摘要
新的工具可以选择间皮瘤患者谁可以受益于有希望的治疗多模式策略http://ow.ly/yp8W309tg0i
恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种罕见的侵袭性肿瘤类型,起源于胸膜间隙的间皮表面。MPM很难治疗,通常与石棉接触有关,这是它的主要危险因素[1].在欧洲,发病率约为百万分之20,国家间差异很大[2].由于大多数国家最近都提出了禁止使用石棉的建议,且石棉暴露与MPM发病之间的中位潜伏期约为40年,一些欧洲国家的发病率仍在上升,预计在2020年左右或更久后发病率会达到峰值。此外,世界上许多发展中国家和新兴国家继续使用石棉,这表明间皮瘤在未来可能流行。临床症状通常较晚且无特异性。胸部ct扫描是MPM的关键影像学检查,常显示单侧胸腔积液,有时合并胸膜增厚[1,3.].
MPM的治疗非常难以捉摸,主要依靠标准一线化疗(顺铂/培美曲塞)的姑息治疗和最佳支持治疗,中位总生存期为~ 13个月[1,3.- - - - - -5].最近一项III期随机试验招募了448名不可切除的MPM患者,发现生存率显著延长(中位18.8个月;调整后的风险比0.76;P =0.012),在顺铂/培美曲塞中加入贝伐单抗(抗血管内皮生长因子抗体),与单独化疗相比[6].这种三重治疗具有可接受的毒性,使其成为这种癌症的一种新的治疗范式。目前除一线治疗外的治疗选择非常有限,疾病控制率≤30% [1,7,8,导致患者被建议尽可能多地参加临床试验。靶向治疗和免疫治疗的初步结果(如。抗pd -1(抗程序性死亡-1)或抗pd - l1(抗程序性死亡配体-1)抗体和靶向间皮素的药物非常令人兴奋,但需要大型随机试验的证实[9].实际上,最近通过较大的随机试验(n = 571)来确认抗CTLA4(抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4)抗体(TREMETIMAB)作为MPM的第二/第三线治疗的第一个结果与安慰剂相比[10].与抗PD-1(PEMBROLIZUMAB)相同设置的IB篮子试验的早期数据显示,PD-L1阳性MPM的有希望的28%和疾病控制率为76%[11].免疫检查点抑制剂的其他试验正在进行中。
手术在MPM的诊断和分期中起着重要作用,但在治疗这种癌症时更有争议,尽管有时可以用治疗意图代替医疗,或与(Neo)佐剂化疗组合放射疗法作为多式化治疗的一部分。为了获得MPM的宏观完全切除,讨论了两种主要程序:外翻肺切除术(EPP)和胸膜切除术/凝固(P / D)。如果包括肿瘤涉及的心包和隔膜切除,则会被称为“延长”p / d [2,12,13].MPM患者的这种多模式治疗模式,包括EPP或P/D,还没有很好的定义。因此,MPM手术必须在专门的中心由经验丰富的多学科团队进行,不建议在临床试验之外进行[1].最近的试验,例如欧洲癌症研究和治疗组织的试验[14]以及极具争议的间皮瘤和根治性手术试验[15],以及meta分析,仅在临床试验中要求停止EPP并继续P/D,以便为可能可切除且适合手术的MPM患者找到最佳的多模式治疗[2].Caoet al。[12]报道了延长P/D的中位总生存期为13-29个月,EPP的中位总生存期为12-22个月,与仅采用顺铂/培美曲塞/贝伐单抗治疗的手术患者中位总生存期为19个月相比[6]!此外,EPP的发病率和死亡率也高于P/D,但MPM的经验丰富的团队降低了发病率和死亡率,不同研究中的患者被高度异质性地选择和治疗。
然而,两个研究小组最近发表了大型单中心系列的有希望的数据。Friedberg等.[16通过扩展P / D,骨内光动力治疗和佐剂化疗,在一系列90名患者中发现了3年(N0患者7岁7患者7.3岁的令人兴奋的中位数。德Pertot.et al。[17研究报告的中位总生存期为36个月(epithelioïd亚型为51个月,双期亚型为10个月;p=0.001)。这两组患者的手术死亡率均为3%或更低。此外,多伦多组从诱导化疗到诱导调强放疗的转换与具有更晚期肿瘤的老年患者的切除术、更少的输血需求以及类似的术后发病率和90天死亡率相关[18].
