问题1:在怀疑有VAP的插管患者中,是否应该采集远端定量样本而不是近端定量样本? |
我们建议获取远端定量样本(在任何抗生素治疗之前),以减少稳定的疑似VAP患者的抗生素暴露,并提高结果的准确性。(推荐不足,证据质量低。) |
我们建议获得下呼吸道样本(远端定量或近端定量或定性培养),以集中和缩小最初的经验性抗生素治疗。(强烈推荐,证据质量低。) |
问题2:疑似患者院内肺炎(HAP和VAP)、早发性感染,没有经典的MDR病原体的风险因素,适当治疗,如果他们接受不同于患者的经验性和窄谱治疗晚发性感染和/或MDR风险因素的存在吗? |
我们建议使用窄谱抗生素(厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星)治疗疑似低耐药风险和早发性HAP/VAP的患者。(建议薄弱,证据质量很低。) |
备注:的风险艰难梭菌与青霉素或喹诺酮类药物相比,第三代头孢菌素类药物可增加感染。专家组认为,将没有感染性休克、没有其他多药耐药病原体危险因素的患者和那些没有在耐药病原体背景率高的医院的患者视为“低风险”患者是合理的。然而,存在其他临床条件可能使个人不适合这一建议。在不同的国家、环境和医院,耐药病原体的比率差异很大。在当地的微生物学数据>中,耐药病原体的患病率25%被认为是一个高背景率(在ICU照顾病人(而不是整个医院)的耐药率是要考虑的相关因素)。 |
我们建议广谱经验性抗生素治疗目标铜绿假单胞菌和广谱β内酰胺酶的生物,并且,在设置具有高患病率不动杆菌属,在疑似病人早发HAP / VAP谁是感染性休克,患者谁在与耐药菌高背景率医院目前在当地的微生物学数据和患者的耐多药其他(非典型)的危险因素病原体(见问题3)。(强烈推荐,证据质量低。) |
The panel believes that tailoring antibiotic therapy to the susceptibility data of the aetiological pathogen once microbiological and clinical response data become available (day 3) represents good practice. (Good practice statement.) |
问题3:当使用初始广谱经验性治疗HAP / VAP,它应该永远与两种药物,也可以是与一种药物,如果先从两种药物,做到既需要培养后继续有哪些? |
我们建议对高风险HAP / VAP患者初始经验性联合治疗覆盖革兰阴性菌,包括在这些高危病人的抗生素覆盖MRSA。(强烈推荐,证据质量适中。) |
备注:该小组发现它合理考虑“高风险HAP / VAP”病人HAP / VAP和脓毒性休克和/或以下潜在耐药微生物的风险因素:医院耐多药率高的病原体(如病原体不容易受到三个或三个以上的至少一个代理类抗生素),以前的抗生素使用,最近长时间住院(> 5天的住院治疗)和前殖民MDR病原体。耐药病原体的比率在不同的国家、环境和医院有很大差异。然而,在当地的微生物数据>25%的耐药性病原体的流行代表了一个高风险的情况(包括革兰氏阴性菌和MRSA)。 |
如果最初的联合治疗开始时,我们建议用单剂根据培养结果继续,只考虑维护基于敏感性患者广泛耐药(XDR明确的联合治疗;即。易受只有一个或两个类的抗生素)/泛耐药(PDR;即。不容易受到任何抗生素)非发酵革兰氏阴性菌和耐碳青霉烯类肠杆菌科(CRE)分离物。(推荐不足,证据质量低。) |
备注:该小组发现,合理的考虑选择低风险的患者MDR病原体(见问题2)和一些患者高危MDR病原体的初始经验单一疗法,如果有一个单一抗生素疗法能够有效抵御> 90%的革兰氏阴性细菌根据当地的抗菌谱。然而,其他临床条件,特别是严重疾病或感染性休克,可能使个人不适合这一建议。 |
Question 4: In patients with HAP/VAP, can duration of antimicrobial therapy be shortened to 7–10 days for certain populations, compared with 14 days, without increasing rates of relapsing infections or decreasing clinical cure? |
