文摘
免疫抑制剂使用检查站增加所以临床医生必须意识到自身免疫并发症尤其是ILDhttp://ow.ly/UCQU30dkg2M
免疫疗法对癌症治疗药物的管理是一个古老的概念用于调节免疫细胞而不是直接目标肿瘤细胞。然而,最近发现的细胞毒性T-lymphocyte-associated抗原4 (CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白(PD-1)及其配体PD-L1代表最新的癌症治疗的重大进步。免疫抑制剂检查站(艾多酷)单克隆抗体阻断CTLA-4 (ipilimumab和tremelimumab), PD-1 (nivolumab和pembrolizumab)和PD-L1 (atezolizumab durvalumab和avelumab)。是免疫系统失去平衡,免疫也有一组特定的检查点封锁毒性,有利于dysimmune表现的发展,也称为免疫相关不良事件(1]。
可以受到多个器官系统的几种不良事件包括皮肤、胃肠道、肝、肾、内分泌腺、神经系统,musculoarticular系统、眼睛、心脏和细胞[血液疾病过程2]。一致,肺毒性并不罕见,有时严重的和潜在的威胁生命。在最近的荟萃分析包括> 4000名患者从20 PD-1抑制剂试验(nivolumab或pembrolizumab), Nishinoet al。(2]估计总体的肺炎的发生率在PD-1抑制剂单一疗法为2.7% (95% CI 1.9 - -3.6%),所有成绩为0.8%,等级≥3 (2]。本研究重要的是强调肺免疫相关的不良事件的发生率,但并不是为了描述这些肺部并发症的报告。事实上,“肺炎”一词,通常用于肺癌的几种不良事件,包括宽,重叠光谱的肺部表现。在这种背景下,研究了Delaunayet al。(3]关于演讲给这个领域带来重大的额外信息,管理和发展的被称为ICI-associated间质性肺疾病(ILDs)。
事实上,本系列代表最大的一系列明确的ICI-ILDs系统评估的临床和放射学结果(3]。估计的总发病率为3.5%,符合最近的荟萃分析(2,4]。ICI-ILD的特点是早期发病,通常在启动免疫治疗后的2个月。令人不安的是,ICI-ILD也的特点是一个非常广泛的临床和放射学演示。最常见的模式是组织肺炎但这代表只有四分之一的情况下,其次是过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎和毛细支气管炎3]。值得注意的是,这是不可能的描述暗示模式在三分之一的病人。这个变化表示,与先前的报道sarcoidosis-like表现的5),建议细化肺反应常见的初始触发(即。ICI)。在这项研究中,很大比例的患者进行支气管肺泡灌洗(> 50%),允许作者确认其潜在作用的诊断以来ICI-ILD T-lymphocytic牙槽炎被发现在80%的情况下(3]。即使ICI-ILD机制并不清楚地证明,这些结果推断放松管制的t细胞病理评估显示炎症的证据支持和淋巴细胞浸润3]。
识别ICI-ILD筛选病人至关重要的风险因素在更高的风险和增加对这一潜在的威胁生命的并发症的认识。免疫相关的不良事件的风险预先存在的自身免疫性疾病患者在很大程度上是未知的,因为这些疾病通常代表一个禁忌ICI使用。因此需要一个完整的个人和家庭病史ICI起始之前屏幕潜在的自身免疫性疾病。在发布的荟萃分析Nishinoet al。(2),多变量分析表明显著更高的肺炎的几率非小细胞肺癌(或1.43,95% CI 1.08 - -1.95)和肾细胞癌(或1.59,95%可信区间1.32 - -1.92),与黑素瘤。Pneumonitis-related死亡主要是观察在非小细胞肺癌患者2]。肺炎的发病率和严重程度越高在非小细胞肺癌可能解释为由于频繁的易感性增加烟草暴露和/或潜在的慢性呼吸道疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化和tumoural参与)。Delaunayet al。(3报道一个高比例的当前或烟(80%)与平均ICI-ILD 40包年吸烟史的人。
很少有数据比较的几种不良事件的风险,根据不同的艾多酷。CTLA-4抑制剂ipilimumab与肺炎有关(6]。在发布的荟萃分析Nishinoet al。(2),联合治疗nivolumab和ipilimumab黑素瘤的几率更大各年级(或2.04,95% CI 1.69 - -2.50)和年级≥3肺炎(-4.35或2.86,95% CI 1.79)比单药治疗,建议协同毒性作用。K饥饿et al。(4)最近发表了一篇荟萃分析(19试验5038例)比较肺炎的发病率与PD-1试验或PD-L1抑制剂在非小细胞肺癌。肺炎是更频繁地报道接受PD-1抑制剂的病人比那些接受PD-L1抑制剂(3.6%与1.3%的成绩和1.1%与年级≥3)为0.4%。这些观察强调需要提高意识的几种不良事件的ICI为非小细胞肺癌患者,尤其是在那些接受联合疗法。
大多数的几种不良事件可以由药物戒断和抵消淋巴细胞激活糖皮质激素。严重的毒性或皮质类固醇在缺乏反应,额外的免疫抑制治疗的选择应该讨论(7]。管理ICI-ILD可能是相似的和Delaunayet al。(3)报道,三分之二的患者恢复或改善。然而,ICI-ILD可能与高发病率和近10%的患者死于这种并发症的直接结果。没有病人在本系列中收到其他免疫抑制治疗和数据来支持他们的使用缺乏,尽管它已经表明,英夫利昔单抗可能是有效的肺炎患者相关anti-PD-1 [8]。然而,淋巴细胞激活的几种不良事件的艾多酷和治疗皮质类固醇是截然相反的目标,提高免疫抑制癌症的潜在影响问题的控制。
在绝大多数的情况下,严重或危及生命的几种不良事件需要免疫治疗的明确的中止。然而,与另一个ICI复发的风险在很大程度上仍是个未知数。那么严重不良事件或完整的决议后,ICI重新可能提出的问题。到目前为止,没有推荐剂量减少阶段我研究没有证明一个明确的剂量和免疫相关不良事件之间的相关性4]。在长程ICI-ILD(≤2级),重新引入的ICI可能讨论基于个人利益/风险比但大军团缺少的数据。在一系列的Delaunayet al。(3),10例(17.2%)患者,1级或2 ICI-ILD,都对免疫疗法和只有一个经常性ILD回头挑战。
ICI的疗效在治疗癌症的预计将导致广泛的扩散在不久的将来这些治疗和临床医生应该意识到他们的自身免疫并发症,重点是潜在致命ICI-ILD。更好的识别病人的几种不良事件的风险应该是一个优先级,以限制严重的并发症的风险。诊断ICI-ILD显然是具有挑战性的,因为广泛的辐射演示和鉴别诊断,包括癌症恶化、感染、co-medication-induced肺病和不相关的并发症。没有以证据为基础的建议,临床医生应该调查患者可能潜在的慢性呼吸道疾病,可能会考虑执行基线高分辨率计算机断层扫描的ICI的胸部开始之前。此外,支气管肺泡灌洗和支气管活检有助于消除呼吸道感染或肿瘤进展,和文档肺部炎症,怀疑的时候ILD诊断。更好的理解ICI-ILD的机制将是值得的,因为它可能感兴趣的理解很大程度上不为人知的病理生理学ILD的并为这些疾病可能导致创新的策略。
脚注
利益冲突:没有宣布
- 收到了2017年7月1日。
- 接受2017年7月3日。
- 版权©2017人队