摘要
偶然肺栓塞(PE)是常规胸部CT扫描中常见的发现,在冠状动脉CT扫描中发生率为1.1%,在肿瘤CT扫描中发生率为3.6%。尽管偶然PE的发生率很高,但在临床试验中还没有找到最佳的管理方法,这仍然是一个争论的话题。尽管这些CT扫描没有采用专用PE方案,造影增强效果也不理想,但对偶然PE的诊断已被证明是精确到节段和亚节段动脉的。伴随性肺动脉栓塞的栓塞负荷低于症状性肺动脉栓塞。尽管如此,观察性研究表明,偶发PE的自然过程在静脉血栓性疾病复发和死亡率方面与有症状PE相似。有趣的是,随着更先进的CT技术的使用,伴随性亚节段性肺动脉栓塞的发生率也在增加,症状性亚节段性肺动脉栓塞也是如此。虽然缺乏临床试验,观察数据仅限于癌症相关的偶发性PE,但共识是偶发性PE的管理与症状性PE相同,包括最佳药物类别的选择、门诊治疗和总治疗时间。
摘要
偶发性肺栓塞的诊断和治疗进展http://ow.ly/qyIb30bRwvE
介绍
近年来,医生越来越多地面对常规胸部计算机断层扫描(CT)发现的意料之外的肺动脉充盈缺损——与肺栓塞(PE)相对应,用于怀疑PE以外的适应症[1].虽然现有文献主要集中在癌症患者偶发PE的明显诊断上,但这一现象也明显与其他患者相关,包括那些需要冠状动脉造影、肺部感染评估或遭受重大创伤的患者。一般而言,美国每年估计有37.5万至42.5万宗未经怀疑的静脉血栓事件,总成本为70亿至100亿元[2].尽管发生率相对较高,但伴随PE的最佳管理尚未在临床试验中得到解决,仍是争论的主题[1,3.,4].在这里,我们回顾了有关这一临床实体的文献,并通过一个典型的临床病例为这些患者的治疗提供了一个临床观点。
临床病例
一名56岁的女性患者从自行车上摔下来,撞到一堵水泥墙,受到严重创伤,随后被转到急诊室。初步检查后,进行CT扫描以评估损伤程度。CT示肋多处骨折,气胸及右肺不张。此外,发现一个亚节段PE (图1).患者血流动力学和呼吸稳定,不给氧时血压156/92 mmHg,脉搏86/min,呼吸16/min,饱和度100%。创伤外科主治医生担心出血并发症,不愿对病人进行抗凝治疗。
观察
“沉默的体育”的故事
报告的PE患者深静脉血栓形成(DVT)没有呼吸道症状,未知的PE尸检发现的频率,以及值得注意的发现研究评价PE筛查高危病人都导致识别的“沉默”的体育相关的疾病实体在1980年代。
一些研究调查了经证实有症状的DVT患者中PE的闪烁记录频率,这些患者没有表现出PE的具体症状。据报道,该发病率在30%至60%之间[5- - - - - -8].虽然这些研究采用了PE的诊断标准,而不是目前的标准,但最近应用了肺栓塞诊断前瞻性调查(piope)标准或使用CT肺血管造影(CTPA)的研究证实了这种高频率(合并加权发病率32%)[9].“沉默的体育”,即。在确诊DVT但无明显呼吸道症状的患者中,PE在近端DVT比小腿静脉血栓形成更常见,无端DVT比诱发DVT更常见[9,10].值得注意的是,“沉默PE”的存在被认为与抗凝治疗期间早期静脉血栓栓塞(VTE)复发的高风险相关[11,12].
