有作者都阅读并批准了最终版本的手稿。
脚注
利益冲突:披露可以这篇文章在旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年4月5日。
- 公认2017年6月21日。
- 版权©2017人队