一个关键的问题仍然存在:选择手术和多模式治疗的良好候选者的参数是什么?可操作性通常基于与肺癌患者相同的标准[1].目前的最佳再可接触标准包括上皮细胞组织学亚型(最常见的MPM亚型)和肿瘤分期,尽管仍在讨论。最近由肺癌研究协会的专家提出了新的TNM分类,该专家提出了综合进入国际癌症控制分期系统癌症/联盟联合委员会的第八届TNM分类,基于一系列2460符合条件案例[19- - - - - -21].尽管在这个数据库中有大部分的手术病例,与通常大多数患者只有药物治疗相比,这个倡议是非常有趣和相关的。对T分级提出的主要改变是将T1a期和T1b期合并为一个独特的T1期,这是基于仅涉及脏胸膜的肿瘤没有预后价值的基础上提出的,这是一个非常棘手的临床评估标准。N分期被简化,合并了之前结果相似的N1期和N2期到新的N1期;N3期(对侧胸内或锁骨上淋巴结)变为新的N2期。在这一系列罕见的M1肿瘤中,M期没有变化。
无论肿瘤分期如何,根据三种胸膜厚度测量来评估肿瘤体积似乎具有很高的预后价值。然而,它不会成为下一个TNM分类的一部分。事实上,容积ct对MPM的评估不仅有助于评估治疗的反应[22而且具有预测价值。如果该工具被发现是实用的和可重复的,它可以改善未来的临床MPM分类,正如6个北美中心的第一项研究所建议的那样[23].
在这一期的欧洲呼吸杂志,德Pertot.et al。[24他们对65名患者的肿瘤厚度进行了评估,这些患者包括在他们的放疗后评估EPP的试验中,他们进行这项研究是为了改进MPM多模式治疗的候选者的选择。肿瘤总厚度是通过测量胸壁、纵隔和横膈膜上9个预定义区域的最大厚度来确定的。他们发现肿瘤总厚度是MPM根治性治疗后总生存期(p=0.02)和无病生存期(p=0.01)的独立预测因子。有趣的是,在多变量分析中,肿瘤总厚度是独立于其他保留参数的预后预测指标:epithelioïd组织学亚型(p<0.0001)和淋巴结疾病状态(pN2;p = 0.03)。因此,除了组织学和TNM分期外,本研究中肿瘤厚度与肿瘤体积和最大标准化摄取值相关,可以改善患者对包括EPP或P/D在内的多模式治疗的选择。
然而,这些建议的参数需要在评估MPM患者多模式治疗价值的试验中进行前瞻性验证,类似于目前使用生物标志物进行靶向治疗和免疫治疗的方法。此外,MPM厚度测量可能非常困难,有时胸膜厚度非常薄和/或不均匀,也可能合并非肿瘤性胸膜异常或肺不张。
加深对疾病发病机制的认识[25[并行开发这些新的令人兴奋的药物和策略,与潜在的患者对每项治疗的潜在能力平行,在MPM的管理中开放了有希望的观点。正在进行的欧洲工作队(欧洲呼吸协会/欧洲胸外科医生/欧洲心动胸外188bet官网地址科/欧洲放射疗法和肿瘤学会协会)的目标是提出更新以前关于MPM管理的准则[1,基于对文献的系统回顾。所有这些因素加在一起,可能最终为经历了漫长黑暗岁月的MPM患者和临床医生带来希望。
披露的信息
补充材料
答:Scherpereelerj - 00319 - 2017 - _scherpereel
脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年2月14日。
- 接受2017年2月15日。
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