在综合医院的人群中,11%至16%的成年人在尸检时可能发现PE,这一诊断本应被考虑宰前只有3%至31%的个案[13- - - - - -16].甚至在24%的外科病人的尸检中发现了PE [17].据估计,这些肺栓塞中有37%至80%实际上导致或显著促成了死亡,这是这项发现的相关性。很少有研究通过对重大骨科手术患者进行常规通气/灌注闪烁图来调查高危患者PE的患病率。15% - 28%的患者获得提示PE的高概率闪烁图结果,其中不到10%报告有呼吸或胸部症状[18- - - - - -20.].
由于近年来CT扫描使用的迅速增加,“silent PE”的临床视角已从筛查高危人群无症状PE,转向处理临床意义不确定的偶然CT发现的临床困境,通常称为“偶然PE”[21,22].
偶然发作频率
在不同的患者类别中,胸部CT常规显像中伴随PE的报道频率有所不同,随着更先进的多层CT机的引入,伴随PE的报道频率随着时间的推移而增加。通常,伴随PE最常在CT扫描中观察到,CT扫描用于评估急性肺部疾病和癌症分期[23].在癌症患者中,使用4排CT扫描仪评估385例胸部CT扫描伴随PE的唯一研究报告发生率为2.6%(95%置信区间[CI] 1.2-4.7) [24].对8491名癌症患者进行的8项研究的合并分析表明,使用现代多层CT扫描仪时,该频率略高(3.6%,95% CI 2.6-4.6) (图2)[25- - - - - -31].在进行胸部CT检查的更一般人群中,较老的CT扫描与现代CT扫描进行比较时,这种差异更为显著,频率为1.8%(3项研究,3253例患者;95% CI 00.64-2.9)和3.3%(3项研究,3465例患者;95% CI 1.6-5.0),分别(图2)[32- - - - - -37].值得注意的是,这些队列中的大多数患者都被转诊为癌症诊断或随访。一项研究聚焦于在创伤患者的多层胸部CT中检测到偶然PE的频率,报告了显著的24% (95% CI 16-35)显示PE [38].此外,四项研究共7019例患者的多层冠状动脉CT伴随PE合并加权频率为1.1% (95% CI 0.68-1.6) (图2)[39- - - - - -42].与冠状动脉疾病相比,活动性癌症和创伤是PE的主要危险因素,这可能是心脏病患者患病率较低的原因。转移性癌症患者比有限癌症患者有更高的偶发PE风险,这一事实支持了这一假设[27,30.,43,44].
据报道,症状性亚节段PE的患病率随着CT技术的改进,特别是探测器数量和质量的增加而增加,4.7%的PE采用单探测器CT诊断,9.4%的PE患者采用多探测器CTPA诊断[45].这一趋势同样适用于附带的亚节段PE。在60例4排或以下CT扫描的偶然PE诊断中,未观察到亚节段PE(合并频率0%,95% CI 0-6.0) [24,34- - - - - -36],而在173例多行CT诊断PE中,有34例局限于亚段肺动脉(合并加权频率23%,95% CI 6.7-40;图3)[28,31- - - - - -33,38].值得注意的是,平均而言,偶发栓塞的总栓塞负荷低于症状性栓塞[23,43,46].在一项研究中,48例偶发性肺动脉栓塞患者的中位Qanadli评分指数比113例有症状性肺动脉栓塞患者的参考队列低16%,即使40%的偶发性肺动脉栓塞位于主要肺动脉[46- - - - - -48].
重要的是,尽管亚节段偶发PE的发生率较高,且总体栓塞负荷较低,但两项研究表明,观察者对偶发PE的一致性较高。在第一项研究中,两位专家在81次CT扫描中只有两次不同意,其中62次之前显示伴随PE, 19次没有,kappa统计值为0.93 [49].最终一致阅读后,我们得出结论,62例最初诊断为偶发PE的患者的CT图像均为PE阳性。在第二项研究中,常规CT检查诊断的96例偶发性PE均经一位专家独立审阅确认,kappa统计量为1.0 [50].值得注意的是,在一项回顾性研究中,对症状孤立的亚节段性PE的诊断准确性提出了质疑,其中只有51%的诊断在经验丰富的胸部放射科医生事后复查CTPA图像后得到证实[51].如果推断为偶发性肺动脉栓塞,一个合理的建议是由具有特定经验的放射科医生确认对偶发性亚节段肺动脉栓塞的诊断[1].