我们建议对无免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空化或坏死性肺炎的VAP患者使用7 - 8天疗程的抗生素治疗,且治疗效果良好。(建议薄弱,证据质量一般。) |
备注:该建议还包括患者的非发酵革兰氏阴性菌,不动杆菌spp。和MRSA具有良好的临床反应。可能需要在患者的不恰当的初始经验性治疗的抗生素更长的课程,并且应个体到患者的临床反应,具体细菌学结果(如PDR病原体,MRSA或菌血症)和生物标志物的序列测定指示时(见问题6和表3)。 |
该小组认为,将用于VAP在nonventilated HAP患者的基本原理和建议代表了很好的做法。(好的做法声明。) |
We suggest against routine treatment with antibiotics for >3 days in patients with low probability of HAP and no clinical deterioration within 72 h of symptom onset. (Weak recommendation, low quality of evidence.) |
注:“低概率肺部感染”是指临床肺部感染评分(CPIS)低或临床表现不高度提示肺炎(如肺炎)的患者。≤6) at symptom onset and continuing up to 72 h. |
问题5:在接收到对VAP或HAP抗生素治疗的患者,是床边临床评估等效于检测到串行生物标志物的预测不良后果/ 72-96在临床反应h ? |
专家小组认为,对接受VAP或HAP抗生素治疗的患者进行常规床边临床评估是一种良好的做法。(好的做法声明。) |
注:临床评价通常包括体温测量、气管支气管分泌物量、气管支气管分泌物培养及脓毒评价、胸片分辨率、白细胞计数、动脉氧张力/吸气氧分数(PaO2 /FIO2),以及一个或更多的分数如CPIS,ODIN(器官功能障碍和感染系统),SOFA(序贯器官衰竭评估),SAPS II(简化急性生理评分II)和APACHE II的计算。 |
We do not recommend routinely performing biomarker determinations in addition to bedside clinical assessment in patients receiving antibiotic treatment for VAP or HAP to predict adverse outcomes and clinical response at 72–96 h. (Strong recommendation, moderate quality of evidence.) |
备注:生物标志物测定可以包括C-反应蛋白(CRP),降钙素原(PCT),和肽素和中间区域亲心钠素(MR-proANP的)。临床医生应考虑到可用性,可行性和常规试验前的各生物标志物的费用。 |
问题6:在合并严重脓毒症或VAP的HAP患者中,血清PCT是否可用于缩短抗生素治疗的时间,而不受一系列生物标志物测量的指导? |
我们不建议常规测量连续血清PCT水平以减少HAP或VAP患者在预期持续时间为7-8天时的抗生素疗程。(强烈推荐,证据质量适中。) |
该小组认为,串行血清PCT水平与特定临床情况下的临床评估一起的测量(见表3)以减少抗生素治疗的持续时间的目的表示好的做法。(好的做法声明。) |
问题7:在病人需要机械通气> 48 h,并缝合时的局部应用抗菌素(抗生素或洗必泰)的口咽(SOD)或口咽和肠道静脉注射抗生素(SDD)降低VAP发生的风险和/或改善病人的结果与标准治疗相比?(ICU内由医疗队按常规方式进行标准护理) |
指导委员会决定不问题建议用洗必泰进行选择性口腔消毒(SOD)需要机械通气的病人,直到更安全的数据可用时,由于不清楚之间的平衡可能减少肺炎和潜在增加死亡率。(没有正式的建议。) |
我们建议在耐药菌率低、抗生素消耗量低的环境中使用SOD,而不是SDD (ICU内的低抗生素消耗量小于1000日/ 1000入院日剂量)。(推荐不足,证据质量低。) |
注:虽然为低阻和高阻设定一个界限值是一个难题,但委员会认为5%的界限值是合理的。 |