总而言之,伴随PE在所有冠状动脉CT扫描中占1.1%,在癌症分期CT扫描中占3.6%,随着CT技术的进步,这一患病率在过去几年中不断增加。特别是,随着更先进的CT扫描仪的使用增加,亚节段偶发PE的观察更为频繁。
附带的PE有多“无声”?
虽然从定义上讲,偶发PE是一种意外的发现,但仔细检查他们的主诉,大多数患者报告的症状通常与急性PE有关。在对46例偶发PE患者和92例匹配对照的回顾性病历回顾中,75%的患者报告至少有一种症状可能与急性PE有关[52].伴随PE的患者明显比对照组患者更有可能抱怨疲劳(54%)与20%)和气短(22%)与8%),但心动过速、胸痛或深静脉血栓症状的发生率没有差异。在同一作者发表的第二篇论文中,在将病例数量扩大到70例后,先前的发现得到了证实,咳嗽被添加到伴随PE的症状列表中(16%)与5%) (50].在第三个队列中,估计伴随PE的PE特异性症状发生率较低(17%)[53].即使回忆偏倚和其他混杂因素影响研究的结果的PE的临床表现,这些数字下划线“偶然”和“沉默”或“无症状”不是可互换的术语,术语“偶然”体育是优先考虑在这个上下文(1].值得注意的是,一项小型观察队列研究表明,“有症状的”偶发PE可能比“无症状的”偶发PE与较差的生存率有关,尽管这从未在其他队列研究中得到证实[54].
附带体育活动的相关性
可以从几个角度来考虑附带PE的相关性,即。1)偶然PE在癌症患者预后中的比较与没有静脉血栓栓塞的癌症患者;2)附带PE与大与栓塞负荷较小;3)附带PE与PE症状。大多数伴随PE的研究都是在癌症患者中进行的,因为它们构成了通过CT扫描对癌症分期进行的伴随PE诊断的全部多数。
偶发性PE的相关性最好通过不进行抗凝治疗而显示其自然史来证实。不幸的是,很少有研究能证明这一现象。对巴里特和乔丹具有里程碑意义的审判[55]显示,症状性PE未经治疗,继发高复发性PE,甚至致死性PE。事实上,在未接受抗凝治疗的19例患者中,近25%的患者死于致命PE, 5例患者在3个月时PE出现进展,而未出现PE相关的死亡或进展[55].一项针对偶发PE患者的研究评估了保留抗凝治疗的安全性[56].随机接受确诊为远端或近端DVT但无PE症状的患者注射。肝素,其次是维生素k拮抗剂,或非甾体药物苯丁酮。在90例研究患者中,共有42例(47%)发现无PE。灌注通气肺扫描显示,两组患者在第10天和60天无明显变化。此外,在12个月内,抗凝组有6例患者死亡,其中1例死于PE。此外,非抗凝组有7例患者死亡,无报道与PE相关,提示可能拒绝抗凝治疗。然而,由于样本量小,无法得出强有力的结论。值得注意的是,最近的一项患者水平meta分析表明,伴随PE但仍未治疗的患者——可能是由于出血或其他相关预后因素的高风险——6个月复发VTE的风险非常高(12%)和死亡率(47%)[57].此外,一项未纳入上述荟萃分析的回顾性观察研究数据证实,未接受抗凝治疗的偶发PE患者生存较差[58].
一些对癌症患者的回顾性研究表明,偶发PE对生存率和复发静脉血栓栓塞(VTE)有重要影响[50,59- - - - - -65].在一项研究中,包括一组年龄、肿瘤组织学和严重程度匹配的没有PE的对照组患者,偶然PE患者的中位生存期为8个月,而匹配的对照组为12个月[50].在两项异质性癌症患者组的研究中,偶发PE与有症状PE的癌症患者相比,对生存的影响相似。在第一项研究中,两组患者6个月的死亡率都在50%左右,明显低于60例有PE症状的患者27%的死亡率,但排除了PE的诊断[59].在第二项研究中,两组患者12个月的死亡率均为~ 53%。此外,有症状性静脉血栓栓塞患者与偶发静脉血栓栓塞患者复发的发生率相似(16.9%)与13.3%;P =0.77)。[60].相比之下,最近一项针对66例患者的观察性研究报告称,与没有偶发PE的匹配对照组患者相比,恶性相关偶发PE与更高的死亡率风险无关[66].
众所周知,在有症状的PE中,较高的血栓负荷与更大的右心室功能和PE相关死亡率的增加相关[67].栓塞负荷是否对偶发PE的预后有影响仍是一个悬而未决的问题。然而,一项临床医生调查显示,肺凝块越近,医生就越愿意对患者使用抗凝剂[68].因此,当患者出现偶然的亚节段性PE时,72%的受访临床医生会对无恶性肿瘤的患者进行抗凝治疗,而89%的临床医生会在有恶性肿瘤的患者中进行治疗。如果偶然发生的PE位于一段性肺动脉,98%的人会接受治疗,无论是否存在恶性肿瘤。当PE被集中定位时,所有的问题都将得到解决。另一项评估内科医生对偶然肺动脉栓塞诊断的反应的研究证实了这些发现,如果肺动脉栓塞位于亚段肺动脉,则开始治疗的阈值更高[69].重要的是,在接受持续癌症治疗的癌症患者中,静脉血栓栓塞复发的持续高风险可能强烈支持开始抗凝治疗的决定,而不管血栓负担如何。研究显示了相互矛盾的结果,部分原因是偶然的和症状的亚节段性PE有时被混淆。在一项研究中,与年龄、组织学和分期匹配对照相比,17例患者中偶然出现的亚节段PE并不影响生存率[50].然而,当偶然发生亚节段性肺动脉栓塞的患者与更靠近位置的肺血栓患者进行比较时,VTE复发风险没有差异[70].
综上所述,尽管回顾性研究偶然PE在癌症患者中的局限性,但普遍认为偶然PE在复发VTE的风险方面与症状性PE的预后相似。
偶发性PE的治疗
由于偶发PE和症状性PE的预后相似,在一些指南中有一个基于普遍意见的建议,包括美国胸科医师学会(2B级)和美国临床肿瘤学会(非正式共识,中等强度推荐)的建议,对偶发DVT和PE患者及症状性VTE患者采用相同的治疗策略(表1)[71,72].特别是,患者在诊断时可能已经出院,因为癌症分期扫描通常是回顾的。由于PE的偶发性,如果患者接受适当的指导,抗凝治疗可以在家中安全地开始。与有症状的PE相比[73- - - - - -76],目前还没有评估门诊治疗偶发性静脉血栓栓塞安全性的大型前瞻性试验,但较小队列的研究结果表明,家庭治疗与静脉血栓栓塞复发、出血或死亡的高风险无关[77].
非癌症患者偶发PE的标准治疗是直接口服抗凝药物,这主要是因为与传统抗凝治疗方案相比,其安全性更高[70,71,78].有趣的是,2016年美国胸科医师学会指南建议,在双侧腿部超声检查正常的情况下,对有症状或无症状孤立性亚节段性肺动脉栓塞(2C级)的低风险患者不进行治疗[71].这一建议的主要论点是,亚节段性肺动脉栓塞的诊断更有可能是假阳性发现,而“真正的”亚节段性肺动脉栓塞很可能是由深静脉血栓引起的。因此,如果排除合并DVT,不进行抗凝的进展性或复发性静脉血栓栓塞的风险将会降低。可以认为,双侧下肢超声检查可以应用于偶发PE和出血风险高的患者,因为这可以帮助临床医生更好地评估个体患者抗凝治疗的风险/收益比。
VTE和癌症患者的标准治疗仍是治疗性低分子肝素(LMWH),为期3-6个月[71,72].这是因为与维生素K拮抗剂相比,低分子肝素治疗与更少的出血和更低的静脉血栓栓塞复发水平相关[79,80].应建议患者接受定期每日注射。最近的一项研究表明,在6个月内,五分之一的患者不得不停止低分子肝素注射[81].戒烟最常见的原因是注射部位疼痛。在最初的6个月后是否应该继续治疗尚不确定。由于与症状性PE的风险相似,目前的指南建议,如果癌症尚未治愈,应继续进行抗凝治疗。一项队列研究表明,如果癌症缓解至少6个月,停止抗凝治疗后复发静脉血栓栓塞的风险非常低,发生率为每100例患者年3.2 [82].基于本研究,肿瘤相关性静脉血栓栓塞治疗成功后,可以考虑停止抗凝治疗。重要的是,最近的一项观察性研究表明,癌症相关偶发PE在抗凝治疗中发生重大致命性出血的风险高于复发性PE和致命性PE,这表明抗凝治疗具有内在风险[83].目前尚不清楚最近获得和验证的出血预测评分是否适用并有助于确定偶发性PE抗凝的最佳持续时间[84- - - - - -86].这些数据需要前瞻性研究来确定这类患者的最佳治疗时间。
最近的一项meta分析得出结论,新型口服抗凝剂治疗癌症相关急性症状性静脉血栓栓塞的有效性和安全性至少与维生素k拮抗剂具有可比性。[87].然而,在接受化疗的活动性癌症患者中,事件发生率低于以前的试验。重要的是,这些研究中的比较对象是低分子肝素,然后是维生素k拮抗剂。因此,低分子肝素仍然是癌症相关(偶发)PE的治疗选择。目前,一项国际观察性研究旨在进一步阐明目前治疗癌症患者偶发PE的有效性和安全性(NCT01727427).
在没有任何与非癌症相关的偶发PE相关研究的情况下,上述治疗建议可能适用于所有偶发PE患者[1].
临床病例解决方案
两位资深胸部放射科医生再次评估CT扫描结果,证实存在亚节段性肺动脉栓塞。决定对双腿进行双侧压迫超声检查,结果显示没有DVT的迹象。考虑到严重创伤患者除目前CT表现外,发生VTE的风险较高,尽管超声压迫检查结果正常,但在插入胸管后给予阿哌沙班抗凝治疗。患者完全康复,无出血并发症,3个月后停止抗凝治疗。
结论
伴随PE在常规胸部CT扫描中常见,冠状动脉CT发生率为1.1%,肿瘤CT发生率为3.6%。近年来,随着CT技术的进步,这种患病率,特别是亚节段偶发PE的发生率有所增加。关于偶发PE患者的最佳治疗的大型、高质量的结果试验还缺乏。尽管如此,在CT扫描肺动脉树中发现腔内充盈缺损,而不是怀疑肺动脉栓塞,则提示肺动脉栓塞。如果有经验的放射科医生认为CT扫描的质量足够,则不需要对PE进行确认性诊断试验,如CTPA或肺闪烁造影(如。没有呼吸的文物)。偶发PE的自然过程与有症状PE在复发静脉血栓性疾病和死亡率方面具有可比性。由于这个观察结果,指南建议对偶发PE患者应用与症状性PE患者相似的管理决策,包括选择最佳药物类别、门诊治疗和总治疗时间。
披露的信息
确认
Frederikus A. Klok和Menno V. Huisman都写了手稿并批准了最终版本。
脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年2月8日。
- 接受2017年3月23日。
- 版权©2017人队